根本原因分析法在護理用藥錯誤中的研究

申　蓉（忠縣中醫醫院護理部，重慶404300）

根本原因分析法在護理用藥錯誤中的研究

申蓉（忠縣中醫醫院護理部，重慶404300）

目的探討臨床護理工作中用藥錯誤的原因，采取有效措施減少同類錯誤的發生，倡導健康安全的用藥文化和理念。方法應用根本原因分析法（RCA）對2013年1月至2015年12月該院報告的53例用藥錯誤案例進行回顧性研究，分析用藥錯誤發生的原因。結果用藥錯誤分級統計中，第一層級錯誤8例，占15.1%，第二層級錯誤40例占75.5%，第三層級錯誤5例，占9.4%，無第四層級錯誤；用藥錯誤分類統計中，以患者身份識別錯誤最常見，共17例，占32.1%；組織管理、制度、流程、等系統原因導致錯誤發生的有42例，占79.2%；護士個人原因導致錯誤發生的有11例，占20.8%；用藥錯誤發生時間以白班為主，共35例，占66.0%。結論運用RCA質量管理工具能有效識別護理用藥錯誤的主要因素，從而不斷改進系統與過程，落實制度，優化流程，減少臨床護理用藥錯誤的發生。

護理；給藥錯誤；安全管理；藥用制劑；回顧性研究

用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在或直接的損害［1］。美國衛生系統藥師學會將用藥錯誤分為12個具體類型，按照用藥的主體，用藥錯誤涉及的相關人員為醫生、護士、藥師、患者，其中護士給藥環節最為隱匿，風險也最高，僅有2%的用藥錯誤可被發現并得到制止［2］。本研究通過對2013年以來本院53例臨床護理用藥錯誤（占全院護理不良事件的42.4%）進行回顧性研究，分析發生的原因，探討防止用藥錯誤的方法，并從錯誤中學習和改進，以達到用藥的“5R”（即正確患者、正確藥物、正確劑量、正確時間、正確途徑）［3］。

1　對象與方法

1.1研究對象對2013年1月至2015年12月本院上報的護士用藥錯誤事件進行研究，包括用藥錯誤事件發生類別、分級、主要因素分布、發生時間分布、當值護士層級分布等內容。上報用藥錯誤事件的描述時，避免主觀性，尊重真實性，進行客觀描述。

1.2方法

1.2.1研究方法采用根本原因分析法（RCA）進行回顧性研究。RCA是一種回顧性失誤分析法，即找出事件的潛在錯誤，針對組織中系統的問題，進行有益探討，常用于護理不良事件討論分析過程中，以幫助建立預防文化，確保患者安全。通過RCA，從流程、方法、人員、用具、環境等維度進行思考，分析發生用藥錯誤的根本原因，再針對根本原因制訂改進建議、行動計劃、流程再造及標準化，以預防同類用藥錯誤的發生。

1.2.2評價指標

1.2.2.1用藥錯誤的分級統計根據用藥錯誤造成后果的嚴重程度，參考國際標準分為A～I共九級［4］：第一層級，無錯誤（隱患事件）傷害，包括A級；第二層級，有錯誤無傷害，包括B、C、D級；第三層級，有錯誤有傷害，包括E、F、G、H級；第四層級，錯誤導致患者死亡，包括I級。

1.2.2.2用藥錯誤分類統計包括患者身份識別錯誤，給藥劑量錯誤，名稱、種類錯誤，給藥途徑錯誤，給藥時間錯誤，未授權給藥，重復給藥等。

1.2.2.3用藥錯誤的主要因素采用特性要因圖尋找大要因、中要因、小要因，確定護理用藥錯誤的主要影響因素。

2　結　果

2.1用藥錯誤的分級統計臨床護理用藥錯誤上報結果顯示，第一層級錯誤8例（15.1%），如2例患者的輸液瓶掛在同一個輸液架上引起混淆，幸好在穿刺前被另一名護士發現，未滴注給患者。第二層級錯誤40例（75.5%），如將住院患者的皮試液注射給患者的家屬，雖未造成不良后果，但需加強觀察。第三層級錯誤5例（9.4%），如將醫囑10%氯化鉀溶液30 mL+生理鹽水20 mL以4 mL/h的速度通過外周靜脈泵入，導致患者皮膚、皮下壞死，住院時間延長。第四層級錯誤0例。

