腦電雙頻指數反饋調控在全憑靜脈麻醉中的臨床應用

楊伯煒，楊國棟，沈千賀，侯文林，王　君，徐海文，張俊秾（長慶油田職工醫院，陜西西安710201）

腦電雙頻指數反饋調控在全憑靜脈麻醉中的臨床應用

楊伯煒，楊國棟，沈千賀，侯文林，王君，徐海文，張俊秾
（長慶油田職工醫院，陜西西安710201）

目的探討腦電雙頻指數（BIS）對腹腔鏡膽囊切除術（LC）全憑靜脈麻醉深度的監測和調控作用。方法選擇該院2012年6月至2015年5月擇期行LC患者76例，美國麻醉師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，將其隨機分為A組32例（對照組）：以高年資麻醉醫生根據經驗（臨床生命體征變化）判斷麻醉深度并調整丙泊酚的用量。B組44例（試驗組）：依據BIS監測動態數據判斷術中麻醉深度并隨時調整丙泊酚輸注的血漿濃度。A組維持收縮壓（SBP）110～150 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）70～100 mm Hg（含氣腹因素）；B組維持BIS值在45～60。分別記錄兩組誘導前后、插管后、手術切皮時、氣腹后、拔管后各時間點的SBP/DBP、心率（HR）、丙泊酚用量及拔管時間，并在術后評定有無術中知曉。結果B組在BIS監測下，各時段SBP、DBP、HR相對平穩，組內無顯著變化，而A組各時段SBP、DBP、HR波動較大，組內差異明顯。B組SBP、DBP、HR在多時點明顯低于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與A組比較，B組拔管時間明顯縮短、丙泊酚用量明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.01），兩組均無術中知曉發生。結論在全憑靜脈麻醉下實施LC，術中應用BIS監測，可避免麻醉深度過深，降低術中血流動力學的劇烈波動，使丙泊酚的用藥量顯著減少，加快術后麻醉恢復，防止術中知曉。

腦電描記術；膽囊切除術；腹腔鏡檢查；靜脈麻醉；麻醉深度

提高麻醉效率、快速麻醉、快速蘇醒降低圍術期成本是當今臨床麻醉的趨勢，而且臨床麻醉醫生越來越重視精確麻醉這一理念。在圍術期監測的各項技術中麻醉深度的監測技術也逐漸成為全身麻醉過程中的必要性，腦電雙頻指數（BIS）是公認的能夠較好反映麻醉深度的指標［1-2］，合理應用BIS監測技術在圍術期為麻醉醫生帶來指導意義使BIS在麻醉界的關注度逐漸增高。BIS是由腦電圖發展而來，其根據個人腦電圖信號在不同鎮靜深度下的表現將其轉換成0～100的數字，從而監測出手術麻醉過程中的鎮靜深度。患者經由清醒狀態給予鎮靜催眠性藥物后，監測動態數值在術中維持在40～60，此狀態反映了全身麻醉過程中具有足夠的鎮靜和催眠作用，即合適的麻醉抑制狀態。BIS監測能較好地反映出大腦皮質的功能狀態及其動態變化，對術中知曉及意識的消失和恢復都具有一定的靈敏度［3］。

選擇本院2012年6月至2015年5月擇期行腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者76例，通過對LC術中BIS值的動態監測分析，并以此為依據調節靜脈麻醉藥的使用量，并與傳統臨床經驗觀察血流動力學變化來調控術中麻醉深度的方法進行比較，評估術中應用BIS監測對麻醉深度的調控作用及對拔管時間的影響。并觀察術中知曉發生率。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料患者76例，年齡22～61歲，美國麻醉師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，術前進行基本實驗室檢查及心、肺功能均無明顯異常，所有患者均無服用精神和鎮靜催眠藥物史。根據術中麻醉調控方法的不同，隨機分為A組（對照組）32例［依據收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR（心率）調控］和B組（試驗組）44例（依據BIS監測調控）。

