康復新液口腔護理對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者內源性感染的影響

沈周平　陳　倩　陳　曄

1.杭州市中醫院呼吸科，浙江杭州　310007；2.浙江省新華醫院呼吸科，浙江杭州　310004

康復新液口腔護理對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者內源性感染的影響

沈周平1陳倩1陳曄2

1.杭州市中醫院呼吸科，浙江杭州310007；2.浙江省新華醫院呼吸科，浙江杭州310004

目的觀察慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重期患者應用康復新口腔護理預防內源性感染的臨床療效。 方法選擇2014年12月～2015年1月間在我院住院的118例COPD急性加重期患者，按分層隨機分為實驗組60例和對照組58例，兩組患者均給予一般治療，實驗組給予康復新液口腔護理，對照組給予生理鹽水口腔護理，比較兩組患者口腔護理前后的口腔一般情況、醫院獲得性肺炎（hospitalacquired pneumonia，HAP）的發生率、口腔真菌感染的發生率、患者的舒適度、并發癥和預后。結果兩組患者給予口腔護理后口腔異味［（2.60±1.01）和（2.83±1.19）vs（3.97±1.46）和（3.93±1.41），P＜0.05）］及口腔pH值［（6.39± 0.21）和（5.94±0.21）vs（5.59±0.22）和（5.58±0.21）］均較治療前有好轉。實驗組在改善患者口腔異味、pH值以及口腔真菌感染率、HAP發生率、并發癥方面均優于對照組［口腔異味差值為（1.37±0.69）vs（1.10±0.45），pH差值為（-0.80±0.31）vs（-0.35±0.15），口腔真菌感染率8.33%vs 25.86%，HAP發生率20.00%vs 37.93%，并發癥5.00%vs 43.10%，P＜0.05］。兩組患者舒適度比較無明顯差異（81.67%vs 82.76%，P＞0.05）。結論應用康復新口腔護理可以預防COPD急性加重期患者內源性感染的發生率，值得進一步推廣。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；口腔護理；內源性感染；康復新液；醫院獲得性肺炎

［Abstract］Objective To observe the clinical efficacy of kangfuxin solution oral care on endogenous infection in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.M ethods 118 patients with acute exacerbation of COPD treated in our hospital from December 2014 to January 2015 were selected and randomly divided into study group（60 cases）and control group（58 cases）.Patients in both groupswere given general treatment，and those in the study group were additionally given Kangfuxun solution oral care，while patients in control group were additionally given normal saline（NS）oral care.The general oral conditions of patients，incidence rates of hospitalacquired pneumonia（HAP），incidence rates of oral fungal infection，and comfort level，complications，and outcomes of patients were compared before and after treatment between two groups.Results After routine oral care，the degrees of bad breath（2.60±1.01 and 2.83±1.19 vs 3.97±1.46 and 3.93±1.41，P＜0.05）and oral pH values（6.39±0.21 and 5.94± 0.21 vs 5.59±0.22 and 5.58±0.21）were improved in both group than before treatment.The improvement of bad breath，pH values，rate of oral fungal infection，incidence of HAP and complications in the study group were significantly superior to those in the control group（changes of bad breath degree:1.37±0.69 vs1.10±0.45；change of pH values:-0.80± 0.31 vs-0.35±0.15；rate of oral fungal infection:8.33%vs 25.86%；incidence of HAP:20.00%vs 37.93%；and incidence of complications:5.00%vs 43.10%，P＜0.05）.There was no significant difference in comfort level between two groups（81.67%vs 82.76%，P＞0.05）.Conclusion Application of kangfuxin solution oral care can reduce the incidence of endogenous infection in patientswith acute exacerbation of COPD and isworthy to be further promoted.

