宮腔電切鏡下子宮內膜切除術治療異常子宮出血的療效分析

王豫平

[摘要]目的 觀察異常子宮出血患者行宮腔電切鏡下子宮內膜切除術（HER）治療的臨床療效。方法 選擇2012年1月～2013年6月，在我科行HER的患者共98例為觀察對象，術后隨訪癥狀的改善情況。結果HER手術總有效率為92.86%；術后PBAC評分較術前明顯降低（P<0.01）；術后HGB較術前明顯升高（P<0.05）。結論 HER治療異常子宮出血安全有效。

[關鍵詞]宮腔電切鏡；子宮內膜切除術；異常；子宮出血

[中圖分類號]R713.4 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-83-03

異常子宮出血是圍絕經婦女和育齡婦女常見的癥狀，一般多采用藥物和刮宮等保守治療，治療無效的患者給予子宮切除。宮腔電切鏡下子宮內膜切除術（HER），阻斷了子宮內膜的功能層，使內膜不能再生，達到治療的目的，并可以避免了子宮切除，易于患者接受。我院隨訪了98例HER后患者的子宮出血變化情況，現匯報如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2013年6月，在我科就診住院的98例異常子宮出血患者為研究對象，所有患者均采用保守治療無明顯效果而行HER。患者年齡最小31歲，最大55歲，平均（44.8±2.9）歲。其中，月經量過多44例，經期延長41例，另有13例伴月經紊亂。98例中，有10例伴有其他疾病，其中冠心病2例，再生障礙性貧血3例，原發性高血壓病5例。

1.2方法

1.2.1術前檢查 98例均行子宮內膜病理診斷，排除宮頸疾病。病理檢查結果顯示，98例中，6例復雜性子宮內膜增生，8例子宮內膜分泌期，28例子宮內膜增殖期，57例子宮內膜單純性增生。

1.2.2手術適應證 （1）月經評分（PBAC）>100，造成缺鐵性貧血；（2）保守治療無效；（3）無繼續生育要求；（4）排除子宮內膜癌；（5）排除嚴重心肺疾病；（6）排除血液疾病。

1.3手術方法

所有患者先行子宮內膜預處理，內膜厚者采用負壓吸宮術薄化子宮內膜，內膜薄者可以不做處理。隨后采用異丙酚靜脈麻醉，以5%葡萄糖溶液作為灌流液，持續灌流宮腔，術中選擇滾球電極或者環狀電極均可，將宮頸管擴張至10mm左右，插入電切鏡，設定功率為80W左右，行子宮內膜切除術，先切除子宮底部內膜，然后切除子宮內膜，切除時多自9點鐘方向開始，自上而下逆時針進行，切除深度可達內膜下2～3mm。

1.4術后觀察指標

術后主要進行電話隨訪，1，6，12，18，24個月門診復查。主要觀察患者經期改善情況和月經失血圖法（PBAC）評分。經期改善情況分：閉經；經量減少；經量無變化；點滴狀出血；月經正常5種類型。

經期改善標準：閉經：停經3個周期以上。經量減少：經期及周期均正常，但經量減少三分之一以上。經量無變化：周期正常，經量經期無變化。點滴狀出血：周期正常，經期正常或稍短，出血呈點滴狀。有效性評價：術后出現下列任一種類型，認定為有效：閉經；經量減少；點滴狀出血；月經正常。

PBAC評分標準：受試者在使用完每一張衛生巾后，根據每張衛生巾的血染程度，評估月經血量。重度：血染面積為整個衛生巾4/5以上；中度：血染面積介于衛生巾面積的3/5至1/3；輕度：血染面積小于衛生巾面積的1/3。計分：重度20分，中度5分，輕度1分。對于遺失血塊，若大于1元硬幣計5分，小于1元硬幣則計1分。將每張衛生巾的評分填于評分表中，最后統計積分。

1.5統計學方法

數據分析采用SPSSl 1.5軟件進行。計量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗。計數資料采用百分比表示，采用x2檢驗。以P<0.05為數據對比差異有統計學意義。

2.結果

2.1PBAC評分改善情況

術后1，6，12，18，24個月門診復查，連續復查2年。

術后1，6，12，18，24個月的PBAC評分呈現遞減變化。術后6個月PBAC評分（40.00±39.08）低于術后1個月PBAC評分（47.00±45.15）（t=3.362，P=0.047）；術后12個月PBAC評分（37.00±35.47）低于術后6個月PBAC評分（40.00±39.08）（t=3.235，P=0.053）；術后18個月PBAC評分（26.00±2225）低于術后12個月PBAC評分（37.00±35.47）（t=3.947，P=0.045）；術后24月PBAC評分（23.00±26.19）低于術后18個月PBAC評分（26.00±22.25）（t=3.284，P=0.052）。

