經肘肱三頭肌內外側雙切口手術治療兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折近期療效觀察

高凱章，楊　錦，高永香（天全縣中醫醫院骨科，四川雅安625500）

經肘肱三頭肌內外側雙切口手術治療兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折近期療效觀察

高凱章，楊錦，高永香（天全縣中醫醫院骨科，四川雅安625500）

目的探討經肘關節肱三頭肌內外側雙切口手術治療兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折的療效。方法選取2014年4月至2015年3月該科收治的兒童肱骨髁上骨折患兒256例，其中103例GartlandⅢ型骨折采用手法復位小夾板外固定治療失敗，緊迫轉行經肘關節肱三頭肌內外側雙切口切開復位克氏針交叉內固定治療。結果該組103例患兒均獲隨訪，隨訪時間2～9個月，平均4個月。103例均愈合，骨折愈合時間1.5～8.0個月，平均2個月。按Flynn功能評定標準：優76例，良17例，可8例，差2例，優良率90.3%。結論經肘關節肱三頭肌內外側雙切口手術治療難復性兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折具有復位精準，固定安全可靠，肘內翻發生率低，手術創傷小，不破壞伸肘裝置，緊迫手術肢體腫脹消退快，可早期功能鍛煉，術后功能恢復較好，是較理想的手術方式。

肱骨骨折；外科手術；兒童

2014年4月至2015年3月本科共收治兒童肱骨髁上骨折患者256例。其中153例屬Gartland分型［1］Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型簡單骨折，順利實施手法復位外固定治療至功能愈合，未納入本研究。其余103例GartlandⅢ型骨折采用手法復位小夾板外固定治療失敗，緊迫（24 h內）轉行經肘關節肱三頭肌內外側雙切口切開復位克氏針交叉內固定治療，療效滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組103例患兒中男64例，女39例；年齡最小1.5歲，最大14.0歲，平均7.3歲，但集中于5～9歲年齡段；左側61例，右側42例；伸直型85例，屈曲性18例；開放性13例，閉合性90例；合并橈神經損傷9例；無血管損傷。受傷原因：踏滑板車摔傷2例，騎自行車摔傷4例，墜床9例，運動傷29例，走路摔傷或跌落傷59例。受傷至手術時間3 h至3 d（部分市外患兒路途遙遠）。

1.2方法

1.2.1治療方法患兒平臥于手術床上。手術對側放置頭架，調節其高度使患肢能屈肘平放于其上，這是復位內固定時備用體位之一。不使用止血帶。臂叢或臂叢復合靜脈全身麻醉成功后，患肢略外展，首先捫清尺骨鷹嘴、肱骨外髁及內上髁等體表標志，初步判斷骨折移位方式。沿肱骨外髁向上在肱三頭肌外側肌間隙切開長約3 cm，如需探查橈神經，延長切口并用拉鉤向前牽開，即可顯露穿過外側肌間隔走行于肱肌與肱橈肌之間的橈神經。顯露、清理骨折端，初步復位，填塞紗布止血并保護肘前血管神經。屈肘外旋外展患肢，捫清肱骨內上髁，沿肱骨內上髁向上在肱三頭肌內側肌間隙切開長約2.5 cm，如無尺神經損傷表現，無需顯露和游離尺神經。常見內側肌間隔存在堅韌的膜狀結構將肱骨遠端內髁向前內上方牽拉妨礙復位，必要時可以切斷。顯露尺側柱骨折端，清理斷端。可在患肢平放外展體位下復位內固定。也可將患肢前屈上舉屈肘平放于頭架上，經拔伸牽引、端提捺正、旋前旋后等手法完全糾正短縮、前后、側方、成角、旋轉等移位，實現骨折的精準解剖復位。助手維持前臂體位，術者以一手拇指和示中指臨時固定骨折處并利用其本體感覺，引導克氏針（1.5、1.0、2.0mm）分別從內外髁鉆入越過骨折線在骨折近端交叉內固定，進針方向與肱骨冠狀面呈10°左右前傾角，與肱骨干縱軸成45°左右角穿出對側骨皮質（角度與骨折線的高低相關），考慮克氏針埋于骨膜外需退回少許，以克氏針經折彎剪斷敲擊后出對側骨皮質1～2 mm為佳。2根克氏針交叉固定后，被動屈伸肘關節，如骨折仍不穩定，需再次置入克氏針至穩定為止，但不宜在同一部位反復穿刺。如骨折固定穩定，術后不需外固定，次日即可開始屈伸肘鍛煉；如術中無法穩定固定骨折，術后輔以外固定2～3周后漸進肘關節功能鍛煉。