2.2用藥錯誤的分類統計用藥錯誤分類統計中以患者身份識別錯誤最常見，共17例，占32.1%。見表1。

表1　53例護理用藥錯誤類別

2.3用藥錯誤的主要因素在53例護理用藥錯誤中，組織管理、制度、流程、溝通、護理人力資源配置、教育培訓等系統原因導致錯誤發生的有42例，占79.2%；如在治療室擺放藥物中，未嚴格落實雙人核查制度，導致配藥錯誤；護士個人原因導致發生的有11例，占20.8%。見表2。

表2　53例護理用藥錯誤主要因素

2.4用藥錯誤的發生時間、當事護士層級分布臨床護理用藥錯誤發生時間以白班（08：00～16：00）為主，共35例（66.0%），見表3。用藥錯誤發生的當事人員層級分布：護士41例（77.3%），護師7例（13.2%），主管護師5例（9.4%）。

表3　53例護理用藥錯誤發生時間分布

3　討　論

3.1護理用藥錯誤的發生原因

3.1.1與用藥安全文化和理念有關醫療機構用藥錯誤的監管體系、組織構架、報告流程處理仍不健全，管理者對用藥錯誤的認識水平也參差不齊［6］。目前，用藥錯誤上報普遍存在報告不足甚至不報的現象，醫藥護三方在安全用藥的互動與合作較少，用藥錯誤報告主要由醫療機構藥學部門主管，護理用藥處于下游環節，報告的比例尚屬冰山一角。本研究結果顯示，系統原因是導致臨床護理用藥錯誤的主要危險因素，這與杜燕京等［5］提出的確保患者安全用藥，需要醫藥護共同預防和管控，改進有缺陷的系統相一致。

3.1.2與制度流程有關在53例用藥錯誤中，患者身份識別錯誤所占的比例最高，這與醫囑執行制度和流程、患者身份識別制度和流程、給藥及核對流程等有關。護理人員對錯誤醫囑的識別力不足，患者腕帶的佩戴率和有效使用率較低；查對制度的執行過程中，沒有明確哪些環節需要獨立雙重查對，配液和抽吸過程中個體操作容易導致錯誤且不易被發現。

3.1.3與組織管理有關病區藥品管理混亂也是導致藥物使用錯誤的重要因素。備用藥品品種、數量較多，混放，無標識；不同劑量、規格的藥品未分開存放；藥品未按照失效期的先后順序存放，不利于檢查，導致藥品變質。

3.1.4與信息化建設有關計算機系統進行醫囑處理缺乏約束條件和強制力，不能發揮基本的用藥錯誤識別和防范功能，如奧美拉唑要求使用生理鹽水溶解，醫生開具了5%的糖水而系統無法識別；沒有使用掌上電腦（PDA）條碼識別系統對患者進行身份識別，對患者用藥最后一個環節的監管薄弱。

3.1.5與培訓和溝通有關護理培訓和繼續教育對護理人員藥學專業知識及安全防范的培訓較少。對臨床新進藥品的說明書未重視，沒有注意過敏反應、禁忌證、溶媒等。據統計，僅有40.96%和24.96%的護士能做到常規查看藥物說明書和了解藥物不良反應［7］。例如，鮭降鈣藥品說明書明確要求使用前進行藥物過敏試驗，而常被忽視沒有進行過敏試驗等；又如溝通無效導致一位產婦在轉運、手術過程中未及時觀察頭孢類皮試結果，連續做了3次才觀察到皮試結果。

3.1.6與個人有關一些護理人員責任心缺乏，不遵守操作流程，工作疏忽，藥學知識缺乏，自我學習和風險防范的意識薄弱也是導致用藥錯誤的原因。

3.2對策

3.2.1構建健康的安全用藥文化給藥錯誤目前仍居臨床差錯中的第一位，因此建立合理有效的臨床藥物安全管理體系有著重要的意義［8］。由分管院長負責，醫務部、護理部、藥劑科、信息科、臨床醫護人員共同參與，形成臨床安全用藥三級管理網絡和小組，形成管理機制，落實管理職責。鼓勵護理人員積極參與用藥錯誤及藥物不良反應的識別和非懲罰性上報，加強護理人員與醫生、藥師的互動與合作，開展用藥錯誤的監測，定期進行數據的收集、整理和反饋。在醫療護理活動中，采取多種形式鼓勵患者及家屬參與安全管理，減少不良事件的發生。

