集束化護理在4種晚期癌癥病人家庭護理中的應用

劉　軍，黃登榮

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集束化護理在4種晚期癌癥病人家庭護理中的應用

劉軍，黃登榮

[目的]探討集束化護理在肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌4種晚期癌癥病人家庭護理中的應用效果。[方法]選擇經過放療和化療后轉為家庭護理的肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌病人，隨機分為家庭集束化護理組(C組)和家庭常規護理組(R組)。R組病人由家庭人員自行護理，C組病人由經過培訓的家庭護理人員進行家庭集束化護理，于病人出院時和出院1周、5周、10周、15周比較兩組病人的自我效能感、新增加并發癥發生率、健康狀況、焦慮和抑郁指數。[結果]出院15周后，C組病人低等自我效能感、新增加并發癥發生率、焦慮和抑郁指數低于R組，高等自我效能感、日常生活和社會活動能力高于R組，差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]家庭集束化護理能有效提高4種晚期癌癥病人自我效能感和健康狀況，降低焦慮和抑郁程度，減少新增加并發癥的發生。

集束化護理；肺癌；肝癌；乳腺癌；宮頸癌；自我效能感；健康狀況；焦慮；抑郁；家庭護理

目前，全球每年癌癥新發病例約700萬例，且發病率和死亡率呈逐年上升的趨勢[1]。隨著癌癥病人的增多，受現有醫療資源不足和病人自身原因(醫療費用不足、陪護人員缺乏等)的影響，癌癥治療與護理已成為當今醫學界面臨的一個重大問題。在我國，很多晚期癌癥病人的后期治療與護理都轉為家庭護理和社區護理[2]。本研究采用集束化原理[1，3]將有循證依據的家庭成員情感交流、社區活動、音樂互動、健康教育等護理措施整合起來，設計了肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌4種晚期癌癥病人家庭集束化護理模式，探討其對這4種晚期癌癥病人自我效能與負性情緒的影響。現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2009年1月1日—2014年12月31日在我院治療并經病理學檢查確診為原發性肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌病人。①肺癌病人納入標準：根據1986年國際抗癌聯盟修訂的肺癌臨床分期，選取肺癌Ⅲa期(T3N3M1，T4N3M1)及部分Ⅲb期肺癌病人[4]。包括中央型肺癌、周圍型肺癌及彌漫型肺癌，具備癥狀有出血(咯血或痰中帶血)、胸痛(難以忍受、晝夜不停，一般止痛藥無效)、氣急胸悶、肩臂痛、上腔靜脈綜合證，做過根治性放療和化療。在放療和化療產生明顯療效后轉為家庭護理。②肝癌病人納入標準：根據1986年國際抗癌聯盟修訂的肝癌臨床分期[5]，選取肝癌Ⅱb和Ⅲa期肝功能分級Child A和Child B，Ⅲb期肝功能分級Child C病人。病理分型包括肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌，腫瘤的形態包括結節型、巨塊型和彌漫型，主要癥狀有食欲不振、肝痛、乏力、明顯消瘦、黃疸、腹水等，均有遠處轉移淺表淋巴結廣泛腫大、胸腔積液。均經過局部靶向藥物灌注、腫瘤血管栓塞及氬氦冷凍消融等方式治療，并結合細胞因子誘導殺傷性細胞(CIK)細胞過繼性免疫治療，抗腫瘤血管生成藥物等治療。均在甲胎蛋白(AFP)迅速下降、腫塊明顯縮小和疼痛明顯減輕后轉為家庭護理。③乳腺癌病人納入標準：根據1978年國際抗癌聯盟修改的國際分期法[6]，選取乳腺癌Ⅱa期T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0和Ⅱb期T2N1M0、T3N0M0以及Ⅲa期T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0病人。均在術后放療和化療產生明顯療效后轉為家庭護理。④宮頸癌病人納入標準：根據2009年國際婦產科聯盟(FIGO)分期法[1]，選取宮頸癌Ⅱb期和Ⅲa病人。均在廣泛子宮切除和盆腹腔淋巴結掃除術后，并經放療和化療產生明顯療效后轉為家庭護理。所有病人均