1.2.2臨床功能評定標準按Flynn臨床功能評定標準［2］，提攜角和屈伸功能喪失在0°～＜5°為優，5°～＜10°為良，10°～15°為可，＞15°為差。

2　結　果

2.1本組103例患兒均獲隨訪，隨訪時間2～9個月，平均4個月。術后次日復查X線片骨折解剖復位。本組患兒無骨筋膜室綜合征和缺血性肌攣縮出現。103例均愈合，骨折骨性愈合時間1.5～8.0個月，平均2個月。隨訪時間越長，肘關節功能恢復越好。2例出現肘內翻畸形（提攜角小于0°），均是尺側柱粉碎，骨折難以牢固固定，術后骨折再移位，但肘關節屈伸功能基本正常。所有患者無皮膚激惹征。2例手術切口感染，經擴創治愈。9例合并橈神經損傷探查無斷裂，神經功能在3～6個月完全恢復，無醫源性尺神經損傷。一般術后2～3個月解除內固定，無內固定器殘留體內。

2.2Flynn臨床功能評定按Flynn臨床功能評定標準，優76例，良17例，可8例，差2例，優良率90.3%。優良率較低的原因與隨訪時間較短，肘關節功能恢復較差關系密切，與提攜角減小關系不大。

2.3典型病例3例典型病例X線片（圖1～3）如下。圖1、2為2例藏族和漢族患兒，骨折在術后2個月時愈合并解除克氏針，隨訪6個月肘關節無畸形，屈伸功能正常，Flynn臨床功能評定為優。圖3、4是失敗病例，術中發現肱骨遠端尺側柱及橈側柱粉碎、骨折塊細小并缺損，復位固定十分困難，經植骨內固定術后雖次日X線片滿意，但隨訪8個月（圖4）出現骨折延遲愈合，內固定松動，斷裂，肘內翻畸形；功能正常，Flynn臨床功能評定為差。

圖1　患兒，男，13歲，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，3根鋼針固定，術前術后X線片。

圖2　患兒，男，10歲，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，2根鋼針固定，術前術后X線片。

圖3　患兒，男，9歲，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，多根鋼針固定，術前和術后次日X線片。

圖4　患兒術后8個月X線片，骨折愈合，肘內翻畸形，部分鋼針松動和斷裂，術后3個月已取出松動鋼針。

3　討　論

直視下精準復位、固定骨折，實現骨折解剖復位和牢固固定，是預防肘內翻畸形的重要措施。肱骨髁上骨折經肘部肱三頭肌內外側雙切口入路手術治療，顯露充分，可以從骨折的內外側兩緣、前后兩面等不同角度觀察和把握，防止出現短縮、旋轉、側方、前后、成角等移位（尤其是手法難以精確整復的旋轉移位），較易實現骨折的精準解剖復位。同時，由于明確了肱骨下端的前后和左右界，固定時確保克氏針在理想的部位一次性成功置入，避免了克氏針對肱骨遠端橈側柱和尺側柱的反復損傷。對影響穩定的骨碎塊可以單獨固定，增強了整體穩定性。初步固定完成后，屈伸肘關節，檢查骨折端的穩定情況，如仍有不穩定表現，可以繼續加用克氏針固定，直至活動肘關節時骨折斷端穩定，實現牢固固定的目的。如果存在明顯的骨缺損，可以按需植骨。固定和復位同等重要，重復位輕固定可能導致內固定術后骨折再移位，或需加用外固定，不利于早期功能鍛煉，因此，二者不可偏廢。

