宮腔內持續放置水囊聯合大劑量雌激素對宮腔粘連分離術后再粘連的預防價值

羅雪娟　阮軍誼

[摘要]目的 探討宮腔內持續放置水囊聯合大劑量雌激素對宮腔粘連分離術后再粘連的預防價值。方法 選取我院官腔粘連患者79例，隨機分為兩組，全部患者均采用官腔粘連分離術，觀察組術后采用宮腔內持續放置水囊聯合大劑量雌激素治療；對照組術后采用宮腔內持續放置水囊聯合低劑量雌激素治療，比較兩組宮腔粘連分離術后再粘連發生率的差異。結果兩組患者術后再粘連發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組月經恢復正常率與術后1年妊娠率明顯高于對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），手術前后，全部患者凝血功能指標未見異常改變，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均無嚴重的藥物不良反應。結論 宮腔內持續放置水囊聯合大劑量雌激素有助于改善官腔粘連分離術后患者的月經恢復與妊娠結局情況，但對宮腔粘連分離術后再粘連無明顯影響。

[關鍵詞]雌激素；宮腔粘連分離術；宮腔粘連；預防

[中圖分類號]R713.4 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-66-03

宮腔粘連分離術（transcervical reseetion of adhesions，TCRA）是宮腔粘連的主要治療手段，為了降低宮腔粘連分離術后再粘連的發生風險，臨床工作者提出了較多的術后輔助治療手段。相關文獻顯示，宮腔內持續放置水囊聯合大劑量雌激素有助于預防宮腔粘連分離術后再粘連出現。但目前尚缺乏隨機對照研究，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2015年1月期間宮腔粘連患者79例，納入標準：全部患者符合歐洲婦科內鏡協會（European society of gynecologic endoscopy，ESGE）關于宮腔粘連的診斷與分類標準，年齡≤40歲，全部患者自愿參加本研究試驗并簽署知情同意書。排除標準：術前留置宮內節育器與應用激素類藥物，合并子宮畸形、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、生殖器結核活動期、乳腺增生、乳腺腫瘤、嚴重內科疾病與精神性疾病患者。采用隨機數字表法將患者分為兩組。觀察組40例，年齡22～38歲，平均（32.0±4.0）歲，病程1～24個月，平均（11.52±4.12）個月，輕中度35例，重度15例；對照組39例，年齡23～39歲，平均（32.1±4.2）歲，病程1～23個月，平均病程（12.21±4.09）個月，輕中度36例，重度13例；經t或x²檢驗，兩組患者在年齡、病程，病情程度與子宮內膜厚度等一般資料間的比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2治療方法

全部患者均采用宮腔粘連分離術，具體步驟如下：月經干凈后5～7d行宮腔粘連分離術，術前完善相關檢查，術前4d口服米索前列醇（湖北葛店人福藥業有限責任公司，H20073696）500μg，軟化宮頸，局麻滿意后常規消毒陰道與宮頸部位，宮腔鏡輔助下行宮腔粘連分離術，采用生理鹽水作為膨宮液，調節膨宮壓力130mm Hg，電切功率180W，切割至宮底處宮壁可見透亮光線，切割期間避免損傷其他子宮內膜組織。觀察組患者術后采用宮腔內持續放置水囊聯合大劑量雌激素治療；對照組患者術后采用官腔內持續放置水囊聯合低劑量雌激素治療。

1.2.1宮腔內持續放置水囊 全部患者術后宮腔內持續放置12號Foley導尿管水囊3～5mL，持續5d后取出，宮腔內持續放置水囊期間采用靜脈滴注抗菌藥預防感染。

1.2.2雌激素治療 觀察組患者采用戊酸雌二醇（Estradiol Valerate，E2V，商品名：補佳樂，拜耳醫藥保健有限公司，J20130009，規格：1mg×21片）12mg/d，對照組采用E2V 4mg/d，口服，共21d。全部患者第12d聯合應用地屈孕酮片（Dydrogesterone，商品名：達芙通，生產企業：Abbott Biologicals B.V.，批準文號：H20130110，規格：10mg×20片）20mg/d，口服，繼續服藥10d，停藥9d后繼續下個療程，連續3個療程。

