醫療聯合體配備使用基本藥物的影響因素分析

劉肖楠　吳華章

衛生事業管理

醫療聯合體配備使用基本藥物的影響因素分析

劉肖楠吳華章

作者單位：110122 沈陽，中國醫科大學人文社科學院

目的 分析醫療聯合體內基本藥物配備和使用的影響因素。方法 收集2011—2012年遼寧省醫聯體改革試點城市兩所三級醫院基本藥物配備和使用的基礎數據，對比醫聯體醫院改革前后基本藥物在品種、品規、平均價格、銷售金額、生產和配送數量等方面的變化情況。結果 基本藥物配備使用的品種數占醫院藥品總量的比例均有所提高，但與非基本藥物依然存在巨大差距；品規數均有所上升；平均價格均遠低于非基本藥物；基本藥物銷售占比與國家要求仍存在較大差距；基本藥物生產配送企業數量遠低于非基本藥物生產配送企業數量。結論 基本藥物配備和使用率總體上呈遞增趨勢，具有顯著的價格優勢。基本藥物目錄、藥品招標采購和生產企業市場集中度等成為影響醫療聯合體配備使用基本藥物的最主要影響因素。

醫療聯合體；基本藥物；配備使用；影響因素

新醫改以來，我國國家基本藥物制度已經基本建立，基本藥物制度已經實現在基層的全面覆蓋。目前，我國所有政府辦基層醫療機構已經全部配備和使用基本藥物，并已實行零差率銷售。在基層醫療機構基本藥物制度持續推進的同時，各地也開始了醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）建設的改革實踐。在醫聯體內，如何推進并完善基本藥物制度的有效實施，既要考慮包括目錄遴選體系、藥品招標采購機制、醫療機構補償機制在內的各種影響因素，同時也要在各項改革配套政策上出臺相應的創新性舉措。

1　對象與方法

1.1對象 選取遼寧省醫聯體改革試點城市兩所三級醫院作為研究對象。通過對兩家醫院2011—2012年基礎數據的深入調研，獲取包括基本藥物品種數、品規數、平均價格、銷售情況、生產企業和配送企業等各項配備和使用信息，以及臨床醫生對基本藥物目錄評價，招標采購及后續配送、補償機制設計等影響醫聯體基本藥物配備使用的關鍵因素信息。

1.2研究方法 對比醫聯體醫院改革前后基本藥物在品種、品規、平均價格、銷售金額、生產和配送數量等方面的變化情況，分析醫療聯合體內基本藥物配備和使用的影響因素。

2　結果

遼寧省醫聯體改革試點城市兩所三級醫院基本藥物配備使用情況如下。

2.1品種數 2011年某市A醫院、B醫院基本藥物配備的品種數分別為167種、158種，占各自藥品總量的19.3%、22.6%。相比于2011年，2012年兩家醫院基本藥物配備比例均有所提高，分別達到總量的20.9%、23.0%，但在配備的種類上與非基本藥物依然存在巨大差距。見表1。

2.2品規數 對于同一品種的藥物而言，由于臨床需求的不同，會相應產生不同的劑型和規格。與品種數相比，2011年A醫院、B醫院基本藥物品規數分別達到191個、181個，單品規格數則分別為1.14個、1.15個。2012年，A醫院和B醫院基本藥物品規數均有所上升，在單品規格數上，兩家醫療機構基本藥物均未超過一品兩規。見表2。

2.3平均價格 在調研的兩家三級醫院中，基本藥物在配備和使用中呈現出顯著的價格優勢，兩年間兩家醫院基本藥物平均價格均遠低于非基本藥物。其中2011年，A醫院、B醫院基本藥物和非基本藥物均價差額的平均值為169.2元，這一差額至2012年略有降低，但仍達到157.5元。見表3。

2.4銷售情況 藥品收入是公立醫院收入的主要來源之一。隨著基本藥物在基層醫療機構配備使用的全面展開和在二級以上醫療機構的逐步推廣，2013年國家衛生和計劃生育委員會要求，三級醫院基本藥物銷售收入要占全部藥品收入的25%～30%，二級醫院基本藥物銷售收入要占全部藥品收入的40%～50%［1］。與總體使用要求相比，醫聯體試點醫院基本藥物銷售占比仍存在較大差距，其中作為三級醫院的A醫院和B醫院，2011年和2012年兩年間基本藥物銷售占比的平均值分別為10.5%和9.9%。見表4。

