改良體位在PICC置管中的應用

梁　微，呂小紅，韋　堅，李　霞，唐忠敏，覃學燕，王海燕，陳利冬，凌　瑛，曾小芬

?

改良體位在PICC置管中的應用

梁微，呂小紅，韋堅，李霞，唐忠敏，覃學燕，王海燕，陳利冬，凌瑛，曾小芬

[目的]探討可降低PICC置管并發癥發生率的適合體位。[方法]選取120例行PICC置管的病人隨機分為對照組和試驗組，對照組采用常規屈頸向術側偏頭體位，試驗組在常規屈頸偏頭基礎上采用托肩胛骨挺胸體位，比較兩組病人頸內靜脈異位發生率和機械性靜脈炎、感染等并發癥的發生情況。[結果]試驗組病人頸內靜脈異位發生率和機械性靜脈炎、感染、血栓的發生率低于對照組(P<0.05)。[結論]PICC置管過程中采用常規屈頸偏頭另加托肩胛骨挺胸的體位可有效減少頸內靜脈異位等并發癥的發生。

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管；導管異位；頸內靜脈；體位；并發癥

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(pripherally inserted central catheter,PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，適用于長期輸液治療、靜脈高營養治療、腫瘤化療和輸注高滲性、高刺激性藥物的病人。因其具有安全性高、穿刺成功率高、并發癥少的優點，在臨床得到廣泛應用。PICC的頭端理想位置在上腔靜脈，又以上腔靜脈的下1/3處，臨近右心房和上腔靜脈的連接處為佳[1-4]。但PICC導管異位是PICC常見的并發癥，其發生率為6.63%～24.60%，其中頸內靜脈異位的發生率為3.31%～12.30%[5]。為了避免PICC置管時誤入頸內靜脈，我科對置管體位進行了改良，使導管誤入頸內靜脈的發生率明顯降低。現介紹如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2014年6月—2015年6月我科收治的120例應用PICC進行放療和化療的病人。其中男70例，女50例，年齡20歲～76歲，平均46.5歲。將病人隨機分為試驗組和對照組各60例。試驗組：男33例，女27例；年齡25歲～75歲，平均45.5歲；貴要靜脈置管35例，肘正中靜脈置管13例，頭靜脈置管12例。對照組：男35例，女25例；年齡23歲～78歲，平均47.5歲；貴要靜脈置管36例，肘正中靜脈置管13例，頭靜脈置管11例。兩組置入的靜脈導管均為美國巴德公司生產的安全型4Fr藍色PICC導管，導管長60 mm，管腔容積0.33 mL，該PICC導管為三向瓣膜式，具有防血液逆流的功能。導管留置時間5 d～90 d。置管部位均無外傷、手術史，均未進行過放療和鎖骨下靜脈穿刺，無上腔靜脈綜合征及血栓史。兩組病人性別、年齡、凝血功能、置管部位等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預方法PICC置管術穿刺的血管選擇貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等肘部粗大血管,以貴要靜脈為首選，因其直、短且靜脈瓣少。穿刺前測量定位(測量時手臂外展90°)，穿刺點定位在肘關節下方1 cm～2 cm，長度為穿刺點到胸鎖關節，向下反折至第3肋間[6]。插管時病人平臥于床上，插管側手臂外展90°，減少血管的彎曲，操作過程中嚴格執行無菌操作，并預沖導管。

1.2.1.1對照組采用常規屈頸向術側偏頭的方法，當導管插入約15 cm(相當于肩部)時，囑病人將頭轉向穿刺側，下頜緊靠肩以免導管誤入頸內靜脈。將導管送至測量的長度后拔出針套及導絲，修剪后安裝連接器，確定有回血時用無菌生理鹽水10 mL沖洗管道及連接肝素帽封管，固定導管，覆蓋無菌敷貼，并通過胸部X線片定位或放療模擬定位機定位，確定導管尖端的位置并記錄。