無語言溝通障礙，明白自身疾病的診斷，并自愿配合參與本研究。

1.2樣本量確定樣本量用橫斷面描述性研究(cross-sectional study，在某一特定時間對某一定范圍內人群以個人為單位收集和描述群體疾病或健康狀況)樣本公式計算[7]。為保證足夠的樣本量，檢出率取31.34%，考慮誤差8%存在無效問卷，擴大所需樣本量的15%，實際共調查4種晚期癌癥288例病人，剔除填寫不完整問卷3份，有效問卷回收275份。病人病理學分期見表1。

表1　4種癌癥病人的病理分期情況　例

1.3分組情況隨機將病人分為家庭集束化護理組(cluster nursing group，CNG，簡稱C組)和家庭常規護理組(routine nursing group，RNG，簡稱R組)。問卷發放和回收情況：肺癌病人中，C組發放問卷34份，回收有效問卷33份，有效回收率97.06%，R組發放問卷34份，回收有效問卷34份，有效回收率100.00%；肝癌病人中，C組發放問卷37份，回收有效問卷36份，有效回收率97.30%，R組發放問卷36份，回收有效問卷35份，有效回收率97.22%；乳腺癌病人中，C組發放問卷35份，回收有效問卷34份，有效回收率97.14%，R組發放問卷36份，回收有效問卷35份，有效回收率97.22%；宮頸癌病人中，C組發放問卷39份，回收有效問卷34份，有效回收率87.18%，R組發放問卷37份，回收有效問卷34份，有效回收率91.89%。兩組病人醫療費用類型、婚姻狀況、文化程度、照顧者以及年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　4種癌癥病人的一般情況調查結果　例

1.4干預方法R組病人由家庭護理人員自行護理。C組病人采用家庭集束化護理措施，具體為：本研究組根據集束化護理的概念與特征設計了集合一系列有循證基礎的護理措施，形成了一組可以明確地用“是”或“否”來回答達標情況的家庭護理干預措施，具有明確的時間性、目標性、序貫性和可操作性；由家庭護理成員與專業護理人員共同實施，每天至少與病人進行一次“情感交流”，督促病人2 d～3 d至少參與一次“社區活動”、每天至少進行一次“音樂互動”，以及每周至少接受一次“健康教育”等。

1.5效果評價于病人出院時和出院1周、5周、10周、15周分別采用焦慮評分量表、一般自我效能感量表、疲乏多維度量表以及簡明健康狀況調查表對病人測評。①焦慮量表[8]。采用焦慮自評量表(SAS)對病人進行評價，該量表由能夠描述被評人最近1周心理狀態的20個條目組成，按1級～4級評分，其中第5條、第9條、第13條、第17條、第19條為反向計分條目，其余條目為正向計分。由病人根據最近自身情況選擇“沒有或很少時間”“小部分時間”“大部分時間”“相當多時間”分別計1分、2分、3分和4分。焦慮量表最后得分=總分×1.25，最后得分越高表明焦慮程度越重。量表Cronbach’s α系數為0.76～0.94，具備良好的信度與效度[8]。將SAS標準分的分界值定為50分，則輕度焦慮為50分～59分，中度焦慮為60分～69分，重度焦慮為≥70分以上。焦慮嚴重指數=各條目累計分÷80分(最高分)。指數范圍0.25～1.00，指數越高表示焦慮程度越重。②一般自我效能感量表。根據德國心理學家開發的一般自我效能感量表(GSES)，包括條目10個，應用Likert 4級評分法，按完全不正確、有點正確、多數正確、完全正確分別正向計分為1分、2分、3分、4分。通過驗證，該量表的Cronbach’s α系數為0.78～0.96，具備良好的信度與效度[9]。采用得分指標進行比較，得分指標為實際得分/可能最高得分×100%，自我效能感按高、中、低3個等級劃分，將≤60%定為低等水平，60%～80%定為中等水平，≥80%定為高等水平。得分越高，一般自我效能感就越強。③簡明健康狀況調查表簡表(SF-36)[2]。包括11項問題，各項又包括若干小問題，按其選擇的答案計算，得分越高，狀態越好。其中第5項、第6項、第9項和第10項綜合起來表示精神狀態，第1項、第2項、第3項、第4項、第7項、第8項和第11項綜合得分表示體能狀態，總健康狀況評分為精神狀態評分和體能狀態評分之和。④抑郁量表(SDS)[7]。按癥狀出現的頻度分4個等級，其中10項負性陳述，依次評為1分、2分、3分、4分；10為正性陳述，依次評為4分、3分、2分、1分。分數分布范圍定為20分～80分。抑郁嚴重度指數：各條目累計分÷80(最高總分)。指數范圍為0.25～1.00，指數越高，表示抑郁程度越重。⑤新增并發癥的統計。在病人出院、出院1周、出院5周、出院10周和出院15周隨訪時調查病人壓瘡、肺部感染、便秘、腸道感染等并發癥的發生情況。