［Key words］Chronic obstructive pulmonary disease；Acute exacerbation；Oral care；Endogenous infection；Kangfuxin solution；Hospital-acquired pneumonia

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）按病程可以分為穩定期和急性加重期，而目前研究證實引起COPD急性加重最常見的原因是呼吸道感染［1］。同時，感染也是導致急性加重期患者并發呼吸衰竭、延長住院時間、延長機械通氣時間的主要原因［1］。“病從口入”，由于口腔與氣道在人體解剖結構上的密切關系，口腔感染的致病菌或者口腔內定植菌誤吸入氣道，是引起呼吸道感染的重要途徑之一［2，3］，而COPD急性加重期的患者因為高齡、長期經口腔吸入糖皮質激素、使用廣譜抗生素、免疫功能低下、意識障礙等因素，使得口腔內微生物大量繁殖，同時氣道保護能力下降，病原微生物誤吸入氣道引起感染的幾率則大大增加［4］。合理的口腔護理應該可以減少相應感染的風險［5］。因此，本文對2014年12月～2015年1月間在我院住院的COPD急性加重期患者使用康復新液和生理鹽水進行口腔護理，觀察臨床療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年12月～2015年1月間在我院呼吸科病房住院治療的COPD急性加重期患者為研究對象。該實驗共入組118例，其中男82例，女36例，年齡62～88歲，平均（73.58±6.55）歲，病程7～16年，平均（8.32±2.36）年，肺功能Ⅲ級71例，Ⅳ級47例。按分層隨機化的方法（以性別、肺功能分4層）分為實驗組（康復新液組）60例和對照組（生理鹽水組）58例，兩組病例年齡、性別、病程、肺功能分級等各項臨床資料間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組臨床資料比較

1.2入組與排除標準

納入標準：年齡≥60歲，性別不限，住院天數≥7 d，臨床資料完整，意識清楚，肺功能分級為Ⅲ～Ⅳ級，患者及家屬對口腔護理知情同意。排除標準：合并嚴重口腔疾病者，有口腔感染者，合并呼吸衰竭需要機械通氣或者無創呼吸機使用者，合并精神障礙者、意識障礙，不同意參加此項研究者。

1.3方法

1.3.1一般治療 兩組患者均給予合適的氧療；分級使用支氣管擴張劑、茶堿類藥物、糖皮質激素；密切觀察細菌感染征象，合理使用抗生素；營養支持，平衡水電解質等治療。

1.3.2口腔護理 兩組患者口腔護理前均先予以護理評估，內容包括：患者的意識狀態、理解能力和配合程度、有無義齒情況、觀察口腔黏膜及舌苔。對于意識清楚、可以完全配合的患者采用含漱法，具體為：患者取端坐位，取治療巾或者干凈的毛巾固定圍于頜下，協助患者使用吸管吸取含漱液約10～15 mL，囑其閉合口腔，保持1/2～1min，然后依次對上下左右進行反復含漱，總的時間約3～5min，最后放置彎盤于患者口角旁，囑其使得含漱液從一側口角緩慢流出。每次口腔護理，含漱2次。對于不能理解、配合含漱或者牙齒缺失的患者采用口腔擦拭法，具體為：準備口腔護理包，口腔護理液浸泡棉球15 s以上，取無菌止血鉗持上述棉球，按護理操作流程的規定順序依次擦拭牙齒外側面、內側面及咬合面、牙齦、上顎、兩頰及舌下的口腔黏膜。每次口腔護理，擦拭2次。實驗組患者每日三餐前半小時使用康復新液（四川好醫生攀西藥業有限公司生產，規格：100 mL，國藥準字48Z051213）口腔護理1次，三餐后半小時選擇生理鹽水（杭州民生藥業集團生產）口腔護理1次。對照組則餐前、餐后均使用生理鹽水（杭州民生藥業集團生產）口腔護理。