3.2.2規范作業流程和嚴格操作規程對醫囑處理、打印藥物領取清單、領取藥物、儲存藥物、擺放藥物、標簽粘貼、配制藥物、使用藥物的環節進行流程優化和標準化。開展腕帶使用現狀調查，改進腕帶佩戴和管理方法，為全部住院患者佩戴腕帶，采用至少2種核對方式識別患者身份。條形碼管理及掌上電腦（PDA）的普及將是患者身份識別和保證安全的發展方向。

3.2.3明確獨立的雙重查對環節2015年醫療機構關注十大患者安全問題之六——獨立雙重查對實施不力的安全事件，報道了美國安全用藥研究機構的調查，即獨立雙重查對可以減少95%的錯誤［9］。其詳細闡述了獨立雙重查對的意義和方法，要求必須理解獨立完成雙重查對的重要性，真正做到獨立雙重查對，也就是說，第二位查對者應是以“在我這里從零做起”，完全獨立地檢查前一位查對者告訴的信息。根據RCA，結合本院查對流程的執行情況，明確擺放藥物和使用藥物執行雙人查對和印章簽字，并加大現場的考核和督導。

3.2.4標識化分類管理病區藥品全院統一購買重疊抽屜式儲納柜，庫存藥品最小化，根據藥名、劑量進行分類標識，每周專人檢查；看似和聽似的藥品錯位放置；明確高危藥品種類，統一高危標識專柜管理；軟袋液體存放與使用實行從左到右，先進先出的原則；參考朱海燕等［10］的經驗，制作規范的特殊用藥警示牌，如“暫不加藥”、“劇毒藥物，請小心查對！”等警示牌，給予溫馨提示，避免錯誤的發生。

3.2.5信息化防止人為出錯改進有缺陷的系統，計算機信息處理系統增加強制力和約束條件，充分利用軟件功能，從源頭上杜絕可能的差錯，如皮試藥物增加警示框的彈出，溶媒的選擇、配伍禁忌等。醫囑的錄入全部電子化，逐步推行條碼識別系統，這對于防止人為錯誤有重要的意義。

3.2.6注重培訓教育和有效溝通根據不同科室的需求，開展有針對性的安全用藥、用藥流程的培訓，提高用藥風險防范的意識和能力。科室建立藥物說明書收集本，及時組織培訓，更新藥物知識，利用早晨開會時間進行抽考，促進護理人員掌握基本用藥、專科用藥、出院用藥的注意事項、不良反應等。建立清單，以便于醫護、護護、護患之間和患者轉運期間的溝通與交接。

綜上所述，現代醫療安全理念更多地傾向于把用藥錯誤歸納為系統的問題，運用RCA可識別護理用藥流程中潛在的執行偏差和因果關系，從而對系統原因進行分析和改善，從錯誤中學習，落實核心制度，加強環節管理，確保用藥安全。

［1］合理用藥國際網絡，中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會，中國藥學會醫院藥學專業委員會．中國用藥錯誤管理專家共識［J］．藥物不良反應雜志，2014，16（6）：321-326．

［2］陳寧，王婷，馬莉．345例用藥錯誤原因分析及對策［J］．中國藥物警戒，2015，12（2）：106-109．

［3］梁元芬，李玲，吳瓊，等．質量分析工具在護理用藥錯誤管理中的運用［J］．家庭心理醫生，2015，11（5）：421．

［4］合理用藥國際網絡，中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會．中國用藥錯誤管理專家共識［J］．藥物不良反應雜志，2014，16（6）：321-326．

［5］杜燕京，王淑玲，封宇飛，等．醫院用藥錯誤的成因及防范策略分析［J］．中國藥業，2015，24（7）：64-66．

［6］岳小林．用藥錯誤風險管理芻議［J］．藥物不良反應雜志，2015，17（3）：167-169．

［7］榮國琴，楊玉鳳．藥物安全使用中的影響因素及對策［J］．中國當代醫藥，2013，20（28）：179-180．

［8］張勝安．臨床藥物安全管理體系的建立與實踐分析［J］．中國當代醫藥，2011，18（31）：161．

［9］沈宗靈.法理學［M］．北京：高等教育出版社，1994：51-52．

［10］朱海燕，陳妙虹，賴玉蘭，等．標識化管理在綜合病房藥物安全管理中的應用［J］．海南醫學，2009，20（5）：108-110．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.069

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1009-5519（2016）15-2441-03

（2016-04-07）