楊建平等［3］學者曾報道，閉合復位、石膏托或夾板外固定治療完全移位的肱骨髁上骨折其肘內翻發生率為24%～58%；尺骨鷹嘴牽引治療肘部嚴重腫脹、不可復性骨折或粉碎骨折其肘內翻發生率為25%～57%；切開復位內固定治療開放性骨折需血管神經探查者及不可復性骨折，其肘內翻畸形也高達25%～33%。但本研究中肘內翻發生率［1.94%（2/103）］低于上述報道，且均為尺側柱粉碎難以精準復位或雖復位但難以牢固固定，術后制動也不足。此數據與文獻［3］報道存在一些差異，可能還與骨折嚴重程度、肘內翻認定標準的不同及隨訪時間短和病例數少等因素有關。

肱骨髁上骨折GartlandⅢ型移位方式十分復雜。矢狀面有向前或向后的移位，冠狀面有尺偏或橈偏的移位，水平面有旋轉移位，縱軸上還有短縮或牽張的移位，呈多維畸形。患兒就診時由于肘部腫脹多較明顯，配合度及耐受力也較差，實現精準手法整復有一定難度；或骨折后由于尺側柱和橈側柱力學穩定性的改變，外固定難以維持穩定。本組患者均因從醫20年以上中醫骨傷專家手法整復不滿意或骨折再移位而緊迫中轉手術治療。術中發現旋轉移位很常見，即使橈側柱已解剖復位，但尺側柱仍呈旋前或旋后移位；或一側柱斜行，另一側柱粉碎，或雙柱粉碎，堅強內固定尚且困難，外固定難度加大。為避免反復手法整復對骨與軟組織的醫源性損傷或反復C臂投照所致潛在損傷，采取切開復位內固定應是選項之一。目前，越來越多的學者認為，肘內翻是冠狀面上復位不良的結果；肱骨遠端有限的生長能力不足以在傷后幾個月內造成畸形，所以不會因為內側生長停滯造成肘內翻［4］。因此，在閉合復位不滿意或外固定不滿意的情況下，采用切開復位內固定治療是明智的。

手術創傷小，不破壞伸肘裝置，可早期功能鍛煉，術后功能恢復較好。目前對于兒童肱骨髁上骨折的治療，閉合復位、經皮鋼針內固定仍是備受推崇的治療方法［3，5，6］。但是，對于GartlandⅢ型骨折，骨皮質已無接觸，骨膜完全剝離，骨膜的鉸鏈作用已破壞，屈曲和伸直都極不穩定，或有血管、神經及肌肉組織卡鎖的病例，不可能通過閉合獲得滿意復位［7］。排斥手術治療，最大的擔憂是其對周圍軟組織和血供的進一步破壞進而影響骨折愈合。作者認為，暴力作用的強度和方式是影響骨折端血供和周圍軟組織完整性的最重要因素。術中常發現骨折端骨膜大片剝脫退縮，前方的肱二頭肌肱肌挫傷斷裂，骨折端粉碎壓縮，遠近端完全移位。這些病理變化，手術前即已存在。銳性切開肱三頭肌內外側間隙，其手術路徑無重要血管神經，如不探查內側的尺神經和前外側的橈神經則無需顯露；不需切斷剝離周圍肌組織；且可縫合修復損傷的骨膜；因此，其副損傷是有限的，不足以造成骨折端血供障礙。現代微創理念已深入人心，但微創不等于無創；同時應該看到，反復手法整復對周圍軟組織及骨組織仍有潛在損傷，未必就是微創。