1.3.3觀察指標及評價標準兩組患者均持續口腔護理至少5 d，比較兩組患者口腔護理前及護理5 d后的口腔一般情況、醫院獲得性肺炎的發生率、口腔真菌感染發生率，觀察兩組患者的舒適度、并發癥和預后。口腔一般情況包括患者口腔異味、pH值的評定。其中，口腔異味采用數字評分法評價［6］，取0～10分的點狀標尺，0分表示無異味，10分表示異味濃烈，難以忍受，而3分及以下表示異味輕微，可以忽略不計，3分以上表示有異味。兩組患者口腔異味評價均由同一名護士完成，選擇第1次口腔護理前及最后1次護理后1 h為評價的時間點。口腔pH值測定，由護士將pH試紙置于患者口腔頰部，保持1 min，取出試紙由兩名專職護士在自然光下與標準色對比，共同讀出數值并且記錄。在每次口腔護理前，觀察患者口腔黏膜有無白色點狀物或斑塊，尤其是兩側頰部、口唇內側與齒齦外側之間的黏膜。一旦發現，予咽拭子檢查送檢真菌涂片及培養。口腔黏膜白色點狀物或斑塊，容易剝脫，臨床診斷口腔真菌感染，真菌涂片可見菌絲或者培養分離出真菌則明確診斷。兩組患者入院48 h后出現發熱或者體溫再次異常升高，伴有痰液量或者性狀的改變，立即給予血常規、C-反應蛋白、降鈣素原、肺部影像學檢查和痰培養，判斷醫院獲得性肺炎可能。同時，需要排除其他系統感染的可能。醫院獲得性肺炎診斷標準參考中華醫學會呼吸病學分會HAP診治指南（草案）［7］，我們在臨床診斷的基礎上，要求符合經篩選痰液標本連續兩次分離出相同病原體或者分離到非呼吸道定植的細菌或其他病原體等病原學診斷標準。舒適度評定由患者本人的主觀感受和描述來判斷：護理時無惡心、無疼痛，自覺舒適，護理后自覺口腔清新明顯者為舒適；護理時惡心、疼痛不明顯，護理后自覺口腔清新一般者為較舒適；護理時惡心、咽痛明顯，護理后自覺口腔清新度無改善者為不舒適［8］。不良反應包括：惡心、嘔吐、口腔黏膜損傷、口腔黏膜或牙齦出血。若出現惡心、嘔吐，則立即停止操作，囑其端坐休息，放松緊張心理，防止誤吸入發生，嚴重者通知醫生。黏膜損傷予錫類散外敷，黏膜或牙齦出血，予云南白藥外敷。預后觀察指標：嚴重呼吸衰竭發生率（需要無創通氣或者氣管插管者）。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0處理數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗；患者口腔護理前后口腔異味、pH值比較采用配對t檢驗，兩組資料間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組口腔一般情況結果比較

兩組患者給予口腔護理后口腔異味及口腔pH值均較護理前有好轉（P＜0.05）。而實驗組在改善患者口腔異味及pH值兩方面較對照組均有明顯優勢（P＜0.05）。見表2、3。

表2　兩組護理前后口腔異味比較（±s，分）

表2　兩組護理前后口腔異味比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別　n 護理前　護理后　差值　t值　P值實驗組對照組t值60 58 3.97±1.46 3.93±1.41 2.60±1.01 2.83±1.19 1.37±0.69 1.10±0.45 4.203*15.38 18.81 0.000 0.000

表3　兩組護理前后口腔pH值比較（±s）

表3　兩組護理前后口腔pH值比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別　n 護理前　護理后　差值　t值　P值實驗組對照組t值60 58 5.59±0.22 5.58±0.21 6.39±0.21 5.94±0.21 -0.80±0.31 -0.35±0.15 -15.895*-20.15 -10.86 0.000 0.000

2.2兩組口腔真菌感染及醫院獲得性肺炎發生率比較

實驗組患者的口腔真菌感染和醫院獲得性肺炎發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組口腔真菌感染率和醫院獲得性肺炎發生率比較［n（%）］