1.3觀察指標

術后門診隨訪3個月，宮腔鏡探查術后再粘連情況，術后6個月，統計分析兩組月經恢復正常率的差異。

1.4統計學處理

本研究數據采用SPSS18.0統計軟件進行分析，兩組間的計量資料采用t檢驗，計量資料采用（x±s）表示，兩組間的計數資料采用x²檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者術后再粘連與月經恢復情況的比較

兩組患者術后再粘連率比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組月經恢復正常率明顯高于對照組，兩組患者比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組凝血功能指標比較

全部患者部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fg）手術前后比較差異無統計學意義（P>0.05），且手術前與手術后3個月，兩組患者上述指標比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組藥物不良反應率比較

兩組患者均無嚴重的藥物不良反應。

2.4兩組患者術后1年妊娠率比較

觀察組患者術后1年妊娠率為50.00%（20/40），對照組患者術后1年妊娠率為17.95%（7/39），兩組患者術后1年妊娠率比較差異具有統計學意義（x²=9.02，P<0.05）。

3.討論

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是由于各種因素導致子宮內膜損傷后宮腔粘連、宮頸管粘連、宮頸管纖維化狀態。本病的主要臨床癥狀為月經減少，閉經、周期性下腹部疼痛、復發性流產與不孕癥等。相關文獻顯示，宮腔粘連分離術治療輕度宮腔粘連與中度宮腔粘連患者的效果確切，且術后再粘連發生風險較低，但重度宮腔粘連術后再粘連發生風險較高。分析其原因主要為結締組織性或肌性粘連，且粘連帶致密。宮腔粘連分離術后宮腔內創面范圍較廣，子宮內膜組織受損程度較深，恢復較為緩慢，同時，由于子宮內膜動脈受損，雌激素應答功能缺失，最終導致術后再粘連，嚴重影響患者的預后狀況。子宮內膜受損是導致宮腔粘連分離術后再粘連的主要危險因素。相關文獻顯示，宮腔內持續放置水囊有助于分離子宮各側壁，促進子宮內膜增殖與修復，同時，宮腔內持續放置水囊有助于充分引流宮腔內液體，從而促進子宮內膜修復。補充雌激素有助于促進子宮內膜修復。因此，雌激素在預防術后再粘連具有重要的價值。但關于宮腔內持續放置水囊聯合不同劑量雌激素對術后再粘連的預防價值研究較為罕見。

本研究結果顯示，與宮腔粘連分離術后宮腔內持續放置水囊聯合低劑量雌激素治療患者比較，宮腔粘連分離術后宮腔內持續放置水囊聯合大劑量雌激素治療患者月經恢復正常率與術后1年妊娠率明顯增高，全部患者均無嚴重的藥物不良反應。揭示了宮腔粘連分離術后宮腔內持續放置水囊聯合大劑量雌激素療法有助于改善月經恢復情況，但對宮腔粘連分離術后再粘連無明顯影響。戊酸雌二醇是常見的外源雌激素，其具有獨特的酯性質與微?；?，溶解性強，更容易被人體吸收，且藥物副作用較低，有助于促進子宮內膜修復，從而改善月經狀況與妊娠結局。結合本研究結果，大劑量戊酸雌二醇在改善月經狀況中的效果更顯著，但對宮腔粘連分離術后再粘連的影響無明顯。同時，手術前與手術后3個月，凝血功能未見異常改變。相關文獻顯示，長期大劑量戊酸雌二醇不會導致抗凝因子與凝血因子的異常改變，不增加靜脈血栓與肝腎功能障礙的發生風險，提示大劑量雌激素的藥物安全性較高。因此，宮腔內持續放置水囊聯合大劑量雌激素有助于改善宮腔粘連分離術后患者的月經恢復情況，但對宮腔粘連分離術后再粘連的預防價值尚有待進一步的研究探討。

綜上所述，宮腔內持續放置水囊聯合大劑量雌激素有助于改善宮腔粘連分離術后患者的月經恢復情況，但對宮腔粘連分離術后再粘連的預防價值尚有待進一步探討。