克羅恩病病人睡眠質量與疾病活動度及負性情緒的相關性分析

施　琪，孔　婕，馮金星，戴新娟，陳　晨

?

克羅恩病病人睡眠質量與疾病活動度及負性情緒的相關性分析

施琪，孔婕，馮金星，戴新娟，陳晨

[目的]分析克羅恩病(CD)病人睡眠質量與疾病活動度、焦慮和抑郁情緒之間的關系。[方法]采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)、Best克羅恩病疾病活動指數(CDAI)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對在炎癥性腸病專科門診就診及肛腸科住院的108例CD病人進行測評。[結果]病人PSQI總分為(8.40±2.26)分，睡眠障礙發生率達67.6%；CDAI總分為(158.97±35.76)分，HAMA總分為(7.79±2.30)分、HAMD總分為(8.73±2.48)分；PSQI總分及其各維度與CDAI、HAMA和HAMD總分呈正相關(P<0.05)。[結論]CD病人睡眠質量欠佳，臨床應重視其與疾病活動度、焦慮和抑郁情緒之間的相關關系，并采取針對性措施提高病人的睡眠質量。

克羅恩病；睡眠質量；疾病活動度；焦慮；抑郁；相關性

克羅恩病(Crohn disease，CD)是一種病因不明確的慢性腸道炎癥性疾病，臨床表現常見腹痛、腹瀉和肛周病變，甚至出現口腔潰瘍、虹膜炎、關節炎、關節痛等多種腸外并發癥[1]。CD在歐美發達國家發病率穩定居高[2-3]，近年來受西方的生活方式及工業化的影響，我國罹患該病的人數逐漸上升，據粗略估計，我國CD患病率高達1.4/10萬[4-5]。CD會嚴重降低病人生活質量中的軀體維度和精神維度得分[6]，而生理健康和心理健康是影響睡眠質量的重要因素[7]。有研究發現，68%的CD病人伴發明顯的睡眠障礙[8]，如阻塞性睡眠呼吸疾病(obstructive sleep apnea，OSA)[9]、不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)[10]、失眠、夜間易醒或早醒、白天疲倦，工作效率下降等[11]；而睡眠障礙會大量釋放白細胞介素1(interleukin，IL-1)、IL-6和C反應蛋白(C-reactive Protein，CRP)等炎癥因子致CD病人臨床癥狀加重或復發[12]。由此可見，良好的睡眠有助于控制病情并改善病人的生活質量。但目前國內關于CD病人睡眠質量的研究較少，本研究通過調查CD病人的睡眠情況，并分析其與疾病活動度和負性情緒之間的關系，為臨床準確評估并有效改善CD病人睡眠質量提供理論基礎。

1　對象與方法

1.1研究對象采用方便抽樣法，于2014年10月—2015年12月選取在江蘇省某三級甲等醫院炎癥性腸病專科門診就診及肛腸科住院的CD病人108例。納入標準：①符合2012年中華醫學會制定的CD疾病診斷標準[13]；②病人年齡≥18歲；③無認知行為障礙，能正常溝通；④簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤或嚴重的心、肝、腦、腎疾病；②近期接受抗郁類藥物或心理治療者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表在查閱文獻資料的基礎上根據本研究內容設計編寫，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、吸煙等人口社會學資料，以及病程、病變部位等疾病資料。

1.2.2匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)該量表最初由Buysse等[14]編寫，后經劉賢臣等[15]修訂后被廣泛用于臨床，可用于評定最近1個月的睡眠質量，并簡要分析睡眠障礙狀況。參與計分的18個自評條目組成7個因子，分別為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、存在的睡眠障礙、是否使用催眠藥物和日間功能障礙情況。每個因子計分0分～3分，總分為7個因子的累積計分(0分～21分)，分數越高，表明睡眠質量越差。考慮量表的靈敏度和特異度，將PSQI>7分作為睡眠障礙評價標準[15]。

