基于整體化理念的護理干預在慢性粒細胞白血病病人中的應用

沈奕新，謝　珺

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基于整體化理念的護理干預在慢性粒細胞白血病病人中的應用

沈奕新，謝珺

[目的]探討基于整體化理念的護理干預在慢性粒細胞白血病病人中的應用效果。[方法]選取我院收治的84例慢性粒細胞白血病病人隨機分為研究組和對照組各42例，對照組采用常規護理，研究組在常規護理的基礎上采用基于整體化理念的護理干預，于干預前1 d及干預后第6個月末采用生存質量核心量表(QLQ-C30)、匹茨堡睡眠質量指數量表(PSQI)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對兩組病人進行測評。[結果]干預后第6個月末，研究組病人的生存質量得分高于對照組，PSQI得分、SAS得分和SDS得分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。[結論]基于整體化理念的護理干預應用于慢性粒細胞白血病病人中，能有效提高病人的生存質量和睡眠質量，緩解病人的負性情緒。

慢性粒細胞白血病；整體化理念；護理干預；生存質量；睡眠質量；焦慮；抑郁

慢性粒細胞白血病是血液科常見的惡性腫瘤，該病對人體的血液及骨髓均會造成不良影響，罹患這種疾病后人體會產生大量不成熟白細胞，這些白細胞會在骨髓內大量聚集，進而使骨髓正常的造血能力受到抑制[1]。此外，惡性癌細胞會通過血行播散途徑擴散至人體其他重要臟器，從而導致病人貧血及器質性浸潤情況的發生[2]。惡性腫瘤對病人而言是一種嚴重的應激事件，一方面病人需要忍受病痛所帶來的軀體折磨，另一方面還要承受恐懼、焦慮等不良情緒的困擾[3]。持續性情感困擾以及軀體疼痛會影響機體神經-內分泌功能的穩定狀態，進而導致機體交感神經張力增強，出現血壓驟升、心率加快等癥狀，這會間接影響病人的睡眠質量[4]。有文獻指出，白血病病人的平均睡眠時間僅為2 h，而不良的睡眠狀況不利于病人各項機能的修復，使病人進一步陷入恐慌[5]。傳統的護理措施只對病人的癥狀進行針對性干預，未完全調動護士自身的主觀能動性，未從病人的心理及社會功能角度進行全方位的照護，未使護理服務價值得到有效的體現[6]。因此，國內外學者開始重新審視護理的核心價值，并以生物功能、心理功能和社會功能為整體的思辨方式開展整體化護理干預，在這項新型的護理模式中，將病人的精神心理世界與軀體癥狀干預上升至同等高度，以人性化的康復視角為出發點，使病人的身心狀況達到最佳水平，能夠從容地應對疾病[7]。本研究將基于整體化理念的護理干預應用于慢性粒細胞白血病病人中，探討其對病人生活質量、睡眠質量和負性情緒的影響。現將結果報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年4月—2015年10月我院收治的84例慢性粒細胞白血病病人，其中男52例，女32例，年齡18歲～47歲(37.9歲±4.8歲)。所有病人均經血常規、骨髓穿刺活檢，并結合其癥狀、體征確診為慢性粒細胞白血病，診斷依據參照第7版《內科學》中關于該病的診斷標準。納入標準：病人無其他心、肝、腎等重要軀體臟器疾病；蛋白-融合基因為陽性；pH染色體陽性；預期生存期超過6個月；無認知功能障礙；無言語交流障礙；對本次調研內容知悉并簽署同意書。排除標準：伴有骨髓外疾病，如肝、脾腫大者；合并其他類型的白血病；治療中途主動或被動放棄治療；合并其他臟器的惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期女性。將84例病人采用隨機數字表法分為研究組和對照組各42例。兩組病人性別、年齡、文化層次及病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2干預方法

1.2.1對照組對照組病人采用常規護理干預。具體方法：指導病人注意個人衛生，保持口腔清潔，進食前后用溫開水或口泰液漱口，用軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜引起出血和繼發感染；每天檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹、咽紅、吞咽疼痛感，皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，發現感染先兆時，及時處理；嚴格執行無菌操作技術，穿刺前必須嚴格消毒；增加營養，注意飲食衛生，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。