2.3兩組患者舒適度、并發癥和預后比較

兩組患者舒適度比較無明顯差異（P＞0.05），見表5。實驗組患者并發癥少于對照組，預后好于對照組（P＜0.05），見表6。

表5　兩組患者舒適度比較［n（%）］

表6　兩組患者并發癥及預后比較［n（%）］

3　討論

COPD患者往往存在高齡、營養狀態不良、免疫功能低下、反復使用廣譜抗生素、長期使用糖皮質激素等諸多特點［9-11］，其共通之處均可以引起口腔不潔甚至口腔感染。具體原因分析如下：①高齡患者由于體力受限，或者生活不能自理等各種因素，無法完成刷牙等常規的口腔清潔。此外，高齡患者往往多使用義齒，口腔清潔時容易殘留細菌等病原微生物；②COPD是一種慢性進展性疾病，患者多有營養不良、免疫低下，導致口腔自潔功能減弱，此時使用廣譜抗生素或者糖皮質激素，更容易出現局部菌群失調，條件致病菌大量繁殖，出現感染征象［12，13］。其中，大部分COPD患者需要長期吸入糖皮質激素，而這部分患者又多為老年人，依從性差，在吸入激素后容易忘記清水漱口，長此以往導致口腔真菌感染高發［14］。然而臨床上口腔感染最可怕之處在于其不僅僅局限于口腔，而是其致病菌“誤入歧途”，進入氣管，引起呼吸道的感染。對于COPD患者則意味著病情的急性加重，目前研究也證實COPD急性加重最常見的原因是呼吸道感染。近年來，越來越多的研究發現［15-18］，呼吸道感染可以由口腔感染進展而來，尤其是老年人合并認知障礙或者意識障礙者。恰恰COPD患者往往高齡，合并呼吸睡眠暫停綜合征、腦梗死后遺癥、帕金森病，阿爾茨海默病等基礎疾病，氣道保護能力下降，存在隱性誤吸的高危風險，口腔內致病菌容易長驅直入進入氣道引起感染。此外，COPD急性加重期患者二氧化碳潴留，嚴重時可以出現肺性腦病，意識障礙則進一步影響氣道保護反射。相應的一些醫療行為，如留置胃管、吸痰，均可能使得口腔內致病菌進入呼吸道，引起醫院獲得性感染。所以，“病從口入”的說法不無道理。臨床COPD急性加重期的治療中，誘因治療尤為重要。本組資料顯示，控制疾病的“源頭”，預防和治療口腔感染，保持口腔清潔，抑制口腔內條件致病菌大量繁殖，減少或者避免其誤吸入氣道，可以顯著降低二重感染或者醫院獲得性感染機會，從而縮短病程，改善患者的預后，是COPD急性加重期治療的重要組成部分之一。

口腔是人體重要的解剖結構之一，它是內臟器官接觸外界的門戶，定植著大量的條件致病菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌，這些也是常見的肺炎致病菌［19-22］。各種原因引起口腔內環境紊亂，pH值失常，可以使得大量病原微生物繁殖，菌群失調，甚至引起腸桿菌科細菌、非發酵菌等非口腔長居菌口腔感染，這些細菌位移是引起肺炎病因之一。口腔護理可以保持口腔清潔，對多種疾病起到預防作用，是基礎護理項目之一［23-25］。目前，口腔護理液的選擇有限，生理鹽水是臨床上最常用的口腔護理液，實踐證明其具有一定的清潔口腔作用，而且患者的舒適度和接受度尚可。但是，生理鹽水沒有直接的治療作用，臨床效果有限。康復新液其主要成分是美洲大蠊干燥蟲體提取物，作為常見的外用清熱解毒中成藥制劑廣泛用于臨床瘡、癰、痹證。《神農本草》記載其味咸、寒，治血癖癥堅、寒熱，破積聚，咽喉痹，內寒無子。現代藥理研究則證明其可以促進局部堿性成纖維細胞生長因子的合成、表達，啟動自身黏膜修復因子，促進口腔黏膜修復；通過抑制激活蛋白-1、IL-4等炎癥介質的表達起到口腔局部抗炎的作用、通過直接吞噬或者釋放自由基影響病原菌生長環境達到抗菌作用等諸多作用［26，27］。口腔感染，中醫辨證當屬熱毒熾熱，康復新液清熱解毒，同時通利血脈、養陰生肌，改善口腔內環境，起到預防和治療口腔感染和潰瘍的作用。本研究結果也證實相對于常規的生理鹽水，使用康復新液口腔護理可以更好地改善患者口腔異味及pH值，降低口腔真菌感染和醫院獲得性肺炎發生率，且舒適性和并發癥的發生率相似，適用于COPD急性加重期患者的口腔護理。

綜上，COPD急性加重期患者存在口腔內病原微生物移入氣道，引起呼吸道感染的風險。選擇合適的含漱液進行口腔護理可以減少或者避免上述不良事件，改善患者的預后。康復新液由于其抗菌、消炎及促進黏膜愈合等作用，短期應用于COPD急性加重期患者口腔護理可以取得良好的療效，值得臨床廣泛推廣。

［1］石衛霞，林英翔，梁立榮，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期繼發真菌感染的臨床相關因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（17）：4243-4244.