1.2.3Best克羅恩病疾病活動指數(Best Crohn’s Disease Activity Index，Best CDAI)該量表是臨床和科研常用于評估病情輕重程度的工具[16]，包括1周內病人的稀便次數、腹痛程度、醫師總體評價的一般情況、腸外表現與并發癥的個數、是否服用阿片類止瀉藥、是否存在腹部包塊、紅細胞壓積的降低值以及[100×(1-體重/標準體重]在內的8個維度，總分為各維度得分乘以各自權重之和，<150分為緩解期，150分～220分為輕度活動，221分～450分為中度活動，>450分為重度活動。

1.2.4漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)是評定焦慮、抑郁癥狀嚴重程度的常用量表，中文版具有良好的信效度[17]。HAMA由14個條目構成精神焦慮和軀體焦慮兩個因子，采用Likert 5級(0分～4分)評分法，7分為臨界值，<7分表示沒有焦慮，7分～14分表示可能有焦慮，15分～21分表示肯定有焦慮，>21分表示肯定有明顯焦慮。HAMD由24個條目構成焦慮/軀體化、體重、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙和絕望感7個因子，采用Likert 5級(0分～4分)評分法，8分為臨界值，<8分表示沒有抑郁，8分～20分表示可能為輕度抑郁，21分～35分表示可能為中度抑郁，>35分表示可能為嚴重抑郁[18]。

1.3資料收集方法調查員將問卷發放給CD病人，病人當場獨立填寫，并及時收回檢查，若存在不完整或不清楚的填寫項目則現場糾正。病人的疾病資料根據醫療記錄填寫。HAMA和HAMD問卷采用訪談結合觀察方式由經過培訓的研究員填寫，共發放110份問卷，回收108份有效問卷，有效回收率98.2%。

1.4統計學方法原始資料經雙人錄入Epidata 2.0，核對無誤后，將數據導入SPSS 20.0軟件進行統計分析。以均數、標準差、頻數、百分數對資料進行描述，根據數據類型采用Pearson相關分析或Spearman相關分析做統計推斷。檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1一般資料108例病人中，女49例，男59例；年齡34.02歲±10.68歲；病程3.48年±1.69年；已婚64例，未婚36例，喪偶或離婚8例；初中及以下21例，高中或中專35例，專科及以上52例；家庭人均月收入<1 000元11例，1 000元～3 000元55例，3 001元～5 000元27例，>5 000元15例；公費或醫保68例，自費40例；不吸煙74例，仍吸煙8例，已戒煙26例；病變部位位于回腸43例，結腸9例，回結腸56例；目前用藥方案中有激素者8例，氨基水楊酸類10例，免疫抑制劑類27例，生物制劑類63例。

2.2病人PSQI、CDAI、HAMA和HAMD得分情況

2.2.1病人PSQI得分本組CD病人PSQI得分(8.40±2.26)分，其中，主觀睡眠質量(1.62±0.54)分、入睡時間(1.56±0.55)分、睡眠時間(1.36±0.52)分、睡眠效率(1.18±0.51)分、睡眠障礙(1.07±0.43)分、催眠藥物(0.26±0.46)分、日間功能障礙(1.36±0. 65)分。73例病人(67.6%)存在睡眠障礙。

2.2.2病人CDAI得分本組CD病人CDAI得分(158.97±35.76)分，處于輕度活動期。其中，稀便次數(25.87±8.01)分、腹痛(11.81±3.45)分、一般情況(16.79±5.49)分、腸外表現并發癥(40.56±17.82)分、阿片類止瀉藥(1.94±7.42)分、腹部包塊(11.85±16.30)分、紅細胞壓積的降低值(23.92±6.07)分、[100×(1-體重/標準體重)](26.24±8.34)分。

2.2.3病人HAMA和HAMD得分本組CD病人HAMA得分(7.79±2.30)分，表示可能存在焦慮。其中，精神焦慮(4.18±1.53)分、軀體焦慮(3.61±1.27)分；HAMD得分(8.73±2.48)分，處于輕度抑郁狀態。其中，焦慮/軀體化(1.19±0.84)分、體重(1.19±0.52)分、認知障礙(1.18±0.56)分、日夜變化(1.00±0.49)分、遲緩(0.94±0.63)分、睡眠障礙(1.71±0.81)分、絕望感(0.87±0.61)分。

