集束干預維護策略預防中心靜脈導管相關性感染臨床療效分析

戴佩琳，吳文琤（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東廣州510260）

集束干預維護策略預防中心靜脈導管相關性感染臨床療效分析

戴佩琳，吳文琤
（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東廣州510260）

目的探討集束干預策略（CLB）在預防中心靜脈導管相關性感染（CVC-RI）中的臨床療效。方法將2013年7月至2014年6月重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的留置中心靜脈導管（CVC）并實施常規(guī)維護的611例患者設為對照組；將2014年7月至2015年6月ICU收治的留置CVC并實施CLB的650例患者設為研究組。觀察兩組患者每千個導管日CVC-RI發(fā)生率和護理人員CLB依從性的達標率。結果研究組與對照組患者CVC-RI發(fā)生率分別為2.32/1 000導管日、6.89/1 000導管日，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.95，P＜0.05），CLB依從性達標率分別為84.26%、45.46%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=209.9，P＜0.05）。結論CLB可明顯降低CVC并發(fā)癥發(fā)生率及置管后不良反應發(fā)生率，可大大提高護理人員CLB的依從性。

導管插入術，中心靜脈；感染；集束干預策略維護；護理

集束干預策略（CLB）是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用以處理某種難治的臨床疾患。在臨床工作中，一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行CLB的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中1～2項措施來執(zhí)行［1］。CLB就是執(zhí)行一系列有循證依據(jù)的措施來預防中心靜脈導管相關性感染（CVC-RI）的發(fā)生［2］。中心靜脈導管（CVC）用于危重患者的長期靜脈滴注、輸血、標本采集，經靜脈治療、胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈監(jiān)測、血流動力學監(jiān)測、血液透析、化療和心血管疾病的介入診治等［3］，但由于中心靜脈穿刺置管是一項有創(chuàng)操作，且入住重癥監(jiān)護病房（ICU）的患者多有嚴重的基礎性疾病，其全身免疫功能減低，由此與CVC相關的感染也逐漸增多，成為ICU內引起醫(yī)院內感染的最常見原因之一［4］。2014年7月至2015年6月，作者對650例CVC患者實施CLB，經嚴謹?shù)淖o理管理手法后效果明顯?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2015年6月本院ICU收治的留置CVC患者1 261例。其中將2013年7月至2014年6月收治的留置CVC患者611例作為對照組，年齡18～70歲，平均（41.1±6.7）歲；急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）15～48分，平均（23± 5.72）分。將2014年7月至2015年6月收治的留置CVC患者650例作為試驗組，年齡20～82歲，平均（52.3± 8.3）歲；APACHEⅡ評分13～45分，平均（25.17±6.88）分。兩組患者在年齡、APACHEⅡ評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1．2方法

1.2.1護理方法

1.2.1.1對照組患者給予常規(guī)維護。CVC維護時使用安爾碘棉簽消毒輸液接頭、穿刺點及周圍皮膚；敷料使用3 M無菌透明敷料；CVC固定方向未統(tǒng)一；護理人員以遵醫(yī)囑方式來實施置管維護。

1.2.1.2成立中心靜脈治療小組本科靜脈治療小組于2014年5月成立，負責對全科護士CVC相關知識的培訓。小組包括輔導員4名（科護長、病區(qū)護長和?？谱o士）、組長1名（高級責任護士）、組員11名（高級和初級責任護士）。成立初期由本院靜脈治療小組輔導員對組員進行CVC相關知識的深入培訓及考核，通過者才可對本科的CVC進行質量控制。

1.2.1.3試驗組患者給予CLB后，每天15：00（P班接班時）由中心靜脈治療小組成員按照《廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院ICU中心靜脈置管維護質量評價表格》（簡稱評價表）質控各置管CLB的落實情況。

1.2.1.4CLB（1）嚴格無菌技術操作［5］，規(guī)范手衛(wèi)生；（2）乙醇棉片用力擦洗輸液接頭15 s；（3）每8小時1次用A-C-L手法規(guī)范沖封CVC各路管腔；（4）2%氯己定消毒液消毒皮膚；（5）輸液接頭連接處用無菌治療巾包裹及票尾夾固定；（6）延長管的末端（近三通段），做好微泵藥物標識；（7）普通置管每3天1次更換3M無菌透明敷料，使用中的血液透析置管每天更換，使用無張力性粘貼手法；（8）敷料固定前U型擺放CVC；（9）每天評估患者留置CVC的必要性；（10）使用專門設計的CVC換藥車更換敷料。