表1　某市兩所三級醫院基本藥物品種配備情況

2.5生產企業 由于基本藥物品種數低于非基本藥物品種數，因此，2011年和2012年兩年間，A醫院、B醫院基本藥物生產企業數量要遠低于非基本藥物生產企業數量。2011年和2012年，這一數量差額在兩家醫院的平均值分別為339家和337家。從基本藥物生產企業數量看，兩家醫院均逐年增加，見表5。基本藥物生產企業數量的增加，提高了藥品的供應保障能力，但也在一定程度上降低了藥品生產企業的市場集中度。

2.6配送企業 同基本藥物生產面臨的問題相似，基本藥物配送企業的理想數量也存在著爭議。2011年和2012年，A醫院承擔基本藥物配送的企業數遠低于承擔非基本藥物的配送企業數，這一數量差額分別為31個和29個。見表6。

3　討論

3.1影響醫聯體基本藥物配備使用的主要因素分析

3.1.1基本藥物目錄 目前，國家尚未出臺針對公立醫院的基本藥物目錄，現階段正嘗試運行基本藥物制度的公立醫院則需要使用基層版的基本藥物目錄。本研究調研的兩家公立醫院同基層醫療機構一樣，配備使用的為2009版國家基本藥物目錄上的藥品。由于307種藥品很難滿足省內患者就醫用藥的多樣性和實際需求，因此，遼寧省在國家307種基本藥物目錄的基礎上，制定《遼寧省納入國家基本藥物管理的補充藥品目錄》，共增補藥品210種［2］，新增藥品品種數占全部基本藥物品種數的40.6%。出現在基層的藥品地方適用性問題同樣也出現在公立醫院，影響著公立醫院對于基本藥物的配備和使用。

此外，由于公立醫院尤其是三級醫院與基層醫療機構存在著功能定位上的顯著區別，因此，即使新增的210種藥品也很難適應公立醫院全部診療的需求，公立醫院能夠選擇的藥品有限，基本藥物配備率較低。調研的A醫院、B醫院，兩年間配備使用的基本藥物平均配備率僅分別為33.8%、31.5%（以國家基本藥物目錄和省增補目錄品種總數作為參照）。對調研醫院54名醫生的調查顯示，僅有16.7%的醫生表示現有基本藥物種類能夠滿足病人診療的需求，42.6%的醫生表示基本能夠滿足，40.7%的醫生表示不能滿足。而在被問及如果基本藥物品種數能夠完全滿足臨床用藥的需求，是否會優先使用基本藥物時，54名調研醫院醫生有44人給出了肯定答案，另外10人不會優先使用基本藥物的主要原因包括專科用藥品種單一、病人對三甲醫院要求高，需要尊重病人意見和要求等。

3.1.2藥品招標采購 以省為統一招標采購平臺，實行招采合一、量價掛鉤是國家對各省份開展基本藥物制度的重要要求。在廣大病人能夠享受到低價基本藥物的同時，中標生產企業則以價換量，贏得的是政府對于其某一品種藥品區域內單一貨源的承諾。然而在實際運行過程中，醫療機構對于藥品的使用量往往難以確定，量價難掛鉤的結果是招標采購難以實現真正的統一，這造成了基本藥物制度難以穩定運行，也會影響到公立醫院對基本藥物的配備和使用。

3.1.3生產企業市場集中度 對于生產企業而言，由于非基本藥物價格相對較高，在醫院中占據較少的市場份額便會產生可觀的利潤。然而，相對于非基本藥物，基本藥物在無法取得價格優勢，同時公立醫院用量又較小的情況下，生產企業只有盡可能獲得多家醫院，多個品種盡可能多用量的生產和供應排他資格，即生產集中度，才有可能得到相應的利潤，維持正常的運營。相應的公立醫院亦能得到穩定的基本藥物供應，保證正常診療的開展。

具體而言，2011—2012年，A醫院基本藥物生產主要來源于青島華仁藥業股份有限公司和石家莊四藥有限公司，兩家企業兩年中分別占A醫院23.0%和33.7%的市場份額。

2011—2012年，青島華仁藥業股份有限公司同樣是B醫院基本藥物主要來源企業，兩年間，華仁藥業基本藥物所占銷量比例分別達到21.9%和24.3%。

3.1.4企業配送能力 配送企業是否能夠按照公立醫院基本藥物的需求足量及時的配送，也是影響公立醫院配備使用基本藥物的重要因素之一。2011年，A醫院和B醫院兩家調研機構基本藥物的平均配送率為84.1%，至2012年，兩家醫院基本藥物平均配送率則提高至86.0%。

