超聲測量封堵器伸展徑和厚度在房間隔缺損介入治療中的價值

林水華　謝薇　雷婷　邱銀汝　萬志敏　張士慶　賈國良　張源祥

[摘要]目的 探討超聲測量封堵器伸展徑和厚度在房間隔缺損（ASD）介入治療中的價值，為臨床提供另一種更直接、有效的評估手段。方法 回顧性分析房間隔介入治療的58例患者，在術中及術后翌日進行了封堵器伸展徑及厚度的測量，按照封堵器的選擇遵循《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》，將病例分成標準組及非標準組，對封堵器釋放后的伸展徑及厚度與術前房間隔缺損最大徑、封堵器的型號進行分析。結果 標準組封堵器伸展徑與缺損最大徑測值相近，且與之高度相關（r=0.986），其相關性較非標準組高；在標準組封堵器型號≤15mm組封堵器厚度明顯小于封堵器型號15～30mm組（P<0.05）。結論 在ASD缺損介入治療中，匹配的封堵器其伸展徑測值與術前房間隔缺損最大徑相近，封堵器厚度值與封堵器的型號相關，對于封堵器型號≤15mm者，厚度值一般不超過10mm，封堵器型號15～30mm者，厚度值在10～15mm間。

[關鍵詞]封堵器；伸展徑；厚度；房間隔缺損介入治療；超聲心動圖

[中圖分類號]R540.45；R541.1 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-163-03

我國的先心病發病率居高不下，房間隔缺損是我國最常見的先天性心臟病之一，以繼發孔型最為[基金項目]廣東省東莞市醫療衛生科技計劃項目常見。自從1997年及2001年Amplatzer封堵器問世以來，房間隔缺損的介入比例已達到60%，介入治療較傳統開胸手術有著操作簡單、住院時間短、微創、風險小等優勢。而精確的超聲是提高介入比例和成功率的關鍵。傳統超聲對介入術中評估封堵器更多依賴于操作者的經驗，無定量指標，本研究主要通過測量封堵器的伸展徑和厚度與術前房間隔缺損最大徑及封堵器的型號進行分析，探討之間的關系以指導封堵器的釋放，為臨床評估封堵器提供更客觀、科學、有效的方法。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2015年1月完成房間隔介入治療的58例患者，年齡4～47歲，平均23.9歲，其中年齡<14歲的20例，年齡>14歲的38例。男25例，女33例。房間隔缺損的大小為4～29mm之間，全部患者均為單發繼發孔型房間隔缺損。

1.2方法

采用飛利浦IE33Matrx（術前、術后測量）、CX50（術中監測）彩色多普勒超聲儀。ASD介入治療的適應證：年齡≥3歲；繼發孔型ASD直徑≥5mm，伴右心容量負荷增加，≤36mm的左向右分流ASD；缺損邊緣距冠狀靜脈竇，上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm，距離房室瓣≥7mm；房間隔的直徑大于所選用封堵器傘左房側直徑；不合并必須外科手術的其他心臟畸形。術前經胸超聲心動圖測量缺損上下徑、左右徑、前上緣與后下緣的距離及與上下腔的距離，采取切面為：大動脈短軸、旁四腔及劍下兩腔（小兒及體瘦者），成人經食道實時三維超聲獲得房缺形態、大小，與周邊組織關系、距離，觀察ASD缺損的大小、形狀，殘緣厚度、判斷殘緣的軟硬及進行去軟后的缺損各徑線測量，以取得缺損最大徑線。術中監測：在確保左右傘盤完全在房缺兩側，無明顯殘余分流，對周邊結構包括左房、右房、二三尖瓣，冠狀靜脈竇等無不良影響的情況下，并且封堵器位于缺損中央，封堵器的傘面和房間隔平行。分別在短軸、旁四腔測量伸展徑及傘厚度。封堵器型號選擇標準：根據ASD最大測量直徑，成人加4～6mm，小兒（<14歲）增加2～4mm，大ASD（>30mm）時封堵器可能增加至8-10mm。

