腹型過敏性紫癜與小兒急腹癥的鑒別及治療分析

羅春燕　邱莉　曾小玲　黃玲

[摘要]目的 探討腹型過敏性紫癜與常見小兒急腹癥的區別，分析誤診原因并進行鑒別。方法 選取我院2013年8月～2015年8月間收治的20例誤診為小兒急腹癥的腹型過敏性紫癜患兒，查看和統計其臨床癥狀及診斷、治療過程，并分析誤診的原因，根據分析結果結合臨床報道，對腹型過敏性紫癜與常見小兒急腹癥進行鑒別。結果通過分析認為誤診的客觀原因是腹型過敏性紫癜特征性癥狀延后，主觀原因是醫師對疾病缺乏認識，檢查不夠仔細，診斷過于倉促；結合其他臨床研究結果得出了腹型過敏性紫癜與消化潰瘍、細菌性痢疾、急性壞死性腸炎、腸系膜淋巴結炎以及急性闌尾炎等常見小兒急腹癥都有區別，并提出了相應鑒別的方法。結論 腹型過敏性紫癜與小兒急腹癥的區別是腹部有壓痛（痛點不固定），腹肌緊張和反跳痛不顯著，癥狀重體征輕等；熟練掌握其臨床特點，并認真檢查和仔細診斷，可有效避免誤診的發生；該病的治療應以預防為主，確診后應先找出過敏原并進行避免，嚴重者可使用抗組胺藥物和糖皮質激素進行治療。

[關鍵詞]腹型過敏性紫癜；腹痛；急性闌尾炎；鑒別

[中圖分類號]R725.5 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-55-04

過敏性紫癜（henoeh-Schonlein purpura，HSP）又名紫癜病或自限性急性出血癥，它是臨床兒科較為常見的一種過敏性血管炎癥，常表現為皮膚及黏膜紫癜、關節痛、關節炎和腎損傷等，而所謂腹型過敏性紫癜就是在過敏性紫癜的基礎上還伴隨著惡心、嘔吐、腹痛、黑便等腸胃癥狀，而且腸胃癥狀一般先于皮膚及黏膜癥狀出現，這些癥狀與小兒急腹癥癥狀類似，因此臨床常易被誤診為小兒急腹癥。對此本研究回顧性分析了我院2013年8月～2015年8月間收治的20例誤診為小兒急腹癥的腹型過敏性紫癜患兒的臨床資料，分析了誤診原因，并提出了腹型過敏性紫癜與常見小兒急腹癥的鑒別方法，現具體報道如下。

1.臨床資料

回顧性分析我院2013年8月～2015年8月間收治的20例誤診為小兒急腹癥的腹型過敏性紫癜患兒的臨床資料。20例患兒中，男12例，女8例，年齡范圍3-9歲，平均（6.9±1.3）歲，發病到就診間隔時間為3h～3d，平均為（1.2±0.6）d。10例患兒均是因為腸胃癥狀住院治療，臨床主要表現為腹痛，且多為絞痛，具有持續性，間歇性加劇，部分患兒還伴隨惡心、嘔吐及便血等癥狀；腹痛部位有10例在臍周，6例在上腹部，4例在下腹部，均無放射痛；10例患兒腹部有壓痛，但痛點不固定。所有患兒在入院5d左右均出現皮膚紫癜，剛開始呈現為紅色，位于踝關節附近、小腿及足背等位，而后逐漸變為紫色，有成批出現的趨勢，且瘀斑具有對稱性。

2.診斷治療過程

所有患兒均進行血常規、尿常規及大便常規檢查，行腹部平片及B超檢查，此外還要檢查肝腎功能。結果顯示所有患者血小板數量均在正常范圍之內，但是12（60%）例患兒白細胞和嗜酸性粒細胞數量偏高，6（30%）例血、尿淀粉酶偏高。腹部平片檢查結果顯示所有患兒均無異常，B超檢查結果顯示8（40%）例局部腸管壁偏厚。20例患兒經過入院診斷，結果闌尾炎8例，胰腺炎6例，4例便血需要進行原因排查，2例為腹部外傷（其病歷資料顯示有腹部外傷史）。被診斷為闌尾炎的8例患兒在行剖腹手術時發現闌尾正常，但腹部腸壁有水腫，漿膜充血且散有瘀斑，確診為腹型過敏性紫癜；另外12例患者均根據癥狀進行保守治療，但在住院5d左右后，患兒皮膚和黏膜出現紅色瘀斑，此后紅色漸變為紫色，而確診為腹型過敏性紫癜。

