腹腔鏡根治手術治療胃癌的臨床效果及其對患者免疫功能的影響

張艷輝

[摘要]目的探討腹腔鏡根治手術治療胃癌的臨床療效及對患者免疫功能的影響。方法 將2007年1月～2014年12月來我院就診的胃癌患者149例，隨機分為研究組（n=88）和對照組（n=61）。研究組行腹腔鏡根治手術，而對照組行傳統開腹手術。觀察兩組患者的術中出血量，術后排氣時間、住院時間及術后7d的免疫功能情況。結果研究組術中出血量明顯少于對照組，術后排氣時間明顯早于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異比較均具有統計學意義（P<0.05）。此外，術后7d，研究組外周血CD3⁺，CD4⁺，CD8⁺活性及IgG免疫球蛋白均高于對照組（P<0.05）；術后1、3d對照組白細胞計數顯著高于研究組（P<0.05）。結論腹腔鏡根治手術能夠促進胃癌患者術后恢復，同時保護患者免疫，使患者盡早出院。

[關鍵詞]腹腔鏡根治手術；胃癌；術中出血量；免疫功能

[中圖分類號]R735.2 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）12-11-05

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其治療手段主要有放、化療及手術切除三種。其中以手術切除為主的綜合治療是目前早期胃癌的主要治療手段。尤其是隨著我國麻醉技術及腹腔鏡技術的逐漸成熟，腹腔鏡根治手術以其微創、可控等優點逐步得到人們的認可。但是有關腹腔鏡根治手術對胃癌患者術后免疫功能影響的相關性研究較少，因此，為了進一步探討腹腔鏡根治手術治療胃癌的臨床療效及對患者免疫功能的影響，本研究回顧性分析了我院149例早期胃癌患者，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2007年1月～2014年12月在我院就診的早期胃癌患者149例，隨機分為兩組：研究組88例，其中男50例，女38例，平均（52.5±12.3）歲；對照組61例，其中男38例，女23例，平均（49.7±14.2）歲。所選患者均符合臨床上關于胃癌的診斷標準，胃癌分期采用美國癌癥聯合協會公布的2009年胃癌國際分期，且均不超過T4a期，腫瘤直徑≤6cm，漿膜受侵面積均不超過10cm²。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。此外，該研究已通過倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：（1）術前活檢確診為胃癌；（2）術前影像學檢查未見病灶腸轉移、淋巴結轉移、肝轉移或盆腔轉移。排除標準：（1）晚期胃癌；（2）凝血障礙；（3）惡性腫瘤；（4）肝腎功能不全；（5）有麻醉藥物過敏史或藥物過敏體質者；（6）患有其他慢性病而不能耐受手術者。

1.3方法

全麻，術前24h內禁食禁水。研究組：88例，行腹腔鏡根治手術。經肚臍下1cm處切口放置腹腔鏡，并在左右上中腹分別穿刺置入四個穿刺套管。進行淋巴結清掃，并根據患者病灶情況選擇胃切除方式，其中全胃切除33例，近端胃切除35例，遠端胃切除20例。同時，適當擴大胃體部及以上部位的癌變切除范圍，以防漏切。對照組：61例，行傳統開腹手術，暴露病灶并按常規手術步驟操作，其中全胃切除21例，近端胃切除29例，遠端胃切除11例。另外，所有患者在術后恢復的適當時間均給予抗凝及預防性抗生素治療。

1.4臨床觀察指標

記錄兩組患者的術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間及術后7d的免疫功能情況，采用貝克曼流式細胞儀（美國貝克曼庫爾特有限公司生產）檢測兩組患者治療前后的外周血T細胞亞群CD3+，CD4+及CD8+活性，采用免疫濁度法測定IgG含量（試劑盒由上海太陽生物技術有限公司提供），并觀察兩組患者術后有無腹痛腹脹、惡心嘔吐、咽痛、發熱（體溫>37.5℃）、休克等并發癥的發生。

1.5統計學方法

采用IBM SPSS19.0對數據進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，兩組組間比較采用f檢驗，不同時間點比較采用F檢驗；計數資料用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間比較

研究組患者的術中出血量明顯少于對照組（P<0.01），且術后肛門排氣時間明顯早于對照組（P<0.05），住院時間明顯短于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組術后外周血CD3+，CD4+，CD8+活性及免疫球蛋IgG情況比較

與術前相比，手術治療后7d，研究組外周血CD3+，CD4+，CD8+活性及IgG含量改變均不明顯（P>0.05），而對照組數值較治療前均顯著下降（P<0.05），且對照組的下降幅度顯著高于研究組（P均<0.05），兩組比較差異均具有統計學意義。見表2。

2.3兩組術前及術后不同時間點白細胞計數比較

組內比較：研究組術后1、3、7 d白細胞計數與術前相比差異無統計學意義（P>0.05），對照組術后1、3d白細胞計數均較術前顯著升高（P<0.05），直到術后第7天才開始恢復至正常水平。組間比較：兩組術前白細胞計數比較差異無統計學意義（P>0.05）；而對照組術后1、3d白細胞計數顯著高于研究組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組術后并發癥情況比較

研究組：術后腹痛腹脹0例，咽痛5例，惡心2例，體溫>37.5℃者0例；對照組：術后腹痛腹脹2例，咽痛6例，惡心1例，體溫>37.5℃者2例。其中，咽痛為全麻氣管插管的主要并發癥之一，一般無需治療1～3d可自行緩解。