兒童肱骨髁上骨折傳統手術入路較多，如經后側肱三頭肌蛇形瓣或“V”形切斷入路，雖然皮膚只有一個切口，但深部顯然破壞了肱三頭肌的完整性，術后肌肉斷面纖維化、粘連攣縮，甚或異位骨化，對肘關節的恢復極為不利。后側縱行切開經皮下潛行剝離從肱三頭肌內外側入路，顯然需擴大切口長度和廣度，并造成肱三頭肌與切口周圍的廣泛粘連，同樣不利于術后功能康復。近來有前側入路［7］，單獨內側［8］或外側入路［9］，雖然保持了肱三頭肌的完整性，但顯露有限，不能直視對側骨折斷端，增加了復位難度，尤其是較難把握對側旋轉移位是否完全糾正，可能會導致復位效果的不確定性。肘后正中入路需劈開肱三頭肌［10］，比較起來，同樣存在破壞肱三頭肌完整性和顯露不充分的劣勢。作者并非否定單側入路，其對部分患兒是有效的、微創的，但由于骨折的復雜性和個體性，單側入路有其局限性。肱骨髁上骨折經肘部肱三頭肌內外側間隙雙切口入路手術治療，由于其良好的術野顯露，并保持了伸肘裝置的完整性，有利于復位、固定及早期功能鍛煉，術后功能恢復好，值得推廣。

急診或緊迫手術肢體腫脹消退快，有益于康復。通過對本組患者的觀察，作者認為對于兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，只要無麻醉禁忌證，全身情況允許，應急診手術或緊迫手術，不必太在乎局部軟組織條件，更不必等待局部腫脹或水泡消退，應盡早手術，以恢復骨、血管、神經、肌肉等的正常解剖關系。術后解除了血管迂曲卡壓痙攣，解除了神經的牽拉、挫壓，解除了對肌組織的頂壓挫滅，阻斷了細胞缺血缺氧的惡性循環，同時阻止了血管活躍出血和骨斷面滲血，清除了血腫的占位和壓迫，水腫液直接從切口外滲，可以安放引流等這些因素，將有利于迅速減輕肢體腫脹，恢復肢體血供，預防骨筋膜室綜合征，避免和減輕繼發損傷，迅速解除疼痛，對功能康復有積極作用。

本研究的不足之處在于：肘部內外側雙切口并不隱蔽，影響了美觀，部分患兒瘢痕比較明顯，對患兒心理有負面影響；對肘前血管及正中神經探查顯露不足及極個別尺側柱破壞嚴重無法解剖復位或有效固定的病例，術后仍出現肘內翻畸形；由于患兒家長觀念及經濟原因導致隨訪時間較短，有的并發癥可能未發現和預見，數年后是否出現肘內翻畸形，目前并未得出結論。

［1］邱貴興，費起禮，胡永成.骨科疾病的分類與分型標準［M］.北京：人民衛生出版社，2009：190.

［2］Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years′experience with long-term follow-up［J］.J Bone Joint Surg（Am），1974，56：263-272.

［3］楊建平，劉寶琨，張質彬，等.閉合復位、經皮克氏針固定治療兒童完全移位的肱骨髁上骨折［J］.中華骨科雜志，1999，19（11）：659-661.

［4］Skaggs DL，Flynn JM.小兒骨科規避后患要略［M］.潘少川，譯.北京：人民衛生出版社，2008：48.

［5］蘇文先，王貴良，孟曉軍，等.經皮交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折［J］.實用骨科雜志，2011，17（2）：189-190.

［6］宋俊生.經皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折128例療效分析［J］.實用骨科雜志，2012，18（5）：457-459.

［7］Canale ST，Beaty H.坎貝爾骨科手術學：第3卷：兒童骨科［M］.王巖，譯.12版.北京：人民軍醫出版社，2015：1301-1302.

［8］朱紅，唐付林，蒲超，等.肘內側入路治療兒童重度旋轉肱骨髁上骨折的初步療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（1）：87-88.

［9］林洪光，劉愛剛，鄭文忠，等.肘部外側入路治療兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折［J］.實用骨科雜志，2012，18（8）：731-734.

［10］丁斌，鄭勇，秦承東，等.肘后正中入路治療兒童肱骨髁上骨折［J］.實用骨科雜志，2012，18（10）：924-925.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.051

B

1009-5519（2016）15-2404-03

（2016-04-11）