2.3病人PSQI得分與CDAI得分相關性分析(見表1)

表1　病人PSQI與CDAI評分相關性分析(r值)

2.4病人PSQI得分與HAMA、HAMD得分相關性分析(見表2)

表2　病人PSQI得分與HAMA、HAMD得分相關性分析(r值)

3　討論

3.1CD病人睡眠質量現狀盡管CD和潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis，UC)同屬于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，但是兩種疾病的發病機制有顯著差異。如目前已確認吸煙會導致一氧化碳擴散至血管，降低腸道血流灌注量，損傷內皮細胞，形成血栓和血管炎，增加CD的發病風險；而煙草中的尼古丁等成分會增加腸黏膜血流量及腸黏液，減少炎癥因子產生，進而保護UC病人腸黏膜[19]。Ananthakrishnan等[8]的研究結果也顯示，CD病人的睡眠質量與疾病復發率呈負相關，但是在UC病人中沒有觀察到這種關聯性。本研究以CD病人為研究對象，利用PSQI調查其睡眠狀況，結果表明，病人PSQI得分高，睡眠質量差，表現為睡眠潛伏期長、夜間覺醒次數增加、睡眠效率低下、白天怠倦、精力下降，與國外研究結果一致[7-8]。目前普遍認為：CD是由于遺傳敏感性的個體在環境因素的觸發下引起腸道微生物異常和持續免疫反應的改變，最終導致了炎癥的發生[19]，一方面慢性腸道炎癥會刺激機體釋放大量的IL-1、IL-6和抗腫瘤壞死因子等，在炎性細胞因子的作用下，慢波睡眠(non rapid eye movement，NREM)時相延長，尤其是NREM的Ⅲ期和Ⅳ期，快波睡眠(rapid eye movement，REM)時相減少，當NREM到達一定深度后，則會被抑制，這些變化會導致病人出現夜間睡眠中斷、時相頻繁轉換、白天困倦等睡眠形態紊亂現象[20]；另一方面，大量存在于胃腸道內的褪黑素可以平衡其運動興奮和抑制系統，當腸道功能異常時誘發褪黑素紊亂，致使病人晝夜節律移位，睡眠質量下降[21]。故醫護人員需全面掌握并運用睡眠資料的收集方法和內容，對CD病人的睡眠情況進行綜合評估，以獲得準確的信息，從而制定適宜的睡眠促進措施，幫助病人得到充分的休息。

3.2病人睡眠質量與疾病活動度的相關性分析本組CD病人多處于輕度活動期，相關性分析結果顯示PSQI總分和CDAI總分呈正相關，一方面說明病人疾病越重，睡眠質量越差，從維度上分析，這可能與病情加重時，病人因腹痛而增加入睡困難或因腹瀉致如廁頻繁、中途覺醒較多、睡眠持續時間縮短、睡眠效率降低等有關。Gingold-Belfer等[22]使用PSQI對108例CD病人和36名正常人的睡眠質量進行調查比較結果表明：活動期CD病人PSQI得分(8.6分±2.4分)顯著高于緩解期病人(4.6分±1.9分)和正常人群(5.1分±1.7分)，與本次研究結論一致；另一方面也說明，睡眠質量低下的病人病情較重，主要表現為腹瀉次數增多、腹痛程度較重、并發癥多、整體健康狀況較差等。動物實驗證實良好的睡眠可加強免疫系統功能，而睡眠障礙會導致白細胞和自然殺傷細胞增加，炎性細胞因子大量釋放，引起炎癥及其級聯進一步放大，此種由免疫微環境所引發的炎性反應是CD加重的重要環節[23]。提示改善病人睡眠質量將有助于緩解疾病，因此護理工作人員應注意發現并采取措施消除睡眠障礙的誘發因素，如做好晚間護理，幫助病人在睡前控制疼痛，減輕軀體癥狀；同時控制病情有助于提高病人睡眠質量，配合醫生做好相關的疾病護理工作，對于活動期伴發睡眠障礙的病人必要時可協助病人尋求醫生幫助。