全部病例的封堵器均選用Amplatzer封堵器（北京華醫圣杰科技有限公司），均為單發繼發孔型房間隔缺損，以封堵器型號的選擇是否遵循專家共識標準將患者分為兩組分別稱為：標準組及非標準組，對封堵器釋放后的伸展徑及厚度（對應測量缺損最大徑所用切面取得）與術前房間隔缺損最大徑，封堵器的型號進行分析，并在術中及術后翌日進行了封堵器伸展徑及厚度的測量，術后隨訪半年，并2～3年內每3～6個月復查一次。

1.3統計學處理

應用統計軟件SPSS 21.0進行統計處理，計量資料以（x±s）表示，封堵器伸展徑測值與缺損最大徑的均值比較采用獨立樣本t檢驗及對封堵器伸展徑測值與缺損最大徑進行Pearson相關性分析，封堵器厚度組間差異進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

58例ASD介入患者中，符合標準組封堵器型號的選擇的有49例，非標準組封堵器型號選擇的為9例，標準組中封堵器伸展徑范圍為（13.61±6.16）mm，缺損最大徑為（13.19±6.36）mm，伸展徑的測值與缺損最大徑測量值相近（t=-1.168，P>0.05），見表1，且與之高度相關（r=0.986，P<0.01），以ASD最大徑為自變量（x），封堵器伸展徑為因變量（Y）的直線相關方程為：Y=0.97038X+0.89907，r=0.986，（P<0.01），非標準組中封堵器伸展徑范圍為（26.22±4.24）mm，缺損最大徑為（22.22±6.32）mm，伸展徑的測值明顯大于缺損最大徑（t=-4.702，P<0.05），見表1，但與之亦高度相關（r=0.980，P<0.01）。標準組封堵器伸展徑與缺損最大徑的相關性較非標準組略高。在非標準組隨訪中部分患者出現心律失常（早搏、房室傳導阻滯等）、胸悶等不適。在標準組中封堵器型號≤15mm組封堵器厚度明顯小于封堵器型號15～30mm組（P<0.05），見表2。封堵器厚度值與封堵器的型號相關，亦即與缺損大小相關。封堵器伸展徑及厚度均與缺損最大徑相關。對于封堵器型號≥30mm只有1例，因例數太少，不加以評價，尚需進一步研究。

3.討論

封堵器介入治療先天性心臟病因其創傷小，恢復快，治療效果明確，操作可行性及可重復性高被越來越多的醫師及患者所接受。目前臨床廣泛應用的Amplatzer封堵器以鎳鈦合金絲編織成金屬網，具有超彈性，形態記憶功能，有優越的操控性，自膨脹性能可反復回收和釋放，生物相容性好。其由三部分組成：雙盤及連接的腰部。腰部直徑決定型號大小，直接與ASD缺損大小相關。封堵器伸展徑指的是封堵器釋放后傘腰直徑（圖1），與缺損最大徑相當，一般比自然狀態下傘腰直徑小50%～60%左右。封堵器厚度指釋放后左、右傘盤之間的距離（圖1），過厚說明所選封堵器型號過大。以往超聲心動圖對封堵器合適與否的評價是觀察封堵器位于缺損中央，封堵器的傘面和房間隔平行，及其對周邊組織是否有影響，有無殘余分流，與檢查者的經驗有很大關系，并無一量化指標。本研究通過對標準組及非標準組中缺損最大徑、封堵器伸展徑及封堵器厚度觀察，進行統計學相關性分析得出相互之間的關系，用于評判封堵器是否合適，指導是否徹底釋放或重新更換。所選封堵器是否合適，對介入治療的療效至關重要，封堵器過大，左右傘盤占據了左、右房容積，影響靜脈回流，對二三尖瓣功能造成一定影響，且封堵器表面內皮化進程慢，形成血栓及發生亞急性感染性心內膜炎的概率增加。封堵器過小，不能完全覆蓋缺損口，易存在殘余分流，且不容易成功釋放，即使暫時成功釋放，但封堵器容易移位及脫落進入左房或右房，并可進入左心室或右心室，甚至進入肺動脈或主動脈，難以取出者甚需急診外科手術。

綜上所述，超聲測量封堵器伸展徑及厚度與術前房間隔缺損最大徑及封堵器的型號進行分析，并得出其之間的關系，以指導封堵器的釋放，另可校正術前測值，提高術前超聲的準確性，保證封堵器可靠選擇有重要的實用價值。