胃癌淋巴結包膜外侵犯與預后的關系研究

趙玉國，張建文△，許瑞庭（.郴州市第一人民醫院普外科，湖南43000；.寧夏回族自治區人民醫院微創外科，寧夏銀川7500）

胃癌淋巴結包膜外侵犯與預后的關系研究

趙玉國1，張建文1△，許瑞庭2
（1.郴州市第一人民醫院普外科，湖南423000；2.寧夏回族自治區人民醫院微創外科，寧夏銀川750021）

目的初步探討胃癌淋巴結包膜外侵犯與預后的關系。方法收集郴州市第一人民醫院2007年1～12月符合入選標準的患者80例，以常規HE染色法觀察淋巴結轉移癌包膜外侵犯情況，標本經常規病理檢查為陽性則認為淋巴結有癌轉移。80例患者均采用電話預約后門診復查登記形式進行至少5年隨訪，截至2012年1月或患者死亡、中途失訪。結果胃癌淋巴結包膜外侵犯陽性47例，陰性33例；淋巴結包膜外侵犯陽性例數在T分期、N分期、TNM分期方面比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；胃癌預后單因素分析表明，患者平均生存時間與TNM分期、腫瘤大小、術后化療、CEA水平、包膜外侵犯相關（P＜0.01或0.05）；多因素分析表明，包膜侵犯為胃癌預后的獨立因素（P＜0.01）。結論胃癌淋巴結包膜外侵犯對判斷胃癌預后有重要作用，淋巴結包膜外侵犯陽性患者預后較差。

胃腫瘤；淋巴結；腫瘤分期；腫瘤侵潤；預后

胃癌是胃腸外科常見的消化道惡性腫瘤之一，胃癌的預后和淋巴結轉移與否有重要關聯，作為胃癌主要轉移途徑的淋巴轉移目前研究較多，但對轉移的淋巴結包膜外侵犯（ECS，是指癌細胞突破淋巴結外膜而侵犯其周圍的血管、神經、肌肉或脂肪等組織）的機制及始發因素與胃癌預后的關系臨床上尚存在爭議。本研究通過對郴州市第一人民醫院胃腸外科2007年1～12月收治的胃癌根治術患者的資料進行回顧性分析，初步研究胃癌ECS與患者預后的關系，期望對胃癌的診療提供較好的理論指導。

1　資料與方法

1.1一般資料收集符合入選標準的患者80例，其中男53例，女27例；年齡22～75歲；腫瘤大于或等于5 cm 35例，＜5 cm 45例；腫瘤分期Ⅰ期0例，Ⅱ期21例，Ⅲ期55例，Ⅳ期4例；腫瘤位置：胃竇53例，胃體22例，胃底5例；低分化69例，高中分化11例；術后化療者60例，未化療者20例；癌胚抗原（CEA）正常（＜5 ng/mL）73例，升高（≥5 ng/mL）7例；ECS陽性47例，陰性33例。入選標準：（1）術后病理證實為胃癌者，有完善的術前檢查資料；（2）術前評估分期為cT1～4N1～2M0。剔除標準：（1）術后病理證實為胃其他類型惡性腫瘤，如胃間質瘤、肉瘤、淋巴瘤等；（2）曾行胃切除術后再次手術者，如殘胃癌、胃癌復發；（3）其他系統、器官原發惡性腫瘤5年內胃癌患者；（4）同時有2個以上系統、器官惡性腫瘤者。

1.2方法

1.2.1病理檢查方法（1）切除的新鮮胃癌標本立即將可疑轉移淋巴結分離，連同淋巴結周邊的部分正常組織一并分離。標本即刻送病理實驗室，以10%福爾馬林溶液常規固定，再于脫水機內處理12 h，浸蠟、包埋、風干。切片常規HE染色，切片由經驗豐富的同一名病理科主任醫師在光學顯微鏡下閱片，明確是否有淋巴結轉移，若淋巴結發生ECS，則特殊報告。（2）分離的淋巴結標本行常規病理檢查。本研究以淋巴結包膜的完整性破壞，伴結締組織增生反應，或包膜外見腫瘤細胞為標準，判斷淋巴結是否發生ECS［1］。

1.2.2隨訪手術當天即為隨訪起始時間，80例患者均采用電話預約后門診復查登記形式進行至少5年隨訪，截至2012年1月或患者死亡、中途失訪截止。

1.3統計學處理應用SPSS18.0統計軟件進行數據處理，根據不同類型的資料采用相應統計學方法，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗；Cox比例風險回歸模型采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1各指標ECS發生情況比較結果ECS陽性例數在不同年齡、性別、分化級別、腫瘤位置、腫瘤大小、血CEA水平方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；而在T分期、N分期、TNM分期方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1　各指標ECS發生情況比較