1.6質量控制及統計學分析病例資料的記錄、采集、建立數據庫都由研究者親自完成；問卷發放時，保持周圍環境安靜，對于有閱讀障礙或老年病人使用問答方式填寫問卷，對于病人不懂的選項由問卷者予以講解；所有問卷統一收回后由專人進行數據錄入和統計分析。采用SPSS 17.0軟件包對數據進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組病人不同時間焦慮和自我效能感比較(見表3、表4)

表3　兩組病人不同時間不同焦慮程度所占比例比較　 %

表4　兩組病人不同時間不同自我效能感程度所占比例比較　 %

2.2兩組病人不同時間新增并發癥發生率比較(見表5)

表5　兩組病人不同時間新增并發癥發生率比較　%

2.3兩組病人整體焦慮指數、抑郁指數和健康狀況得分比較(見表6)

表6　兩組病人整體焦慮指數、抑郁指數和健康狀況得分比較

3　討論

集束化護理就是整合一系列有循證依據的護理措施對某些難康復性臨床疾病予以護理的一種整體干預措施[9]。近年來，集束化護理干預已經逐漸被運用于臨床護理的多個領域，但在癌癥病人放療和化療后的家庭護理中運用較少。隨著癌癥病人的逐年增多，加上現有醫療資源的不足和病人陪護等多方面因素的影響，使得很多晚期癌癥病人的后期治療與護理不得不轉為家庭護理和社區護理[1,10]。因此，未來晚期癌癥病人的家庭護理已經成為社會的熱點，直接影響病人的家庭康復進程與健康狀況。本研究利用集束化原理將家庭成員情感交流、社區活動、音樂互動、健康教育、社會支持以及促進病人良好睡眠等一系列與癌癥有關的護理措施整合起來，對肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌4種晚期癌癥病人進行家庭集束化護理，取得了較好的效果，為集束化護理的發展與應用開辟了新的應用領域。

3.1集束化護理能提高病人的自我效能感研究結果顯示，出院時兩組病人低等、中等和高等效能感差異無統計學意義(P>0.05)；出院15周后，R組低等自我效能感得分高于C組(P<0.05)，高等自我效能感低于C組(P<0.05)，表明家庭集束化護理能顯著提高4種癌癥病人的自我效能感。自我效能感是個體對自身行為能力的一種主觀判斷，一定程度上能反映個體的軀體與心理狀態，自我效能感水平往往受客觀軀體健康指數的影響[6]。身體健康狀況是心理體驗的基礎，也是病人應對周圍環境變化和日常活動的關鍵因素，其水平直接反映病人的活動能力，是評估軀體功能和全身健康狀態的重要指標[2]。有研究表明，慢性非癌性疼痛和癌痛病人的體能狀態與病人的自我效能感呈正相關[11]，與本研究結果一致。良好的體能狀態能讓病人順利進行活動。有學者認為，行為的成敗經驗對自我效能感的影響最大[12]。在體能狀態較差的情況下，癌癥病人常常覺得力不從心，甚至產生退縮、害怕等消極心理，必然導致自我效能感降低[13]。家庭集束化護理能提高4種癌癥病人的自我效能感，分析原因可能與以下因素有關：①家庭集束化護理包括家庭成員情感交流、社區活動、音樂互動等，能夠分散病人的注意力，使病人忘記疼痛的困擾，由此減輕了癌痛帶來的心理壓力，提高了病人的自我效能感；②家庭集束化護理使得病人的人際交往和生活范圍擴大，能夠獲得更多的社會支持和信息資源，使病人感覺到自己有能力自行解決遇到的問題；③家庭集束化護理方式使病人能夠坦然面對疾病，正確認識疾病的規律，勇于與疾病抗爭，從而贏得尊重和自我實現。