1.2方法

1.2.1麻醉方法（1）麻醉監測：術前30 min所有患者均肌內注射阿托品0.5 mg、咪達唑侖2 mg，入手術室后使用Philips MP50監護儀監測生命體征。（2）麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg，鎮靜后靜脈注射芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、用藥后2～3 min，肌肉松弛充分時，經口探視氣管插管，連接DRAGER FABIUSPLUS（德爾格）麻醉機行控制通氣。吸呼比（I∶E）=1∶2，潮氣量（VT）=6～8 mL/kg，呼吸次數（RR）=12～l4次/分，維持呼吸末二氧化碳（PetCO2）35～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（3）麻醉維持：丙泊酚（北京費森尤斯）及瑞芬太尼均經靜脈靶控輸注。羅庫溴銨（荷蘭歐茄農）按5～10 μg/（kg·min）連續輸注。丙泊酚的初始血漿靶濃度為2～4 μg/L，瑞芬太尼初始血漿靶濃度為2～4 ng/L，間斷芬太尼0.05 mg靜脈注射。丙泊酚的調節：A組麻醉醫師根據患者術中血流動力學的動態變化，調整靜脈麻醉藥物的血漿靶濃度，并維持SBP 110～150 mm Hg，DBP 70～100 mm Hg；B組根據BIS監測動態值變化調整靜脈麻醉藥物輸注的血漿靶濃度，維持BIS值40～60范圍內。停藥：氣腹終止前15 min停止羅庫溴銨靜脈滴注、手術結束前5min停止丙泊酚靜脈滴注、手術結束時停止瑞芬太尼靜脈滴注。

1.2.2觀測指標A組監測HR、SBP/DBP、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（ETCO2），B組監測術中BIS值。分別記錄A組和B組患者麻醉誘導前后、氣管插管后、切皮時、氣腹后、拔管后SBP、DBP、HR，B組BIS值的變化及兩組患者所用手術時間、丙泊酚的使用量、丙泊酚停藥至氣管導管拔出的時間（拔管標準：自主呼吸、吞咽反射和咳嗽反射均恢復，脫氧10 min后SpO2＞95%，潮氣量大于8 mL/kg）。于術后6 h評定患者對手術過程有無記憶，判斷術中知曉的發生情況。

1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、體質量、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

組別n 性別（男/女，n / n）年齡（x ± s，歲）體質量（x ± s ，k g）手術時間（x ± s ，m i n ）A 組B 組3 2 4 4 1 8 / 1 4 2 3 / 2 1 4 9 . 3 ± 5 . 6 5 2 . 3 ± 7 . 8 6 2 . 7 ± 3 . 4 6 2 . 8 ± 5 . 3 5 7 . 7 ± 7 . 4 6 1 . 7 ± 8 . 4

2.2兩組患者血流動力學變化比較B組在BIS動態監測下，各時段SBP、DBP、HR相對平穩，無顯著變化。B 組SBP、DBP、HR在誘導前后、插管后、手術切皮時、氣腹后、拔管后各時間點均明顯低于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者血流動力學比較（±s）

