呼吸機相關性肺炎對腦出血患者并發腦水腫的影響

李林玲（重慶市第十三人民醫院ICU 400053）

呼吸機相關性肺炎對腦出血患者并發腦水腫的影響

李林玲（重慶市第十三人民醫院ICU 400053）

目的探討腦出血患者感染呼吸機相關性肺炎（VAP）后，對腦水腫及神經功能情況的影響。方法選取2013年10月至2015年10月該院收治的急性腦出血患者96例作為研究對象，根據是否患VAP將其分為VAP組（觀察組）47例和非VAP組（對照組）49例，分別在入院時，入院7、14 d測量患者腦水腫體積，運用Glasgow-Pittsburgh評分標準評價兩組患者昏迷情況，進行組間及差值對比分析。結果入院時，兩組患者的腦水腫體積及昏迷程度評分相差不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）；入院7、14 d時，觀察組腦水腫體積均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；入院14 d時，觀察組昏迷程度評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；入院7、14 d時相對于入院時的變化值，觀察組腦水腫體積明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；而兩組昏迷程度評分僅入院14 d時相對于入院時的變化值比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論VAP會加快重癥腦出血患者的腦水腫，延緩腦水腫消退速度，延緩神經功能的恢復，降低治療效果。

肺炎，呼吸機相關性；腦出血；腦水腫；昏迷

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指機械通氣（MV）48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎（HAP）的重要類型［1］。對于病情嚴重的腦出血患者，其呼吸功能往往受到較為嚴重的影響，為進一步給予生命支持，唯有通過氣管切開或插管來連接呼吸機。經查閱文獻，針對腦部感染引起腦部水腫的相關研究較多［2-3］，而本次研究主要選取急性腦出血感染VAP后的患者，探討其出現腦水腫的相關情況，具體報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年10月至2015年10月本院收治的急性腦出血患者96例作為研究對象，所有患者均給予MV，根據是否患VAP將其分為觀察組（VAP組）和對照組（非VAP組）。觀察組47例患者中男25例，女22例；年齡49～74歲，平均（64.4±10.5）歲；伴糖尿病15例，高血壓31例，冠心病6例。對照組49例患者中男26例，女23例；年齡48～76歲，平均（63.8±11.2）歲；伴糖尿病17例，高血壓32例，冠心病5例。觀察組患者符合VAP的相關診斷標準［4］，本次研究經患者和（或）家屬知情同意，并簽署知情同意書，同時經本院醫學倫理委員會同意批準。兩組患者血鈉、肌酐、清蛋白及血糖等指標組間差異不明顯，且性別、年齡、基礎疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法所有患者入組前均經腦部CT檢測，測量患者病灶體積、血腫體積及腦水腫體積，測量方法根據多田公式計算［體積（cm3）=長×寬×層面×π/6］［5］。分別在入院時，入院7、14 d時測量一次腦水腫體積和患者昏迷程度評分，昏迷情況采用Glasgow-Pittsburgh評分標準評定［6］。同時計算入院7、14 d時相對入院時的腦水腫和昏迷程度評分變化值。并對兩組患者以上指標進行比較分析。

1.3統計學處理應用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，均數比較采用t檢驗，組間采用單因素方差分析；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者不同時間點腦水腫體積比較入院時，兩組患者的腦水腫體積相差不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）；入院7、14 d時，觀察組腦水腫體積明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；觀察組入院7、14 d相對入院時的腦水腫變化值明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1　兩組患者不同時間點腦水腫體積比較（±s，cm3）

表1　兩組患者不同時間點腦水腫體積比較（±s，cm3）

時間入院時入院7 d入院1 4 d入院7 d相對入院時入院1 4 d相對入院時觀察組（n = 4 7）　對照組（n = 4 9 ）t P 4 . 7 3 ± 1 . 0 4 2 6 . 9 1 ± 2 . 1 1 2 4 . 7 2 ± 2 . 3 5 2 2 . 1 8 ± 1 . 1 6 1 9 . 8 7 ± 2 . 0 1 4 . 6 8 ± 1 . 0 7 2 2 . 2 5 ± 2 . 5 8 1 5 . 9 2 ± 2 . 4 6 1 8 . 0 5 ± 1 . 4 3 1 4 . 4 3 ± 1 . 9 8 0 . 2 3 2 9 . 6 6 4 1 7 . 9 0 8 1 5 . 5 0 2 1 3 . 3 5 8 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 1

2.2兩組患者不同時間點昏迷程度評分比較入院時及入院7 d時，兩組患者的昏迷程度評分相差不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）；但入院14 d時觀察組昏迷程度評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組入院7 d相對入院時的昏迷程度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但觀察組入院14 d相對入院時的昏迷程度評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2　兩組患者不同時間點昏迷程度評分比較（±s，分）

表2　兩組患者不同時間點昏迷程度評分比較（±s，分）

時間入院時入院7 d入院1 4 d入院7 d相對入院時入院1 4 d相對入院時觀察組（n = 4 7）　對照組（n = 4 9 ）t P 1 4 . 6 2 ± 5 . 0 3 1 6 . 8 2 ± 4 . 7 3 2 2 . 1 6 ± 4 . 9 2 2 . 2 7 ± 1 . 4 8 7 . 9 6 ± 2 . 5 7 1 5 . 0 8 ± 3 . 8 7 1 7 . 4 5 ± 2 . 6 6 2 6 . 1 4 ± 3 . 3 5 2 . 9 8 ± 2 . 7 3 1 0 . 7 7 ± 1 . 8 6 0 . 5 0 3 0 . 8 0 9 4 . 6 5 0 1 . 5 7 5 6 . 1 5 6 ＞0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 1 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 1