術后1，6，12，18，24個月的PBAC評分均較術前明顯減少，且與術前相比，PBAC評分差異均有顯著統計學意義（P<0.01）。具體術后PBAC評分變化及與術前評分比較t值變化情況見表1。

2.2HER術后治療效果

98例HER術后，有效91例，74例年齡>40歲，24例年齡≤40歲，總有效率為92.86%。其中，年齡>40歲組的總有效率為94.59%，年齡≤40歲組的總有效率87.50%，兩組總有效率數據差異有統計學意義（x2=6.109，P=0.035）。具體數據如表2所示。

2.3HER術前后血紅蛋白的變化

術前HGB平均為（109±23）g/L，術后3個月復查HGB平均為（136±19）g/L，兩者比較，差異有統計學意義（t=5.83，P=0.042）。

3.討論

異常子宮出血是影響婦女日常生活的常見因素，降低婦女生活品質，隨著生活水平的不斷提高，廣大婦女越來越重視自身健康。宮腔鏡對異常子宮出血的診斷準確率高，在臨床診斷及治療中具有至關重要的應用價值，兼有診斷和治療的雙重作用。宮腔鏡聯合陰道B超可以明顯提高異常子宮出血的診斷率。剖宮產子宮切口憩室致異常子宮出血發病率雖低，但是有較高的誤診、漏診率，臨床上應引起足夠重視。異常子宮出血中主要分為功能性子宮出血、器質性子宮出血與正常月經周期內膜三類，在診治過程中，要結合患者病史，及時進行病理學檢查，盡早做出確切的診斷并選擇具有針對性的治療方案。研究表明，不同分化階段樹突狀細胞（DCs）與藥物流產后異常子宮出血的發生發展有密切相關性，而剖宮產宮壁瘢痕缺損也與異常子宮出血顯著相關，壞死性肌內膜炎是HER術后肌層炎性反應的首先表現，在愈合過程中會出現肉芽腫，異物反應及瘢痕化。宮腔纖維化程度是影響內膜去除術成功與否的主要因素。異常子宮出血主要原因有：剖宮產瘢痕妊娠、剖宮產切口息肉、剖宮產切口處血管異常、剖宮產切口憩室并憩室腔積血、子宮下段縫線殘留。大多異常子宮出血患者子宮本身并沒有明顯的器質性病變，多采用保守治療，手術治療也多采用子宮內膜去除術，在宮腔鏡直視下有利于正確判斷出血病因，便于實施個體化治療。這是治療異常子宮出血的首選。

術前薄化子宮內膜，是HER手術成功的前提。術中要注意，內膜切除不宜過深，由于宮角部肌層較薄，子宮內膜切除深度一般控制在內膜下2～3mm之內，以防止肌層洞穿。但是切除深度有限影響預后，一方面宮角內膜的清掃可能不夠徹底，而形成內膜的殘留。殘留的內膜腺體再生是術后反復異常出血的組織學基礎。另一方面對異位病灶位置較深的腺體破壞不足，從而影響HER療效。本組結果表明，≤40歲的患者術后閉經率和手術有效率明顯低于>40歲的患者。提示年齡是影響HER療效的重要因素。主要是由于年輕患者血供豐富，子宮內膜再生能力強，異常子宮出血不宜改善。而年長患者卵巢功能衰退，子宮內膜再生能力明顯下降，異常子宮出血會自然得到改善。本組結果顯示，術后1個月，PBAC評分明顯下降，較術前有顯著統計學差異（P<0.01）。隨后6，12，18，24個月的PBAC評分呈現比較穩定的遞減變化，沒有出現明顯的反復現象，數據表明患者術后異常子宮出血的臨床癥狀明顯改善，術后預后良好。采取宮腔鏡電切術治療異常子宮出血，能夠減少創傷，增強治療效果，并降低并發癥的發生。

采用宮腔鏡下電切術的方法診治異常子宮出血，病因的檢出率與采用宮腔鏡下刮宮術的方法相似，但是臨床治療效果更為顯著。宮腔鏡子宮內膜切除術對異常子宮出血的療效顯著，對月經和貧血具有明顯的改善作用，患者近、遠期效果較好，值得臨床推廣。對于圍絕經期婦女異常子宮出血，給予宮內膜電切術和左炔諾孕酮宮內緩釋系統相結合治療，療效明顯，值得深入研究。