表2　兩組患者血流動力學比較（±s）

注：與A組比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

項目S B P （k P a ）D B P （k P a ）H R （b p m）誘導前誘導后插管后切皮時氣腹后拔管后組別A 組B組　A 組B組　A 組B 組1 5 . 9 ± 1 . 1 1 5 . 4 ± 0 . 9 1 0 . 9 ± 1 . 1 1 1 . 2 ± 1 . 1 8 1 . 8 ± 6 . 3 8 3 . 0 ± 5 . 9 1 3 . 6 ± 1 . 3 1 3 . 2 ± 1 . 2 7 . 6 ± 1 . 3 7 . 6 ± 1 . 5 6 9 . 7 ± 5 . 8 6 9 . 4 ± 6 . 1 1 6 . 2 ± 0 . 7 1 5 . 7 ± 0 . 8 1 1 . 2 ± 0 . 8 1 1 . 2 ± 1 . 1 7 3 . 7 ± 8 . 1 7 4 . 4 ± 6 . 9 1 7 . 1 ± 1 . 1 1 5 . 9 ± 1 . 0a1 2 . 4 ± 1 . 1 1 0 . 8 ± 0 . 9b7 3 . 7 ± 6 . 2 7 5 . 2 ± 4 . 8 1 8 . 3 ± 1 . 1 1 7 . 8 ± 1 . 1 1 4 . 3 ± 1 . 1 1 2 . 9 ± 1 . 2b7 8 . 2 ± 7 . 0 8 0 . 1 ± 6 . 7 1 5 . 1 ± 1 . 1 1 5 . 3 ± 1 . 1 1 2 . 1 ± 1 . 3 1 1 . 1 ± 1 . 1 8 3 . 0 ± 9 . 1 8 1 . 9 ± 7 . 7

2.3兩組患者拔管時間、丙泊酚用量及術中知曉情況比較與A比較，B組拔管時間明顯縮短（t=6.12）、丙泊酚使用量明顯減少（t=9.05），差異均有統計學意義（t= 6.12、9.05，P＜0.01）。兩組均無術中知曉發生。兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。

表3　兩組患者手術時間、拔管時間、丙泊酚用量及術中知曉情況比較（±s）

表3　兩組患者手術時間、拔管時間、丙泊酚用量及術中知曉情況比較（±s）

注：與A組比較，t=6.12，aP＜0.01；t=9.05，bP＜0.01。

組別A 組B組手術時間（x ± s ，m i n）拔管時間（x ± s ，m i n）丙泊酚量（x ± s ，m g）術中知曉［n （%）］0 （0 ）0 （0 ）5 9 . 2 ± 7 . 7 5 4 . 5 ± 6 . 2 1 7 . 7 ± 3 . 4 1 3 . 2 ± 2 . 1a6 3 9 ± 4 6 4 7 6 ± 3 3b

3　討　論

安全、有效且完善的術中麻醉是順利完成外科手術治療的基本要求，而在全身麻醉過程中對麻醉深度進行監測并給予合理有效的調控至關重要［4］。以往全身麻醉后的術中管理通常是高年資麻醉醫生依據患者術中生命體征與血流動力學的動態改變來調整靜脈麻醉藥物的使用劑量，因此，存在一定的主觀性和盲目性［5］。而且單純依靠HR和血壓來判斷麻醉過程中的麻醉深度是片面和單一的，其他大多數體征不易定量，而手術與麻醉的相互作用使術中臨床體征變得更加復雜和多變，從而增加了麻醉醫師以此來判斷麻醉深度的難度［6］，尤其與當前要求個體化用藥、精細化用藥的目標背道而馳。LC引起的人工氣腹由于氣腹壓的升高和內分泌的改變，從而壓迫腹主動脈、腹內臟器血管及靜脈，并引起患者血內神經垂體后葉素、兒茶酚胺、血管緊張素水平升高，導致患者術中外周血管阻力（PVR）變化，最終引起血壓的升高，心臟后負荷的增加［7］。因此，僅依據血流動力學的變化來判斷LC的麻醉深度是極不可靠的。

BIS是來源于腦電圖的變量，監測的目的主要用于預防術中知曉的發生，這種監測是美國食品藥品監督管理局認可的麻醉深度監測手段。BIS主要反映患者的鎮靜程度和睡眠深度。全身麻醉過程中在使用大劑量阿片類藥物的患者對切皮無明顯體動反應時，仍可能會顯示較高的BIS值。BIS的動態監測可用于全身麻醉藥量的合理控制，但不同種類和劑量靜脈麻醉藥物及不同給藥方法對BIS的影響不完全一致。BIS監測的水平可直接反映大腦皮質的興奮或抑制狀態，BIS監測值的大小與鎮靜、意識、記憶高度呈負相關，用于指導調節靜脈麻醉藥物劑量，提供合適的麻醉深度。因此，BIS正逐漸成為目前麻醉深度監測的重要手段［8］。