3.腹型過敏性紫癜易誤診的原因分析

3.1疾病癥狀延后

由于腹型過敏性紫癜通常先表現出胃腸道癥狀，而皮膚和黏膜癥狀在胃腸道癥狀后一周左右才會出現，這是導致誤診的主要客觀因素。

3.2對疾病缺乏認識

由于部分醫師缺乏對腹型過敏性紫癜的了解和認識，往往容易忽略該病是兒童便血及急性腹痛的原因之一；此外由于部分醫師臨床經驗不夠，在作出診斷時思路較為狹窄，如對于部分病例僅作常規檢查無法做出準確判斷，需要進行進一步的胃鏡或腹腔穿刺檢查而沒有做，因此容易出現誤診。相關研究報道也表明，對于疑似病例早進行胃鏡檢查，有利于腹型過敏性紫癜的盡早確診。

3.3檢查不夠仔細，診斷過于倉促

醫師在詢問病情、病史以及做體格檢查時往往局限于患兒的臨床癥狀上，即患兒癥狀表現為腹痛，就只對腹部進行檢查，而忽略對皮膚的檢查。本研究中20例誤診患兒中，就是由于檢查不仔細，診斷時過于武斷和倉促，導致其中8例患者誤診為闌尾炎而進行剖腹手術，另外還有6例患兒在人院時部分皮膚就有輕微紫癜癥狀，但是患兒家屬和醫師卻均為發現。

4.腹型過敏性紫癜的鑒別

許多臨床資料顯示腹型過敏性紫癜常會表現出消化道及胃腸癥狀，極易造成誤診，下面根據筆者多年的臨床經驗及本研究結果，對腹型過敏性紫癜常見易誤診的癥狀進行鑒別。

4.1消化潰瘍的鑒別

對于消化潰瘍患兒應該要詳細詢問其家族史及患病史，通常原發性潰瘍都有家族史，且有發病史，但腹痛常一般不劇烈；而由腹型過敏性紫癜引起的則無家族史，且腹痛癥狀劇烈。若經過臨床檢查確診為潰瘍，需認真檢查皮膚是否有疹出現。此外也可以通過胃鏡進行鑒別，在胃鏡下原發性潰瘍通常病變范圍較小，且多為單發，不會影響到十二指腸，而腹型過敏性紫癜引起的潰瘍在胃鏡下通常較淺、較小，但是數量較多，且黏膜上有出血點。最后對于消化潰瘍患兒若經過積極治療效果不理想，也需考慮是否由腹型過敏性紫癜引起。

4.2細菌性痢疾的鑒別

細菌性痢疾的臨床癥狀除了腹痛外，常伴隨發熱以及膿血便等，大便鏡檢結果顯示主要是膿細胞，適當使用抗菌藥物即可治愈；而腹型過敏性紫癜一般不會出現發熱癥狀及膿血便，且大便鏡檢結果顯示主要為紅細胞，因此對于診斷為細菌性痢疾的患者若采用抗菌藥物效果不理想，可考慮為腹型過敏性紫癜。

4.3急性壞死性腸炎的鑒別

急性壞死性腸炎又名急性出血性腸炎，臨床主要表現為腹痛，且伴隨著發熱、腹瀉、嘔吐、便血以及休克等癥狀，通常先出現腹瀉，再有便血癥狀，且呈現較為明顯的中毒癥狀；而腹型過敏性紫癜雖有腹瀉和便血但沒有先后順序，且無中毒癥狀或中毒癥狀不明顯，但腹痛常較為劇烈。

4.4腸系膜淋巴結炎的鑒別

腸系膜淋巴結炎即Brenneman綜合征，該病病因主要由上呼吸道病毒性感染所致，臨床主要表現為咽痛、發熱、惡心、嘔吐以及腹痛等，腹痛一般發生于臍周及右下腹，呈陣發性，有壓痛，但痛點不固定。通常采用抗病毒藥物1-2d癥狀即有明顯好轉，若抗感染治療效果不理想，應考慮是腹型過敏性紫癜。