3.2家庭集束化護理能提高病人的健康狀況，緩解病人焦慮和抑郁情緒研究結果顯示，從出院第1周開始，C組病人的日常生活和社會活動能力逐漸增強，高于R組(P<0.05)，呈現時間依賴性；R組生活質量的各個維度在不同時間差異無統計學意義(P>0.05)；出院時，兩組病人日常生活、社會活動、SAS和SDS得分差異無統計學意義(P>0.05)；隨時間的推移，C組病人焦慮程度和抑郁程度逐漸降低，低于R組(P<0.05)，呈現時間依賴性。癌痛病人一般擔心活動會使疼痛加劇，消耗體力，加重放療和化療所導致的倦怠和不適。病人認為應少活動、多休息，缺乏常規性活動，使軀體神經肌肉效能衰退。本研究證實，癌癥病人適當進行社會活動與情感交往，可以改善其心肺功能、增加食欲、減輕疲乏、增強體力，消除不良情緒，使病人保持良好的精神狀況，進而提高生活質量，降低焦慮和抑郁程度，是簡單易行的健康促進措施。

3.3家庭集束化護理能降低病人新增加并發癥發生率研究結果顯示，R組的新增加并發癥發生率高于C組，而未增并發癥低于C組(P<0.05)。其主要原因是家庭集束化護理將有循證依據的系列護理措施予以捆綁，對家庭護理人員進行相應的標準化培訓，并保證病人有較高的依從性。這種護理方式能有效指導病人預防尿潴留，減少各種感染因素，緩解生活和精神壓力。此外，還能引導病人合理飲食，鼓勵病人適當運動，促進胃腸蠕動，降低腹脹、便秘和血栓的發生率。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of cluster nursing in family nursing of four kinds of patients with advanced cancer

Liu Jun,Huang Dengrong

(the Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture,Hubei Province,Hubei 445000 China)

Objective: To explore application effect of cluster nursing in family nursing of four kinds of patients with advanced cancer,lung cancer,liver cancer,breast cancer and cervical cancer. Methods: Patients with lung cancer,liver cancer,breast cancer and cervical cancer who were treated with radiotherapy and chemotherapy were transferred to home care ward,were randomly divided into the family cluster nursing group (group C) and the routine nursing group (group R).Patients of group C were carried out family cluster nursing by trained home care staff,Patients of group R received nursing care of their family members. On discharge and 1 weeks,5 weeks,10 weeks and 15 weeks,the self efficacy,new increase in the incidence of complications,health status,anxiety and depression of two groups of patients were compared.Results: On discharged 15 weeks,low self-efficacy sense,incidence of complications,degree of anxiety and depression of patients in group C were lower than that in group R.And higher self-efficacy sense,daily life and social activity ability of patients in group C were higher than that in group R.The differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion:Family cluster nursing could effectively improve the self-efficacy sense and health status of four kinds of patients with advanced cancer,reduce degree of anxiety and depression,and reduce the incidence of complications.

cluster nursing;liver cancer;lung cancer;breast cancer;cervical cancer;self efficacy;health status;anxiety;depression;family care

劉軍，主管護師，本科，單位：445000，湖北省恩施自治州中心醫院；黃登榮單位：445000，湖北省恩施自治州中心醫院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.009

1009-6493(2016)08C-2972-05

2016-01-28；

2016-05-27)