1.2.1.2試驗組采用常規屈頸偏頭另加托肩胛骨挺胸的方法，病人常規屈頸偏頭，當導管插入約15 cm時，囑配合護士單手將病人的置管側肩胛骨托起，讓病人挺胸2 s～3 s,相當于關閉頸內靜脈，以免導管誤入頸內靜脈，特別適合頸肩部疾病、頸肩粗短、依從性差、老年人等無法配合屈頸的病人。將導管送至測量的長度后拔出針套及導絲，修剪后安裝連接器，確定有回血時用無菌生理鹽水10 mL沖洗管道及連接肝素帽封管，固定導管，覆蓋無菌敷貼，并通過胸部X線片定位或放療模擬定位機定位，確定導管尖端的位置并記錄。

1.2.2觀察指標病人置管完畢后，通過胸部X線正位攝片觀察導管是否異位至頸內靜脈，并于病人置管期間比較兩組病人置管后機械性靜脈炎、感染和血栓的發生情況。

1.2.3統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果(見表1、表2)

表1　兩組頸內靜脈異位發生率比較 　例(%)

表2　兩組并發癥發生率比較

3　討論

3.1PICC頸內靜脈異位的原因PICC避免了反復靜脈穿刺給病人帶來的痛苦，但PICC置管時送管過程中出現的頸內靜脈異位是最常見的并發癥。PICC置管過程中出現頸內靜脈異位的原因為鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合成頭臂靜脈，匯合處稱為靜脈角，左側頸靜脈角為81.5°，右側角為79.4°[1]。當導管送至靜脈角時，有進入頸內靜脈的可能，雖然臨床采用送管時屈頸向術側偏頭的方法來阻止導管進入頸內靜脈，但不能完全避免，仍有一部分導管會進入頸內靜脈。

3.2改良體位的優勢改良體位只需培訓一個護士助手，掌握好上提的力度，就能很好地完成此項工作。通過臨床實踐表明，協助病人取下頜壓肩體位有時會比較困難，當病人感覺自己不能配合或不能理解時，會增加病人的緊張心理，不利于置管的順利進行。特別是頸肩部疾病、頸肩粗短、依從性差、老年人等無法配合屈頸的病人，采用常規屈頸偏頭另加托肩胛骨挺胸法較合適。研究結果顯示試驗組病人頸內靜脈異位、機械性靜脈炎、感染、血栓的發生率低于對照組，表明常規屈頸偏頭另加托肩胛骨挺胸法能更好地減少頸靜脈異位等并發癥的發生。

[1]王秀華,任立新,王曄光.預防PICC異位至頸內靜脈的體位改進方法[J].中華護理雜志,2011,46(6):614-616.

[2]王建榮.輸液治療護理實踐(指南與實施)[M].北京:人民軍醫出版社,2011:1-97.

[3]馮畢龍,周素軍,章慧敏，等.床旁置入PICC導管頭端位置觀察[J].護理研究,2010,24(1B):157-158.

[4]Sneath N.Are supine chest and abdominal radiographs the best way to confirm PICC placement in neonates?[J].Neonatal Netw,2010,29(1):23-25.

[5]徐曉云.PICC導管異位的原因分析及預防[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(8):124-125.

[6]張惠蘭,陳榮秀.腫瘤護理學[M].天津:天津科學技術出版社,2002:497.

(本文編輯崔曉芳)

Application of improved body position in PICC cathetering

Liang Wei,Lü Xiaohong,Wei Jian,et al

(Affliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會課題，編號：Z2015709。

梁微，主管護師，本科，單位：530021，廣西醫科大學附屬腫瘤醫院； 呂小紅(通訊作者)、韋堅、李霞、唐忠敏、覃學燕、王海燕、陳利冬、凌瑛單位：530021，廣西醫科大學附屬腫瘤醫院；曾小芬單位：530021，廣西醫科大學第一附屬醫院。

R47

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.018

1009-6493(2016)08C-3007-02

2015-12-26；

2016-07-08)