1.2.2研究組研究組病人在常規護理干預基礎上采用基于整體化理念的護理干預。具體方法：①個體化健康宣教。責任護士全面評估病人醫學知識的儲備情況以及學歷層次，并以此為依據初步評估其認知水平。對于認知水平較佳者，護士采取一對一宣教模式，向病人系統、全面地介紹慢性粒細胞白血病的發病機制、治療方案、注意事項及康復要求等相關事宜。在宣教過程中，護士采用多媒體播放Flash和視頻等方式，再結合手動繪畫流程圖的形式，向病人深入淺出地介紹疾病相關知識，宣教時間每次控制在30 min內，每天1次。待宣教結束后，要求病人就本次宣教所掌握的知識點進行復述，內容應盡可能全面。護士在病人闡述的過程中，記錄病人遺漏的知識點及理解有誤的內容，并再次向病人介紹有關內容，并用手機將這段音頻錄下來，要求病人課后多聽、多學習，并于次日要求病人復述相應內容，復述時間控制在15 min內。對于認知水平不佳者，護士要求病人及其家屬組合成一個“干預對子”，護士同樣一對一地向病人介紹疾病相關知識，要求病人及家屬做好筆記，筆記的要求是盡可能記錄自己認為重要的知識點，課程時間控制在30 min內。待課程結束后，要求病人及家屬相互向對方復述自己所掌握的關鍵知識點，而由另一方對其遺漏的知識點進行補充及糾錯，雙方的時間均控制在15 min內。護士聆聽雙方所闡述的知識點，并對其遺漏的知識點予以補充，對其理解有誤的內容予以矯正，最大限度地保證病人全面掌握相關知識。次日要求病人及家屬復述知識點，護士進行糾錯及補充，每次時間控制在10 min內，每天1次。②情緒管理。護士為病人營造一個安靜、舒心的休息環境，指導病人取平臥位，讓其將左手置于腹部，右手置于胸部，囑其用鼻子吸氣，當腹部上舉至最高點后屏氣3 s，此時用嘴巴呼氣，當胸部上抬至最高點后屏氣2 s，呼氣與吸氣時間比控制在1∶1，呼吸頻率為3/min～5/min，共練習5 min。練習結束后，由責任護士以催眠的形式幫助病人快速進入冥想狀態，護士的催眠語為“現在請閉上你的雙眼，你看到眼前有一個小的亮點，之后，這個亮點不斷變大，變得越來越多，它的光亮環繞著你，你感覺自己整個人都被這束亮光環繞著。你現在輕輕地觸碰這個光環，你開始邁開步伐，進入到一個全新的世界中去。在這個新世界中，生靈萬物是如此的有朝氣，你盡情地呼吸著清新的空氣，感受著和煦的暖陽，嗅聞著鮮花的芬芳，撫觸著柔軟的嫩草，生靈萬物是如此的生氣勃發……你已與周邊的一切事物融為一體，盡情地吸取大自然的精華吧”。當病人沉醉于此時，護士再從《心靈雞湯》讀本中篩選出一段勵志語錄，以適中的語氣進行閱讀，逐字逐句地向病人傳達語句中所蘊含的相關哲學思維，誦讀的時間控制在10 min內，整個冥想訓練的時間控制在30 min內，每天1次。③社會支持力量的調動。護士扮演中間協調者的角色，將病人的直系親屬召集在一起，向其匯報病人當前的生理水平及情感狀況，調動家屬對病人的支持力度。根據每位家屬的性格特征劃分不同的任務，對于性格較為外向的家屬，護士指導家屬每天對病人進行1次訪視，對話內容應圍繞病人既往感興趣的相關事件，包括第一份薪資、第一所住宅、第一次獎項、第一次戀愛、第一次當父親(母親)等經歷。在交談中，若病人流露出喜悅的神態時，家屬應放聲大笑以激發病人對愉悅事情的情感共鳴。每次訪視的時間控制在20 min內，每天1次。對于性格較為內向的家屬，護士應指導家屬對病人進行肢體接觸以強化其社會功能。具體的操作流程為家屬用手握住病人的手部，以適宜的動作力度按揉病人的指端關節，每個關節處的按揉時間控制在1 min內，在按揉的過程中，將自己對病人的關懷和愛都融入按揉的動作中，家屬的眼神應到位，流露出關懷。