3.討論

我國胃癌發病率較高，據統計在我國所有住院的胃癌患者中，90%以上為中晚期，5年生存率不到20%。因此，早期胃癌的診治逐漸受到重視。早期胃癌病變多局限于黏膜或黏膜下層，不論有無淋巴結轉移，在肉眼下大體可分為隆起型、淺表型、凹陷型及混合型四種。目前，有關胃癌的病因尚未完全闡明，但已有研究發現，幽門螺桿菌感染、高亞硝酸鹽的攝人、亞硝基化合物及二羰基化合物、真菌及遺傳性與胃癌的發生密切相關。由于胃是人體最主要的消化器官之一，因此癌胃患者一經確診，應立即進行可切除性評估，給予放療、化療或立即切除治療。其中，以手術切除為主的綜合治療是部分早期胃癌的主要治療手段。尤其是隨著腹腔鏡技術的發展，使胃癌切除手術變得更易被人們所接受。另外，多篇文獻表明，腹腔鏡根治手術是治療胃癌的一種可行、短期療效好及安全性好的手術方式。

本研究中，研究組采用腹腔鏡根治手術對胃部病灶進行切除，使得患者術中出血量明顯少于采用傳統開腹手術治療的對照組（P<0.01），且研究組患者術后肛門排氣時間明顯早于對照組（P<0.05），住院時間明顯短于對照組（P<0.05），表明腹腔鏡根治手術對于促進胃癌手術患者術后康復具有較大作用。這與馬沛等得出的結論一致。

此外，有研究指出腹腔鏡根治手術中建立的氣腹對患者的內環境也有較大的影響。Kaier TE等認為：在體液免疫中，IgG有著舉足輕重的作用。Kaier TE指出，IgG主要存在于血清及細胞外液中，是抗感染的主力軍。同時，Bhasker AG等也發表文獻指出：免疫球蛋白IgG的水平是反應機體手術后內環境是否受到嚴重破壞的重要參考指標。本研究中，研究組患者術后免疫球蛋白IgG水平變化較小，表明行腹腔鏡根治手術對患者機體的內環境影響較小。此外，王楓等通過對102例早期胃癌患者進行研究得出：行腹腔鏡胃癌切除術的患者，其術后反應蛋白、白細胞計數及中性粒細胞計數等指標均較采用常規療法的開腹組低，說明腹腔鏡胃癌切除術可將術后的免疫抑制最小化，減輕術后急性期反應。另外，還有研究指出，以T淋巴細胞改變為主的細胞免疫，是術后機體產生可逆特異性免疫功能改變的主要表現。T淋巴細胞主要包含CD4+和CD8+兩個亞群，正常情況下這兩個亞群處于平衡狀態，只有當機體處于應激狀態時，這種平衡才會被破壞。毛新彥發表文獻指出：患者行腹腔鏡手術7d后，其外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞活性均迅速恢復或接近術前水平，而行傳統開腹手術的患者術后7d內外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞水平持續走低，直至術后14d才恢復至術前水平。因此，毛新彥認為腹腔鏡手術對患者免疫功能影響小，更利于患者術后恢復。危少華也得出了相似的結論。本研究中，研究組患者術后7d的外周血T淋巴細胞亞群CD3+，CD4+，CD8+水平下降均不明顯，進一步表明腹腔鏡根治手術對患者機體的近期影響更小，患者術后自身免疫功能損傷較小。另外，對照組術后1、3d白細胞計數較治療前顯著升高（P<0.05），直到術后第7天才開始降低至正常水平，而研究組術后1、3、7d白細胞計數均較治療前無顯著性差異（P>0.05），白細胞計數始終維持在正常水平。對照組術后1、3d白細胞計數顯著高于研究組（P<0.05），因而更進一步說明腹腔鏡根治手術能夠降低患者炎性反應，促進患者預后。

隨著腹腔鏡胃癌根治手術的普及，其手術并發癥也逐漸受到關注。胡祥等認為，手術的并發癥主要與手術技術、機械設備等問題相關，把握腹腔鏡手術的技術要點，正確認識其特殊性，根據患者自身情況及手術適應證選擇手術術式，在不斷提高手術技術的同時強化并提高圍手術期管理，可有效降低并發癥。本研究在關于兩組術后并發癥的對比中，研究組術后腹痛腹脹及體溫過高者（體溫>37.5℃）均為0，而對照組術后腹痛腹脹者2例，體溫>37.5℃者2例，進一步說明腹腔鏡根治手術能夠減輕患者術后急性期反應，穩定機體內環境。另外，趙永亮等通過對2004年1月～2009年6月行腹腔鏡根治手術的346例遠端進展期胃癌患者和同期行傳統開腹手術的313例患者進行回顧性分析得出：腹腔鏡組與開腹組在生存率及術后復發方面無顯著差異，且腹腔鏡組術后并發癥的發生率為6.7%，顯著低于開腹組的13.1%，（P<0.01）。

綜上所述，腹腔鏡根治手術由于是微創的，因此可以顯著減少患者術中出血量，更有利于患者術后恢復，又由于其對機體體液免疫和細胞免疫影響較小，因此對患者免疫功能具有較好的保護作用，更有利于患者盡早出院。此外，患者與臨床醫生的術前、術中的配合，對于保證手術順利進行及患者術后恢復也至關重要。然而，鑒于本研究的樣本量較小，且部分患者在出院后未能達到有效隨訪，因此對于腹腔鏡根治手術的遠期效果還有待進一步研究。