3.3病人睡眠質量與焦慮、抑郁情緒的相關性分析隨著醫學模式的轉變，心理因素與疾病的關系備受關注，CD引發的內環境失衡可通過自主神經系統和腸神經系統的反射途徑作用于大腦皮質層，致病人出現不良情緒[24]，其中焦慮、抑郁是CD病人最常見的心理問題，其發生率高于健康人群和慢性肝炎病人[25]。本組病人焦慮、抑郁均為輕度，Spearman相關分析結果顯示，PSQI總分與HAMA、HAMD總分呈正相關，表明病人的睡眠質量與情緒狀態密切相關。一方面，伴發不良情緒的病人入睡時間延長，睡眠總時間減少，白天情緒不穩定，主觀睡眠質量下降[7]；另一方面，睡眠質量差的病人因過度關注睡眠，休息的需求不能得到滿足而易出現焦慮、抑郁等負面情緒體驗[8]。因此，臨床工作者應及時了解睡眠不佳者的情緒變化，做好心理安慰、情志疏導工作，建立良好護患關系，指導病人避免不良情緒刺激，保持心情舒暢；當病人感覺焦慮不安或抑郁失望時，不可強迫其快速入睡，可采取音樂療法或協助病人進行放松練習，從而轉移注意力，提高睡眠質量。

4　小結

探討CD病人睡眠質量和疾病活動度及焦慮、抑郁情緒之間的關系，有助于了解伴有睡眠障礙的CD病人的病情和心理特征，盡早識別存在睡眠問題的CD病人并及時采取針對性措施。研究結果提示睡眠質量差的CD病人病情亦重，改善病人睡眠質量可促進疾病緩解；睡眠障礙嚴重者易出現焦慮和抑郁情緒，提高睡眠質量可減少不良情緒的刺激。由于調查樣本量及研究方法的局限，本研究得出的結論尚存在一定程度的偏倚，今后可擴大樣本量，改進研究方法深入探討CD病人的睡眠情況及其與疾病活動度、焦慮和抑郁之間的關系。

[1]Kugathasan S,Fiocchi C.Progress in basic inflammatory bowel disease research [J].Semin Pediatr Surg,2007,16(3):146-153.

[2]Loftus EV,Sandborn WJ.Epidemiology of inflammatory bowel disease[J]. Gastroenterol Clin North Am,2002,31(1):1-20.

[3]Burisch J,Pedersen N,Cukovic-Cavka S,etal.Environmental factors in a population-based inception cohort of inflammatory bowel disease patients in Europe- An ECCO-EpiCom study[J].J Crohns Colitis,2014,8(7):607-616.

[4]Ng SC.Emerging leadership lecture:inflammatory bowel disease in Asia:emergence of a “Western”disease[J].J Gastroenterol Hepatol,2015,30(3):440-445.

[5]王玉芳,歐陽欽,胡仁偉,等.炎癥性腸病流行病學研究進展[J].胃腸病學,2013,18(1):48-51.

[6]Magalh?es J,de Castro FD,Carvalho PB,etal.Quality of life in patients with inflammatory bowel disease:importance of clinical, demographic and psychosocial factors[J].Arq Gastroenterol,2014,51(3):192-197.

[7]Benhayon D,Youk A,Mccarthy FN,etal.Characterization of relationships between sleep,inflammation,and psychiatric dysfunction in depressed youth with Crohn’s disease[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2013,57(3):335-342.

[8]Ananthakrishnan AN,Long MD,Martin CF,etal.Sleep disturbance and risk of active disease in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11(8):965-971.

[9]Young T,Peppard PE,Gottlieb DJ.Epidemiology of obstructive sleep apnea-a population health perspective[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(9):1217-1239.

[10]Hoek PD,Smits MG,de Roos NM,etal.Increased prevalence of restless legs syndrome in patients with Crohn’s disease[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2015,27(8):951-955.

