定喘湯治療兒童哮喘的系統綜述和Meta分析*

蘇保寧　虞堅爾（1.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 200071；2.江蘇省連云港市東方醫院，江蘇 連云港 222042）

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定喘湯治療兒童哮喘的系統綜述和Meta分析*

蘇保寧1，2虞堅爾1△
（1.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 200071；2.江蘇省連云港市東方醫院，江蘇 連云港 222042）

目的 系統評價定喘湯治療兒童哮喘的臨床研究，并分析相關文獻價值及存在問題。方法 采用Cochrane系統綜述方法，檢索2001年至2014年維普數據庫、萬方數據庫、中國知網和Pubmed數據庫等電子資料庫，同時手工檢索相關雜志、專業信息。所得信息均進行jadad評價，對同質性研究進行Meta分析，才用RevMan5.3軟件對所獲取信息進行分析。結果 共檢索275相關文獻，符合納入標準的16篇。11篇文獻未提及盲法，無隨機分配方法，屬于低質量文獻。5篇有隨機分配方法。Meta分析結果顯示定喘湯與對照組相比較，90%可信區間［2.41，4.28］，P<0.00001。結論 現有臨床資料表明，定喘湯可以改善哮喘兒童的臨床癥狀，提高治愈率，但本系統納入文獻多屬于低質量論文，要明確定喘湯的實際作用，仍需要進一步開展設計嚴謹，方法先進，結果可靠的多中心臨床研究。

定喘湯兒童哮喘系統分析Meta分析

【Abstract】Objective：To Systematically evaluate the clinical research of Dingchuan Decoction on children asthma，and analyze the literature value and the existing problems.Methods：Cochrane systematic review method was adopted，retrieval from 2001 to 2014 in Chongqing Weipu database，Wanfang database，CNKI and Pubmed database and other electronic databases，as well as manual retrieval relevant magazines and professional information.All information was Jadad-assessed，and the research of homogeneity was meta-analyzed with RevMan5.3 software.Results：Among 275 literature retrieval，16 pieces were included in the standard.11 did not mention blind method and randomized method，belonging to the literature of low quality.5 referred to randomized method. Meta analysis showed Dingchuan Decoction，compared with the control group，was 90%confidence interval ［2.41，4.28］，P<0.00001；the difference was statistically significant.Conclusion：Clinical data shows that Dingchuan Decoction can improve the clinical symptoms of asthma children and improve the cure rate，but literature in this system belongs to papers of low quality.To clear the actual effect of Dingchuan Decoction，further multi-center clinical trials are needed with rigorous design，advanced methods，and reliable results.

【Key words】Dingchuan Decoction；Children asthma；System analysis；Meta analysis.

兒童哮喘是小兒科常見疾病之一，也是WHO難治性疾病之一。發病率逐年升高，尤其發病近年來傾向于低年齡化趨勢，尤其該病屬于異質性，治療效果欠佳。中醫藥在治療兒童哮喘方面具有悠久的歷史，且效果顯著，副作用極低。其中，定喘湯源于《扶壽精方》，功效為宣肺平喘，清熱化痰。是治療兒童哮喘的常用方劑［1］。根據2001年至2014年期間的相關文獻，對定喘湯治療兒童哮喘的臨床療效及安全性進行系統評價，使得這一古老驗方得到現代方法的支持。

1　資料與方法

1.1文獻入選標準1）研究類型：隨機對照試驗，無論是否采用盲法均予納入。2）研究對象：2001年至2014年國內外醫學期刊關于定喘湯治療兒童哮喘的臨床文獻。對于咳嗽變異性哮喘亦納入哮喘范疇。年齡＞1歲，＜14歲，性別不限。3）干預措施：試驗組采用定喘湯加現代醫學平喘藥物，對照組僅采用現代醫學平喘藥物。4）結局指標：提供治療組和對照組治療效果，分為臨床控制、顯效、有效、無效4級數字化結果研究，是否隨訪不做限制。

1.2選取文獻方法文獻檢索以 “定喘湯”“對照試驗”“兒童哮喘”為關鍵詞，檢索維普數據庫、萬方數據庫、中國知網等電子資料庫（2003年至2014年6月），Pubmed數據庫電子資料庫（2003年至2014年6月），英文文獻檢索詞為：“childhood asthma”“screening test”“Dingchuantang”；同時手工檢索相關雜志、專業信息。篩選有關定喘湯治療兒童哮喘的文章。文獻檢索無語種限制。納入標準，主要干預措施為定喘湯加現代醫學平喘藥物，對照組采用同前類似現代醫學平喘藥物，以隨機對照，采用盲法或非盲法比較。診斷符合兒童哮喘診斷標準。組間具有可比性。文獻排除標準，不符合定喘湯常規組成的方劑，嬰兒哮喘除外，單純描述性研究，非RCT；或者雖為RCT，采用自身對照者。定喘湯加減超過4味藥物以上者。