1.3效果評價于干預前1 d及干預后第6個月末采用生存質量核心量表(QLQ-C30)[8]、匹茨堡睡眠質量指數量表(PSQI)[9]、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[10]對兩組病人進行測評。①QLQ-C30:由歐洲癌癥和治療組織編制，該量表包括社會功能、認知功能、軀體功能、角色功能和情緒功能5個功能量表，疲乏、疼痛、惡心/嘔吐3個癥狀量表，失眠、呼吸困難、食欲減退、便秘、腹瀉5個單項測量條目。功能量表和單項測量條目采取4級評分法(1分～4分)；整體生活質量量表和總體健康狀況量表采取7級評分法(1分～7分)。病人的功能量表得分越高，則表明病人的生活質量越高；若病人的癥狀量表越高，則表明其生活質量越差。②PSQI：該量表包括19項自我評定問題以及5項睡眠同伴評定的問題，但僅針對10項自我評定問題進行計分，每個項目采取4級評分法(0分～3分)，0分表示病人的睡眠沒有困難，3分則表示病人的睡眠非常困難，所有條目的累積得分為PSQI總分，總分范圍為0分～57分，總分越高表明病人的睡眠質量越差。③SAS和SDS，SAS和SDS均包括20個條目，采取4級評分法(1分～4分)，總分為20分～80分。其中SAS總分超過50分則表明病人的情緒狀態為焦慮；SDS總分超過53分則表明病人的情緒狀態為抑郁。

2　結果

2.1兩組病人干預前后生存質量評分比較(見表2)

表2　兩組病人干預前后生存質量評分比較±s)　 分

2.2兩組病人干預前后睡眠質量評分比較(見表3)

表3　兩組病人干預前后PSQI評分比較±s)　分

2.3兩組病人干預前后負性情緒評分比較(見表4)

表4　兩組病人干預前后負性情緒評分比較±s) 分

3　討論

慢性粒細胞白血病又稱為慢性髓細胞白血病，這是一類造血干細胞獲得性惡性克隆性疾病，隨著幼稚粒細胞的增多，臨床癥狀可表現為周身疲乏、多汗、低熱、消瘦以及肝脾腫大等[11]。該病的發病進程較為緩慢，大多數病人在疾病早期未察覺到明顯的軀體不適，然而病人的病情一旦進展至加速期及急變期，則病人的病情預后往往不佳。隨著醫療技術水平的提升，病人及家屬對生活質量的關注度日益提升，這類問題逐漸成為國內外專家學者共同關注的焦點課題。與此同時，病人生活質量已成為白血病病人健康狀況的評價指標之一，也作為判斷病人病情是否全面康復的重要標準[12]。病人的生活質量除了與其軀體功能舒適度相關外，還與其精神心理狀況有著正性關聯性。傳統的護理措施更多的是關注病人軀體功能層面的康復狀況，而忽視了病人在精神心理層面的情感狀況，這也導致無法有效滿足病人對醫療照護服務的內在需求。當前的護理服務體系的核心思想是以人為本的照護舉措，即需站在病人的立場上考慮問題，盡可能地保證其在心理、生理以及社會功能方面均能獲得整體化、舒適化體驗。在此基礎上，國內外護理專家以生物功能、心理功能和社會功能作為一個整體架構，將病人視為整體人，即其不僅有生理康復的需求，更有心理及社會交際方面的需求，只有兩者均得以滿足后才能保證病人的身心狀況處于較佳的水平。