[11]Ranjbaran Z,Keefer L,Farhadi A,etal.Impact of sleep disturbances in inflammatory bowel disease[J].J Gastroenterol Hepatol,2007,22(11):1748-1753.

[12]Swanson GR,Burgess HJ,Ali K.Sleep disturbances and inflammatory bowel disease:a potential trigger for disease flare?[J].Expert Rev Clin Immunol,2014,7(1):29-36.

[13]胡品津,錢家鳴,吳開春,等.我國炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)[J]. 內科理論與實踐,2013,8(1):709-711.

[14]Buysse DJ,Revnolds CF,Monk TH,etal.The Pittsburgh sleep quality index:a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Res,1989,28(2):193-213.

[15]劉賢臣,唐茂芹,胡蕾,等.匹茲堡睡眠質量指數的信度和效度研究[J].中華精神科雜志,1996,2(2):103-107.

[16]Best WR,Becktel JM,Singleton JW,etal.Development of a Crohn’s disease activity index.National cooperative Crohn’s disease study[J].Gastroenterology,1976,70(3):439-444.

[17]周炯,王蔭華.六個常用的焦慮抑郁量表的相關因子分析[J].中華神經科雜志,2005,38(11):714.

[18]張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,1998:122.

[19]Bernard K,Agnès G,Xavier RJ.Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease[J].Nature,2011,474(7351):307-317.

[20]Gamaldo CE,Shaikh AK,Mcarthur JC.The sleep-immunity relationship[J].Neurol Clin,2012,30(4):1313-1343.

[21]Takagi T,Inada Y,Naito Y.Circadian rhythm and inflammatory bowel disease[J].Nihon Rinsho,2013,71(12):2165-2170.

[22]Gingold-Belfer R,Peled N,Levy S,etal.Impaired sleep quality in Crohn’s disease depends on disease activity[J].Dig Dis Sci,2014,59(1):146-151.

[23]Roberts-Thomson IC,James F,Wendy U,etal.Cells,cytokines and inflammatory bowel disease:a clinical perspective[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2011,5(6):703-716.

[24]Bonaz BL,Bernstein CN. Brain-gut interactions in inflammatory bowel disease[J].Gastroenterology,2013,144(1):36-49.

[25]Winfried H,Karl-Heinz J,Bodo K,etal.Anxiety and depression in patients with inflammatory bowel disease:comparisons with chronic liver disease patients and the general population[J].Inflamm Bowel Dis,2011,17(2):621-632.

(本文編輯崔曉芳)

Analysis of relationship between sleep quality and disease activity and negative emotion in patients with Crohn’s disease

Shi Qi,Kong Jie,Feng Jinxing,et al

(Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu 210029 China)

Objective:To analyze the relationship between sleep quality and disease activity,anxiety and depression in patients with Crohn’s disease (CD).Methods: A total of 108 cases of CD patients from inflammatory bowel disease outpatient clinic and anorectal department hospitalied were investigated by using Pittsburgh sleep quality index (PSQI),Best Crohn’s disease activity index (CDAI),Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Hamilton Depression Scale(HAMD).Results:Patient’s PSQI total score was 8.40±2.26.The incidence rate of sleep disorder was 67.6%.The total score of CDAI was 158.97±35.76.The total score of HAMA was 7.79±2.30.And the total score of HAMD was 8.73±2.48.The total score of PSQI and its dimensions were positively correlated with CDAI,HAMA and HAMD total score and most of dimensions(P<0.05).Conclusion:CD patients sleep quality is poor.Clinical should pay attention to its relationship with disease activity,anxiety and depression.One should taking pertinent measures to improve the quality of sleep of patients.

Crohn’s disease;sleep quality;disease activity;anxiety;depression;correlation

江蘇省中醫院院級課題，編號：Y14039。

施琪，碩士研究生在讀，單位：210029， 南京中醫藥大學附屬醫院江蘇省中醫院；孔婕、馮金星、戴新娟(通訊作者)、陳晨單位：210029， 南京中醫藥大學附屬醫院江蘇省中醫院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.010

1009-6493(2016)08C-2977-05

2016-01-25；

2016-07-19)