考察兩家調研醫院基本藥物未配送原因。一是受到配送企業市場集中度的顯著影響。A醫院、B醫院平均每年配備使用的基本藥物品種數分別為175種、163種，同期平均每年參與配送的企業分別達22家、25家，因此，每家配送企業配送的品種數僅分別為8.1種、6.5種，遠低于某市已實現集中配送的基層醫療機構。二是受到價格因素的制約，兩年間兩家調研醫院完成配送的基本藥物價格均值為40.7元，未配送的基本藥物價格均值為37.8元。三是醫院單次采購金額對配送企業配送意愿也會產生一定程度的影響。對于2011年和2012年兩家醫院的基本藥物配送而言，完成配送的基本藥物單次采購金額總體上要高于未配送的基本藥物。

3.1.5補償機制 近年來，某市對公立醫院的改革正在進行著持續的探索。該市曾在2010年4月開始要求所有市直公立醫院對全部藥品實行零差率銷售，但很多家醫院在執行后資金鏈很快便面臨斷裂的風險，而政府的補償卻很難落實到位。目前，各家公立醫院已恢復了藥品加成政策。對于基本藥物而言，現階段在兩家調研醫院基本藥物品種數僅占全部藥物品種數的20%左右，銷售金額僅占全部銷量的10%左右的情況下，若取消加成收入，僅基本藥物加成補償這一項，政府2011年和2012年就需要對兩家調研醫院投入總計達488.4萬元和550.7萬元的補償額度，政府財政無疑將面臨著巨大的壓力。

3.1.6藥物管理政策 隨著新醫改的持續深入，藥品領域已經開始的深度改革也必將對公立醫院基本藥物的配備使用產生新的影響，如果取消藥品最高限價政策，更強的醫保參考定價體系的逐步引入，將對基本藥物價格控制優勢產生沖擊。事實上，盡管2012年新版基本藥物目錄已經由307種增加至520種，在政策方面國家衛計委卻已經開始允許基層醫療機構配備使用一定比例的非基本藥物［4］。政策的積極調整——基本藥物和非基本藥物逐漸的模糊化，也正在影響著公立醫院配備使用基本藥物的決策。

3.2進一步完善醫聯體基本藥物配備使用的改革對策

3.2.1進一步完善醫聯體基本藥物目錄 為了降低醫聯體建設的改革成本，發揮醫聯體內資源共享優勢，推進基本藥物制度在醫聯體內的配備使用，應進一步完善適用于公立醫院診治需求的基本藥物目錄，同時，完成基本藥物目錄與醫保目錄和農合目錄的有機整合。

3.2.2優化招標采購市場環境 在藥品招標采購方面，積極發揮集中招標優化資源配置的作用，進一步促進基本藥物生產企業的市場整合，但也要極力避免部分大型藥品生產企業市場壟斷地位的形成，同時遏制一些為了生存的中小企業在競標中惡意壓低價格，中標后在價格低于生產成本時簡化生產工藝的行為［3］。

3.2.3提高配送企業成本收益率 在配送方面，一方面，應適度提高配送企業的市場集中度，增加配送企業利潤；另一方面，應通過創新配送模式，進一步降低配送企業包括運輸成本在內的各項成本壓力。

3.2.4建立科學合理的基本藥物補償機制 對于取消藥品加成的補償，公立醫院可通過三個途徑來解決：一是借助財政補助，這部分將補償公立醫院藥品加成取消收入損失的10%左右；二是提升醫療衛生服務價格補償，醫療服務價格的改革將解決藥品加成取消收入損失的80%左右；三是公立醫院可通過從粗方式管理到精細化管理的轉變消化剩余的10%［5］。

［1］ 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.數說衛生：2012年進展與下一步目標［EB/OL］.（2013-01-07）［2016-04-14］.http：//www.moh.gov.cn/mohbgt/ s3582/201301/e259a9035a7e43fbaf786da2edc12c66. shtml.

［2］ 楊成軍.遼寧基本藥物全面覆蓋政府辦基層醫療機構［EB/OL］.（2011-05-24）［2016-04-16］.http：//news. xinhuanet.com/politics/2011-05/24/c_13890930.htm.

［3］ 謝敬敏，張方，仲昭乾.基本藥物招標采購存在的主要問題分析與建議［J］.中國藥業，2012，21（6）：1-2.

［4］ 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見［EB/OL］.（2014-09-05）［2016-04-16］.http：//www. nhfpc.gov.cn/yaozs/s3585/201409/0806fb2f25654abc976 670d795e792da.shtml.

［5］ 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.［面對面］梁萬年：醫改攻堅［EB/OL］.（2016-03-07）［2016-04-18］.http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/ spzq/201603/b4b9e3f8b3e64dc6982168f35c27d9ab. shtml.

吳華章，Email： wuhuazhang1962@126.com

R19

A

1672-7185（2016）08-0045-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.016

2016-07-08）