本研究采用全憑靜脈麻醉，在維持患者術中腹內壓恒定、足夠的鎮痛和HR無顯著差異的條件下，分別以血流動力學的變化和BIS值的動態變化為目標調控麻醉深度。結果表明，BIS調控組血流動力學更加穩定。同時，BIS調控組拔管時間均較通過血壓、HR調控組明顯縮短，而且丙泊酚的使用量在BIS調控組明顯減少。因此，LC全身麻醉過程中，因人工氣腹致PVR變化的影響，其血流動力學變化不能可靠地反映麻醉深度，而在全身麻醉期間把BIS值控制在40～60，結果顯示未見術中知曉，并可減少術中丙泊酚用量、更好地維持血流動力學穩定，并加快手術后麻醉恢復，降低惡心及嘔吐發生率，從而避免患者接受不必要的深麻醉狀態。

全憑靜脈復合麻醉下行LC是各地基層醫院常進行的常規手術，手術過程較短（1～2 h），該手術要求患者以最快的速度進入理想的麻醉狀態進行手術，手術結束要盡快蘇醒并返回病房；如果整個麻醉過程中患者一直處于偏淺的麻醉狀態，即使術畢患者迅速蘇醒拔管，但術中知曉的發生率會大大提高，為患者日后的生活帶來不良影響；若患者在麻醉過程中維持在偏深的麻醉狀態，即使術中知曉發生率大大降低，但術畢患者蘇醒延遲又嚴重影響恢復質量，并且對患者遠期生存率也會受到影響。

綜上所述，全身麻醉下LC中應用BIS監測，可以較好地指導術中靜脈全身麻醉藥物的合理使用，有非常現實的臨床價值，有助于麻醉醫生更自信、更精確、更安全地實現預定的治療計劃。通過BIS值的動態變化，在達到合適的麻醉深度情況下、以不出現術中知曉的前提下有效控制術中靜脈全身麻醉藥物用量，可以防止術中過度鎮靜，并且能夠讓患者及早清醒、拔管，縮短麻醉恢復的時間，盡早將患者送回病房，減少麻醉醫生的工作量，不僅為患者提供了良好的舒適度，還可以降低患者的醫療費用。

［1］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology diagnosis and manafement［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

［2］Chen CH，Wang PH，Liu WM.Successful treatment of cesarean scar pregnancy using laparoscopically-assisted local injection of etoposide with transvaginal ultrasound guidance［J］.Fertil Steril，2009，92（5）：1747.

［3］劉稚媛，劉宇，樓群兵，等.腦電雙頻指數監測下全身麻醉用于合并高血壓老年患者的臨床觀察［J］.全科醫學臨床與教育，2011，9（5）：508-510.

［4］劉小青，馬利，黃中華，等.腦電雙頻指數監測下丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注在老年高血壓病人麻醉誘導期的觀察研究［J］.微創醫學，2013，8（4）：407-408.

［5］鄭傳東，畢林，劉才堂，等.腦電雙頻指數對全靜脈麻醉深度的調控作用［J］.中國臨床醫藥研究雜志，2008，92（1）：38-40.

［6］夏純，岳云.麻醉深度監測方法的進展［J］.中外醫療，2008，27（13）：159-160.

［7］田阿勇，孫艷紅，王俊科.應用腦電雙頻指數評估重癥病人鎮靜深度的可行性［J］.中國醫科大學學報，2004，33（3）：267-268.

［8］蔡世宏.腦電雙頻指數在麻醉深度監測中的應用研究［J］.中國現代醫生，2011，49（17）：86-87.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.041

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1009-5519（2016）04-0583-03

（2015-09-05）