2.2胃癌預后單因素分析患者平均生存時間在不同腫瘤TNM分期、不同腫瘤大小、術后化療與否、不同CEA水平、ECS發生與否等方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）；而在性別、年齡、分化類型方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3胃癌預后多因素分析單因素分析有統計學意義的結果引入Cox回歸模型，結果顯示，ECS為胃癌預后的獨立因素（P＜0.01）。見表3。

表2　胃癌預后單因素分析（±s，月）

表2　胃癌預后單因素分析（±s，月）

項目年齡（歲）n 生存時間t P ≥5 0 ＜5 0 0 . 0 0 7 ＞0 . 0 5性別男女0 . 6 0 3 ＞0 . 0 5分化級別1 . 6 2 8 ＞0 . 0 5腫瘤位置低分化中分化胃竇胃體胃底4 9 3 1 5 3 2 7 6 9 1 1 5 3 2 2 3 . 0 2 9　＞0 . 0 5 T分期5 1 1 4 2 8 . 1 8 3　＜0 . 0 1 N分期2 1 . 6 6 3　＜0 . 0 1 T N M分期T 1 T 2 T 3 T 4 N 1 N 2 N 3Ⅱ期3 8 . 7 1 7　＜0 . 0 1 E C S 1 6 . 3 5 9 ＜0 . 0 1 C E A （n g / m L）Ⅲ期Ⅳ期陰性陽性＜5 ≥5 1 0 . 3 4 9 ＜0 . 0 1術后化療5 . 0 2 4 ＜0 . 0 5腫瘤大小（c m）是否＜5 ≥5 3 4 3 1 2 0 2 9 3 1 2 1 5 5 4 3 3 4 7 7 3 7 6 0 2 0 4 5 3 5 4 2 . 5 2 9 ± 3 . 0 2 3 4 2 . 3 3 5 ± 3 . 5 9 9 4 1 . 9 5 5 ± 2 . 9 1 6 4 3 . 2 5 8 ± 3 . 7 6 2 4 1 . 9 6 2 ± 2 . 4 3 1 4 5 . 5 1 5 ± 6 . 8 4 3 4 5 . 0 1 2 ± 2 . 6 4 5 3 3 . 9 7 7 ± 4 . 7 4 3 5 3 . 7 3 3 ± 6 . 4 3 5 6 0 . 0 0 0 ± 0 . 0 0 0 6 1 . 0 0 0 ± 0 . 0 0 0 4 7 . 8 7 2 ± 2 . 6 1 7 2 7 . 4 5 2 ± 3 . 6 3 6 5 7 . 8 0 0 ± 2 . 7 6 4 4 1 . 5 4 6 ± 3 . 8 3 4 3 3 . 2 1 2 ± 3 . 4 8 0 6 0 . 6 3 1 ± 1 . 1 0 7 3 7 . 6 7 5 ± 2 . 6 3 8 1 1 . 7 5 0 ± 4 . 8 0 2 5 3 . 1 5 7 ± 2 . 7 7 6 3 5 . 0 0 8 ± 2 . 9 6 5 4 4 . 1 4 6 ± 2 . 3 6 0 2 5 . 0 0 0 ± 6 . 7 8 6 4 8 . 8 1 3 ± 1 . 9 6 7 2 3 . 3 0 0 ± 5 . 1 3 0 4 8 . 3 8 3 ± 2 . 8 5 6 3 4 . 6 7 9 ± 3 . 3 6 8 1 9 . 7 2 4 ＜0 . 0 1

表3　胃癌預后多因素分析

3　討　論

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，嚴重威脅著人們的生命。在我國，因對胃癌的篩查未普及，多數胃癌患者確診時已是中期或中晚期，雖經以手術為主的綜合治療，但總體預后仍差，而淋巴轉移是影響胃癌預后的主要因素之一。在國際抗癌聯盟（UICC）的胃癌N分期標準是依據轉移淋巴結的個數，并未考慮轉移淋巴結本身的受侵范圍，對胃癌預后的判斷可能欠準確、合理［2］。本研究結果表明，ECS與胃癌N分期密切相關，是影響胃癌預后的獨立危險因素。Wreesmann等［3］在對頭頸部鱗狀細胞癌疾病特異性生存率和多因素分析中發現，無ECS的患者預后明顯較好，而有明顯ECS患者較微小ECS患者的生存率明顯降低，微小ECS患者與無ECS患者生存率比較無顯著差異，時間依賴的受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析將ECS 1.7 mm作為判斷預后的標準。本組研究結果也表明，胃癌ECS患者預后明顯較差，但是本研究未對ECS程度的不同進行進一步分析和討論，今后的研究應逐步完善。有報道顯示，在其他系統和消化器官惡性腫瘤患者中也有ECS的現象，如乳腺癌、口腔癌、結直腸癌、前列腺癌等［4-9］。可以推測，ECS可能是惡性腫瘤的一種特殊轉移方式，與傳統的淋巴結轉移機制可能存在不同。即便如此，當前的胃癌N分期系統中還是缺少對ECS的考慮。作者認為應該將ECS納入胃癌分期系統，同時建議UICC分期系統將ECS納入腫瘤分期體系［10-12］。