本研究結果顯示，研究組病人干預后各項軀體功能得分均高于對照組，而軀體癥狀得分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，這表明整體化護理方案能有效改善病人的軀體功能，有利于病人生理功能的康復。究其原因主要在于整體化理念的全方位運用，從個體化健康宣教、情緒管理以及社會支持力量的調動等方面著手，展開針對性的干預。首先，在健康宣教方面，由于病人與醫務人員之間醫療知識的不對等性導致病人在日常生活中因既往錯誤的認知形成不良的行為習慣，這會進一步加重病情的惡化，而向病人傳輸科學、合理的醫療知識，幫助其重塑健康的認知體系，對其自信心的構建以及遵醫行為的培養均有正面促進作用[13]。但是，不同的病人個體在理解能力、認知水平方面存在較大差異，故不應予以一體化宣教，而應予以區分，保證病人獲得較佳的宣教成效。對于認知水平較佳者，護士充分利用各項多媒體儀器設備向病人宣教必要的醫學知識，根據艾賓浩斯遺忘曲線的規律，應分階段幫助病人強化新的醫學知識，并逐步更正其理解不正確的醫學內容并補充相應的醫學知識。對于認知水平不佳者，護士應將病人及其家屬組成干預對子，要求病人與家屬共同學習，在學習的進程中，借助病人與家屬間互動化的培訓學習，提高病人學習的積極性和主動性。另外，隨著病人正確認知體系的形成，對病人出院后的生活行為可起到一定程度的督導作用，同時亦能借助病人與家屬之間的溝通協商，有效地提高其人際交流能力，這在病人康復進程中將會發揮最為直接的幫助及堅強的后盾支持[14]。隨著個體化宣教措施的推進，使病人構建系統及全面的認知體系，這能指導病人自覺踐行正確及積極的行為方式，規避不佳的行為習慣，使其產生戰勝疾病的信心，有利于其軀體功能狀況的改善。其次，重視病人的情緒管理是整體化護理模式中不可忽視的一個環節。病人的情緒將會直接影響機體的神經-內分泌系統的穩定性。有文獻指出，持續性的焦慮、抑郁情緒對人體的傷害較大，因為不良的情緒體驗會刺激交感神經張力增強，導致病人血壓驟升、心率加快，這會間接影響病人生理層面的感知水平[15]。本研究中護士借助催眠療法聯合冥想訓練，使病人的心境快速地步入平靜狀態，這有利于緩解焦慮、抑郁情緒。另外，通過指導病人開展腹式呼吸，再輔以其在冥想階段的呼吸動作，能保證機體吸入一定量的氧以保證組織的氧需求，同時亦能呼出人體內潴留的二氧化碳，這亦能保證機體的情緒處于平穩的狀態。在冥想狀態中，借助護士的旁白引領，能幫助病人感受世間美好的事物，從而對病人的心理狀態起到一定程度的正面積極效應。最后，在社會支持力量的調度方面，病人在面對惡性腫瘤的折磨時，其社會角色會出現轉變，這會導致病人出現不自信，但內心卻有人際交流的需求，故而在護理中應采取相應的措施，保證病人能獲得社會支持。通過剖析家屬的性格特征，采取不同的干預措施，讓病人感受到愛的滋潤及溫暖，從而產生情感共鳴，有利于消極情緒的改善。對于性格較為內向的家屬，借助指關節撫觸，有助于病人大腦中樞神經系統釋放一定量的兒茶酚胺，能使人體產生欣悅感[16]。對于性格較為外向的家屬，通過訪談式對話的方式，幫助病人追憶既往感興趣的生活事件，有利于焦慮及抑郁情緒的緩解。表3和表4結果顯示，研究組病人干預后的PSQI評分高于對照組，SAS和SDS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，這表明整體化護理模式有助于提高病人的睡眠質量，緩解病人的負性情緒。伴隨著病人軀體功能水平的改善以及心理狀況的緩解，病人的睡眠質量得到明顯改善，從而促進機體各項機能的修復。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of nursing intervention based on holistic concept in patients with chronic myeloid leukemia

Shen Yixin,Xie Jun

(Affiliated Wuxi City People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 214023 China)

無錫市醫院管理中心科研項目，編號：YGZXH1313。

沈奕新，護師，本科，單位：214023，南京醫科大學附屬無錫市人民醫院；謝珺單位：214023，南京醫科大學附屬無錫市人民醫院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.016

1009-6493(2016)08C-3001-04

2016-01-25；

2016-07-16)