1.3文獻進一步篩選文獻提取由2名作者根據納入標準獨立篩選合格的文獻，采用自制資料提取表格進行資料采取，內容包括基本研究項目信息及研究結果，2名作者出現不一致意見時與第三者協商解決。提取資料主要包括研究的合格性和研究特征，數據資料不完全者需致電或電子郵件形式向原作者詢問。

1.4文獻質量評價所獲取16篇文獻Jadad評分1～3分，屬于低質量文獻，3～7分屬于高質量文獻。發表性偏倚的分析以Meta分析結果中試驗組與對照組的比值比（OR）為橫坐標，以試驗的樣本數為縱坐標繪出漏斗圖，分析所收集臨床資料的分布形態。由于試驗數量有限，本系統評價未做敏感性分析。

1.5統計學處理采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用加權均數差（WMD），計數資料采用OR，兩者均以90%可信區間表示。采用固定效應模型（FEM）。

2　結　果

2.1文獻概況見表1和表2。共檢索出文獻275篇，剔除重復文件39篇，Jadad評分＜1分的文獻106篇，不符合納入內容96篇，符合研究的16篇文獻［2-17］。

2.2療效評價見圖1和圖2。對納入的各研究臨床治療效果進行Meta分析，結果顯示治療組總有效781例，對照組總有效634例，16個研究之間具有同質性（χ2=15.04，P=0.45＞0.05），采用固定效應模因本研究屬于分類變量資料，選用OR指標，其合并OR為3.50，90%CI［2.41，4.28］，合并效應 Z=6.71（P< 0.00001），差異有統計學意義，提示定喘湯治療兒童哮喘具有臨床效果。漏斗圖圖形左右略不對稱，提示可能存在發表性偏倚。

2.3對納入病例療效進行χ2檢驗見表3。統計結果顯示治療組患者的總有效率顯著高于對照組，與森林圖結果一致。

表1　文獻概況

表2　Jadad評分

表3　兩組病例療效比較（n）

圖1　各研究臨床療效的Meta分析森林圖

圖2　漏斗圖

3　討　論

定喘湯治療兒童哮喘的臨床研究Meta分析初步表明（圖1），定喘湯治療兒童哮喘有一定的療效。因本研究所納入的文獻在隨機方法的描述上均過于簡單，且部分文章組間基線狀態的描述不夠詳細，故尚無法從文章中判斷全部入選文章隨機方法的使用是否正確，組間基線狀態是否均衡。文獻分析的概況顯示，國內［18-20］已有不少學者采用了隨機對照試驗的方法，但隨機的質量尚不能令人滿意，多數采用了“隨機”的字樣，或有隨機平行對照的設計，但設計不夠嚴密。該研究納入的11篇文獻未提及如何進行隨機對照，5篇提及隨機對照方法，其中詹金淦［17］文獻質量較高。國外有1篇高質量的論文［21］，因屬于自身對照，予以放棄。

納入文獻的發表偏倚研究結論效果好的 （陽性結論）文章容易發表，效果較差（陰性結論）的文章不易發表，此為發表性偏倚，各國文獻收錄標準的差異［22-24］；選擇易于出現陽性結果的療效判斷指標，文章發表機會多；納入了方法學質量較差的研究等。證實發表性偏倚存在的最常用方法是作倒漏斗圖。其基本原理是，假設幾個獨立研究的樣本均從總體中隨機抽取，則研究結果與真值的誤差可以全部由隨機誤差解釋，而決定隨機誤差的便是樣本數量，樣本越大的研究，其結果越接近真值。在此，最重要的便是這幾個研究必須是真正的隨機抽樣。圖2顯示，研究結果的分布呈偏態，表明存在一定程度的發表性偏倚，但偏態程度可接受范圍，因此文獻可信度較高。

本研究納入16篇文獻均未提及樣本含量的估算及其依據；7篇提及隨訪字樣，其中詹金淦［17］文獻提及隨訪較為明確，其余未提及隨訪的方式方法，最終目標不明確。未使本研究更具可靠性，重新對獲取資料進行χ2檢驗，最終結果證實定喘湯與對照組比較差異有統計學意義。

盡管以上結論均來自一些小樣本的研究。但是在既往進行的中醫藥治療性文獻評價研究的基礎上［25-26］，通過對定喘湯治療兒童哮喘的文獻進行系統評價，初步證實了定喘湯的有效性，將最終結果進行卡方檢驗，結果具備可重復性，提示定喘湯效果明確。盡管定喘湯已廣泛應用于臨床［27］，高質量文獻仍較少，仍需進行設計嚴謹、方法可靠的多中心臨床研究，以便更好地、全面地對其療效及不良反應做出正確的評價?，F有國內的研究結論雖然證實定喘湯的臨床療效。但要想得出一個非常具有說服力的結論，還有待進行設計嚴謹的多中心隨機、雙盲對照試驗。

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Systematic Review on Randomized Controlled Trials of Dingchuan Decoction on Children Asthma

SU Baoning，YU Jianer. Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200071，China.

R256.12文獻標志碼：A

1004-745X（2016）06-1008-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.018

江蘇省連云港市衛生局科研項目（201526）

△（電子郵箱：jianeryu@hotmail.com）

（2016-03-02）