Jiang等［13］認為，ECS與胃癌的侵略性存在密切相關，是一個重要的獨立預測因素，明顯降低了胃癌患者無病生存率和總體存活率，也是遠期復發的獨立危險因素，尤其是腹膜復發，選擇全身術后輔助治療（靜脈或動脈）和腹腔區域治療可能是一個合理的方法。Kumagai等［14］研究表明，結外淋巴結侵犯患者有更高的肝轉移發生率，多因素分析顯示，ECS與肝轉移明顯相關；淋巴結轉移是肝轉移的下一個最重要的風險。本研究結果表明，胃癌預后與ECS、TNM分期、腫瘤大小、術后化療、CEA水平相關，胃癌患者ECS陽性者預后明顯低于陰性者，表明ECS陽性組較ECS陰性組術后腫瘤復發時間明顯更早，而腫瘤術后復發是胃癌患者死亡的重要因素；多因素分析結果表明，ECS為胃癌預后的獨立因素之一。因此，胃癌ECS能夠初步判斷胃癌患者預后是否不良。但本組研究結果表明，胃癌預后與腫瘤分化程度無相關性（P＞0.05），可能與本組標本數量較少有關，應進一步擴大樣本對此進行研究。

綜上所述，作者認為，胃癌ECS對判斷胃癌預后有重要作用，能夠指導術前、術后制訂更加合理的治療方案：（1）針對術前包括影像學檢查在內的評估高度懷疑淋巴結轉移甚至包膜外侵犯的患者，制訂合理的術前新輔助放、化療方案，使腫瘤降期和減少術后ECS的陽性率；術中如病理能夠證實ECS，則可對淋巴結外軟組織實行更廣泛的切除，力求腫瘤達到R0切除。（2）對于術后病理證實ECS的患者，則可盡早制訂術后以放、化療為主的綜合治療方案，以提高術后生存率。但目前臨床上對胃癌ECS的研究報道較少，對于胃癌ECS的確切機制尚不完全清楚。如果對胃癌患者的治療能充分考慮ECS這一因素，能夠對胃癌患者術前分期、術后分期、術后治療和預后判斷提供更多的指導，對患者術后生存時間做出更加準確的評估，使胃癌患者受益。

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Study on relationship between extracapsular spread of lymph node with prognosis in gastric cancer

Zhao Yuguo1，ZhangJianwen1△，Xu Ruiting2（1.Department of General Surgery，Chenzhou Municipal First People′s Hospital，Chenzhou，Hunan 423000，China；2.Department of Minimally Invasive Surgery，Ningxia Hui Autonomous Region People′s Hospital，Yinchuan，Ningxia 750021，China）

ObjectiveTo investigate the relationship between the extracapsular spread of lymph node with prognosis in gastric cancer.MethodsTotally 80 cases conformed to the inclusion criterion were collected from Chenzhou Municipal First People′s Hospital.The routine HE staining method was used to observe the extracapsular spread situation of lymph nodes in gastric cancer，the samples of the positive routine pathological examination were considered to be lymph nodes metastasis.All 80 cases were followed up for at least 5 years up until January 2012 or death of patient and loss to follow up at halfway by the pattern of outpatient department reexamination and registration after telephone appointment.ResultsThe extracapsular spread of lymph nodes was found to be positive in 47 cases and negative in 33 cases.The cases number of extracapsular spread of lymph nodes had statistical difference in the aspects of the T staging，N staging and TNM staging，and the differences were statistically significant （P＜0.01）；the single factor analysis of gastric cancer prognosis showed that the average survival time was correlated with the TNM stage，tumor size，postoperative chemotherapy，CEA concentration and extracapsular spread（P＜0.01 or 0.05）；the multivariate analysis showed that the extracapsular spread of lymph node was an independent prognostic factor for gastric cancer.Conclusion

The extracapsular spread of lymph node has an important role for judging the prognosis of gastric cancer，and the prognosis in the patients with extracapsular spread of lymph node is poor.

Stomach neoplasms；Lymph nodes；Neoplasm staging；Neoplasm invasiveness；Prognosis

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.014

A

1009-5519（2016）05-0678-03

趙玉國（1974-），碩士研究生，副主任醫師，主要從事胃腸癌治療及預后的研究。

△，E-mail：iamdoczhjw119@sohu.com。

（2015-12-05）