［2］王曉華，高燕飛，王秋燕，等.老年患者發生吸入性肺炎的相關因素分析與對策［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（5）：1162-1164.

［3］趙文艷，張健，呂治，等.口腔定植菌與醫院獲得性肺炎病原菌同源性研究［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24 （14）：3416-3418.

［4］葛艷，魯艷紅，高文俊.呼吸內科患者醫院感染的危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（11）：2690-2692.

［5］陸琴花，張玲玲.慢性阻塞性肺疾病病人應用銀爾通進行口腔護理的療效觀察［J］.全科護理，2014，12（26）：2466-2467.

［6］唐慧婷，盧惠娟，曹艷佩.上海市三甲醫院ICU氣管插管患者口腔護理現狀調查［J］.護理學雜志，2013，28（17）：4-6.

［7］中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準［S］.北京：中華人民共和國衛生部，2001.

［8］杜麗麗，李建紅，葛利靜.早期中藥漱口對重度COPD急性加重期預防口腔真菌感染效果觀察［J］.護理學雜志，2013，28（17）：4-6.

［9］王晶，方秋紅，于松松，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者感染病原菌及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（15）：3658-3660.

［10］李宏，陽甜，楊嵐.慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染血清炎性因子變化研究［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（1）：17-18.

［11］趙一文，陳灝.老年慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染患者營養不良的臨床特點及危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（7）：1678-1680.

［12］瞿美君，曹奇峰，王丹萍.老年慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染的病原菌分布［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（17）：4200-4202.

［13］張英民，毛毅敏，孫瑜霞.老年慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染的危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（14）：3482-3484.

［14］胡君，朱浩，徐繼軍.老年慢性阻塞性肺疾病患者肺部真菌感染的臨床分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（3）：645-647.

［15］曾雅莉，楊盛力，劉平，等.老年死亡病例醫院感染分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（11）：2722-2724.

［16］牟靜，陳慧.老年急性腦卒中患者醫院獲得性肺炎的病原菌分布與耐藥性監測［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（9）：2122-2123.

［17］王浩，陳軍平，黎小平，等.老年患者醫院獲得性肺炎的病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（5）：1098-1100.

［18］裴琦，劉霄，劉敬禹，等.重度慢性阻塞性肺疾病患者下呼吸道多藥耐藥菌感染的臨床特點及病原學分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（5）：1152-1154.

［19］王立新，李志華，倪耀豐，等.不同漱口液預防拔牙后口腔感染的臨床療效分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（4）：981-983.

［20］方達峰，阮妙華，張鋒.口腔感染病原菌分布及藥敏分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（11）：2660-2662.

［21］段青云，賈暮云，張雄，等.口腔感染患者病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（12）：2916-2917.

［22］呂金，張鋒.口腔感染特點分析及預防對策［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（1）：195-196.

［23］隋冰冰.強化口腔護理在預防ICU昏迷病人并發墜積性肺炎中的應用［J］.護士進修雜志，2012，27（15）：1414-1415.

［24］黃菲，鄭艷.綜合口腔護理預防慢性阻塞性肺疾病患者口腔真菌感染94例［J］.福建醫藥雜志，2014，36（1）：156-157.

［25］張桂蘭，沈云霞，張曉琳，等.冰茶靈洗劑口腔護理預防危重癥患者內源性感染的發生［J］.中國中醫急癥，2012，21（10）：1716-1717.

［26］湯雁利，李啟艷.康復新藥理的研究進展［J］.西北藥學雜志，2014，29（1）：103-105.

［27］胡麗風.口腔炎噴霧劑與康復新口服液治療口腔潰瘍療效比較［J］.實用藥物與臨床，2014，17（1）：113-115.

Effect of Kangfuxin solution oral care on endogenous infection in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

SHEN Zhouping1CHEN Qian1CHEN Ye2

1.Department of Respiratory Medicine，Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Hangzhou310007，China；
2.Department of Respiratory Medicine，Zhejiang Xinhua Hospital，Hangzhou310004，China

R473.78

B

1673-9701（2016）20-0140-04

國家自然科學基金青年科學基金項目（81302935）

2016-02-25）