1.2.2CVC-RI診斷標準參考原衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》作為醫(yī)院內感染的診斷。符合下列3條之一可診斷為CVC-RI：（1）靜脈穿刺部位有膿性液體排出或伴彌散性紅斑；（2）導管的皮下走行部位有非外在因素導致的疼痛性或彌散性紅斑；（3）經血管介入性的操作導致發(fā)熱大于38℃并伴壓痛且無其他原因可解釋。

1.2.3觀察指標（1）觀察兩組患者CVC-RI發(fā)生率；（2）觀察護理人員CLB依從性達標率：每24小時對全科每條CVC檢查1次，只有CVC-RI CLB維護中10項均做到，才視為達標，10項中任意1項未做到，均視為不達標。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者CVC-RI發(fā)生率比較試驗組患者CVCRI發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者CVC-RI發(fā)生率比較

2.2兩組護理人員CLB依從性達標情況比較試驗組護理人員對CLB的依從性達標率較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組護理人員CLB依從性達標情況比較［n（%）］

3　討　論

CVC的維護質量直接影響患者導管的功能，導管維護不好，可能會引發(fā)各種嚴重的并發(fā)癥［6］。為了保證CVC維護質量，本科根據(jù)實際工作情況，成立中心靜脈治療小組，采用CLB，每天專人質量控制，及時反饋，定期總結，提出改進意見。試驗使用CLB后，與以前采用的以醫(yī)囑方式來實施置管的常規(guī)維護比較，既可有效減少CVC-RI的發(fā)生，又能大大提高護理人員對CLB的依從性。

嚴格執(zhí)行規(guī)范的CVC使用流程。靜脈滴注前嚴格消毒接頭對減少CVC-RI很重要［7］，乙醇可以引起蛋白質變性，導致細菌和病毒死亡，使用CVC前用乙醇棉片用力摩擦輸液接頭15 s為預防CVC-RI的根本。每8小時1次規(guī)范地對CVC進行評估-沖管-封管維護三部曲，抽回血確定CVC的通暢度，用預沖式封管液（無菌生理鹽水15 mL）脈沖式正壓沖洗CVC管腔，既能預防管道阻塞，又可減少血液作為培養(yǎng)基導致的血流感染。為了杜絕人為對ICU患者凝血功能的干預，選用無肝素封管液規(guī)范沖封管。

嚴格執(zhí)行規(guī)范的CVC換藥流程。有效的局部皮膚護理，保持穿刺部位無菌可降低CVC-RI發(fā)生率［8］。葡萄糖酸氯己定是外用廣譜抗菌劑和陽離子表面活性劑，是具有長效抗菌消毒作用的消毒劑，推薦使用為更換CVC敷料時的皮膚消毒劑；為了減少對置管口周圍皮膚的物理性損傷，推薦使用無張力性粘貼和0°或180°撕除為規(guī)范的貼-除敷料手法；為了避免重力作用導致的CVC非計劃性脫出，CVC敷料固定前應U型擺放，不能成角度，以免損傷患者皮膚或減少CVC的通暢度，所以推薦使用CVC的U型擺放位置。

陳永強［1］研究表明，CVC CLB主要包括5項措施，即手部衛(wèi)生、穿刺導管時提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每天檢查患者是否需要保留導管。本研究主要從護理方面以CVC置管后的日常維護為切入點，闡述使用靜脈置管維護質量評價表格后，減少CVC-RI的CLB，還應與醫(yī)療方面進行有效合作，從置管時的最大無菌屏障和理想的置管位置等方面進行規(guī)范，進一步減少CVC-RI的發(fā)生。

［1］陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略［J］.中華護理雜志，2009，44（10）：889-891.

［2］Soni RA，Rogers G，Valenti A，et al.Catheter-related blood streaminfection rates in a mixed medical-surgical ICU population before and afterthe implementation of a central line bundle［J］.Chest，2008，134：s3003-3006.

［3］高美玲，趙春玲，郭鵬菊.中心靜脈導管相關性血行感染護理研究進展［J］.護理研究，2010，24（2B）：387-389.

［4］Denis F，Claire DF，Olivier M.Prevention of central venous catheter-related infection in the intensive care unit［J］.Critical Care，2010，14（2）：212-220.

［5］Rinke ML，Chen AR，Bundy DG，et al.Implementation of a central line maintenance care bundle in hospitalized pediatric oncology patients［J］. Pediatrics，2012，130（4）：e996-1004.

［6］梁玉萍，陳艷，嚴瑾.品管圈活動提高中心靜脈導管維護的正確執(zhí)行率觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（10）：1551-1553.

［7］左蕾.中心靜脈導管相關性感染臨床觀察與分析［D］.烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學，2009.

［8］生艷，譚士君.中心靜脈置管的臨床應用及護理進展［J］.國際護理學雜志，2007，26（1）：1-2.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.048

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1009-5519（2016）04-0597-02

（2015-11-22）