3　討　論

隨著醫療水平的提高，生命支持水平也不斷地得到提高。對嚴重的腦血管疾病患者來說，當其呼吸功能受到影響時，可以通過氣管切開或氣管插管來連接呼吸機給予輔助呼吸。當腦出血患者出現原發性腦損傷后，后期的腦水腫同樣也會加重腦部的損傷，導致患者出現較長時間昏迷或半昏迷，因而，患者無法在短期內脫離呼吸機的輔助。本研究發現，觀察組患者帶機時間最短10 d，最長的達15 d。而長時間的通氣，患者咳嗽和咳痰能力減弱，長期臥床、翻身少及本身所處的高應激狀態等均是導致VAP的重要危險因素。本研究總結得出，觀察組患者腦水腫消退速度明顯慢于對照組，預后也較對照組差，這與相關報道一致［7-9］。

本研究僅選擇了急性腦出血患者作為研究對象，而未將腦梗死患者納入研究，其原因是目前尚無法測量腦梗死患者腦部水腫的體積。當然有學者直接通過Glasgow-Pittsburgh評分來進行比較研究［10］。本研究過程中，由于入選對象在入院時本身可能存在腦損傷程度的不同，因此在進行數據比較時，也采用了差值比較，這樣就排除了上述原因造成的影響。本研究結果顯示，入院7 d時，觀察組腦水腫體積增長速度明顯快于對照組，說明感染VAP后，會加重腦水腫程度。而在14 d時，除了結果顯示觀察組相比入院時差值較對照組明顯外，另外還觀察到，相比入院7 d時，兩組患者腦水腫情況均有所緩解，但觀察組緩解速度明顯較對照組慢，說明感染VAP后，會影響腦水腫的緩解速度，進而延長住院時間。對于患者昏迷情況，本研究結果顯示，入院時到入院14 d，兩組患者的Glasgow-Pittsburgh評分均有不同程度的提高，入院7 d時，相對入院時的評分差值，兩組患者相比差異不明顯，但14 d時，相比入院時的差值，觀察組明顯低于對照組，說明感染VAP后，會延遲患者的蘇醒時間。

VAP致病因素為細菌感染，那么感染VAP后，腦出血患者的腦水腫消退速度和神經功能恢復的程度均受到了影響，究其機制可能為：重癥病房VAP的病原體以革蘭陰性桿菌為主，當腦出血患者發病后，其血腦屏障受到了損傷，此時細菌產生的內毒素可通過損傷的血腦屏障直接作用于腦組織細胞膜，激活磷脂酶A2。然后，磷脂被水解為游離脂肪酸和溶血卵磷脂，進而轉化為前列環素、血小板活化因子等炎癥介質，使腦水腫加重［11-12］。其次，內毒素還會導致內源性炎癥介質的大量釋放，使得血管通透性增加，從而引起血管源性腦水腫［13］。

總而言之，對于運用呼吸機支持的重癥腦出血患者來說，VAP的發生會從多角度加重神經細胞損傷，破壞血管內皮細胞，增高血腦屏障的通透性，從而加重腦水腫，延后腦水腫消退，減緩神經功能恢復速度，降低療效。雖然本研究未將腦梗死患者納入，但作者推測感染VAP后的腦梗死患者同樣也會有類似的結果，趙晶晶等［14］的報道證實了這點。因此，對于生命支持的重癥患者，在接受插管或其他介入性操作時，嚴格遵循無菌操作，盡量減少細菌感染機會，當感染VAP后，盡快消除腦水腫，方可促進神經功能恢復，提高療效。

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［14］趙晶晶，姚莉.腦卒中患者合并呼吸機相關性肺炎后對其腦水腫的影響［J］.中華急診醫學雜志，2014，23（7）：809-811.

Impact of ventilator-associated pneumonia on complicating cerebral edema in patients with intracerebral hemorrhage

Li Linling（ICU，Chongqing Municipal Thirteenth People′s Hospital 400053，China）

ObjectiveTo study the impact of complicating ventilator-associated pneumonia（VAP）on cerebral edema and neurological function in the patients with intracerebral hemorrhage.MethodsNinety-six patients with acute cerebral hemorrhage in our hospital from October 2013 to October 2015 were selected as the research subjects and divided into the VAP group （observation group，47 cases）and non-VAP group（control group，49 cases）according to whether complicating VAP.The cerebral edema volume was measured at the time of admission and on 7，14 d after admission.The Glasgow-Pittsburgh standard was used to evaluate the nerve function in the two groups.The comparative analysis between the two groups and the difference values was performed.ResultsAt the time of admission，the cerebral edema volume and neurological function score had no obvious differences between the twogroups，the difference was not statisti cally significant（P＞0.05）；on7，14dafteradmission，thecerebraledema volume in the observation group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01），the coma degree score on 14 d after admission in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference between them was statistically significant（P＜0.01）；the change values of cerebral edema volume on 7，14 d after admission to those at admission in the observation group were significantly higher than those in the control group，the difference was sta tistically significant（P＜0.01）；the only change value of coma degree score on 14 d to that at admission had statistically significant difference between the two groups（P＜0.01）.ConclusionVAP will accelerate hydrocephalus in the patients with severe cerebral hemorrhage，delaysthecerebraledemadegradingrateandtherecoveryofnervefunction，andreducesthetreatmenteffect.

Pneumonia，ventilator-associated；Cerebral hemorrhage；Brain edema；Coma

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.012

A

1009-5519（2016）14-2149-02

李林玲（1978-），主管護師，主要從事ICU護理工作。

（2016-04-24）