4.5急性闌尾炎

急性闌尾炎又稱盲腸炎，它是臨床十分常見一種的外科疾病，也是各類急腹癥的首要原因之一。急性闌尾炎主要病因是梗阻、細菌感染、便秘、不良飲食習慣以及遺傳因素等，臨床上為腸道癥狀如嘔心、嘔吐等較為嚴重，且有持續伴陣發性加劇轉移性右下腹痛，闌尾點有壓痛、反跳痛和較為明顯的腹肌緊張等，此外多數患者還表現出白細胞和嗜中性粒細胞數量增多等情況。急性闌尾炎是腹型過敏性紫癜最易誤診的疾病之一，本研究中20例誤診患兒中，有8例就誤診為急性闌尾炎，可見兩種疾病之間癥狀具有高度相似性，而若細細對比，二者還是有較為明顯的差別。與急性闌尾炎相比腹型過敏性紫癜為腸道癥一般較輕，有壓痛但位置不固定，腹肌無明顯緊張，反跳痛也不顯著等。

5.討論

過敏性紫癜（HSP）屬于一種血管變態反應性疾病，多發于兒童或青少年，其病因主要有病原體感染、食物過敏、蟲咬以及藥物副作用等，皮膚紫癜是HSP的特征性癥狀，但其常會累及到胃腸道、腎臟以及關節等其他部位，從而出現嘔心、嘔吐以及腹痛等特征性不強的癥狀，所謂的腹型過敏性紫癜就是在過敏性紫癜的基礎上還伴隨著惡心、嘔吐、腹痛、黑便等腸胃癥狀。據相關數據表明腹型過敏性紫癜是HSP中最常見的類型之一，約占HSP的2/3。目前較為權威的說法是過敏性紫癜是由于小血管受到免疫復合物的侵害而發生炎性反應，導致其脆性和通透性增加，進而引起內臟器官出血。此外HSP還會累及消化系統和胃腸道，引起惡心、嘔吐、腹痛及便血等癥狀，重者還可能引起消化道出血，威脅患兒的生命健康。小兒急腹癥通常是指以急性腹痛為主要臨床癥狀的外科疾病，隨著病情的發展，還可能出現嘔吐、便血、中毒型腹脹等癥狀，常見的小兒急腹癥有消化潰瘍、細菌性痢疾、急性壞死性腸炎、腸系膜淋巴結炎以及急性闌尾炎等。前面提到腹型過敏性紫癜約占HSP的2/3，即約2/3的HSP患兒會累及胃腸道，此外約30%左右的患兒為腸道癥狀先于皮膚紫癜出現，因此極易誤診為小兒急腹癥。

由于腹型過敏性紫癜腹痛等癥狀多出現于皮膚紫癜之前，因此其早期診斷常較為困難，易與消化潰瘍、細菌性痢疾、急性壞死性腸炎、腸系膜淋巴結炎以及急性闌尾炎等常見小兒急腹癥混淆，而出現誤診。但通過本研究中的分析，表明腹型過敏性紫癜雖然與小兒急腹癥都有劇烈的腹痛癥狀，但是腹部有壓痛（痛點不固定），腹肌緊張和反跳痛不顯著，癥狀重體征輕等是腹型過敏性紫癜與小兒急腹癥區別之處。因此只要掌握腹型過敏性紫癜腹痛的這些特點，就可以較容易的分清其與小兒急腹癥的區別，從而不會出現誤診。前面提到腹型過敏性紫癜易誤診的原因，除疾病癥狀延后這一客觀原因，還有對疾病缺乏認識和檢查不夠仔細診斷過于倉促兩個主觀原因。因此為了減少誤診情況的發生，醫師應該要熟練掌握腹型過敏性紫癜與小兒急腹癥的區別，在檢查過程中認真仔細，不放過任何細節，做出診斷時要有充分的依據，對于疑似病例宜進行胃鏡或腹腔穿刺檢查進行確認。對于腹型過敏性紫癜的治療應以預防為主，一旦確診后，應該盡快找出過敏原并予以避免，情況嚴重者可使用糖皮質激素或撲爾敏、苯海拉明等抗組胺藥物進行治療。

總而言之，腹型過敏性紫癜雖然與小兒急腹癥的區別是腹部有壓痛（痛點不固定），腹肌緊張和反跳痛不顯著，癥狀重體征輕等；熟練掌握其臨床特點，并認真檢查和仔細診斷，可有效避免誤診的發生；該病的治療應以預防為主，確診后應先找出過敏原并進行避免，嚴重者可使用抗組胺藥物和糖皮質激素進行治療。