臨床藥師參與糾正不合理用藥效果分析

許利敏河南省濮陽市油田總醫院藥劑科，河南濮陽　457001

臨床藥師參與糾正不合理用藥效果分析

許利敏
河南省濮陽市油田總醫院藥劑科，河南濮陽457001

目的分析ICU常見不合理用藥，為規范用藥提供依據。 方法匯總2015年4～10月我院ICU專職臨床藥師參與治療過程中糾正的諸多不合理用藥情況，統計不合理用藥類別并分析原因。 結果2015年4～10月我院ICU專職臨床藥師累計共審核不合理用藥醫囑310例次，主要表現為抗菌藥物選用不當（占39.0%）、注射劑用法不合理（占27.4%）、口服藥物用法不合理（占22.3%）、超劑量用藥（占6.5%）、重復用藥（占2.9%）等。結論臨床藥師參與臨床治療，糾正不合理用藥效果顯著，有助于提高用藥合理性。

臨床藥師；重癥醫學；不合理用藥；用藥效果

［Abstract］Objective To analyze the common unreasonable prescription in ICU and to provided basis for standard prescription.M ethods The corrections of unreasonable prescription by clinical pharmacists in our hospital from April to October 2015 were summarized and the categories and reasons of unreasonable prescription were analyzed.Results 310 cases of unreasonable prescription were reviewed by the ICU full-time clinical pharmacists from April to October 2015，mainly including improper choosing of antibacterial agents（39.0%），unreasonable usage of injection（27.4%），unreasonable usage of oral drugs（22.3%），overdose（6.5%），and repeated medication（2.9%）.Conclusion Clinical pharmacists participating in repetition and correcting unreasonable prescription has significant effects and can help to improve the rationality ofmedication.

［Key words］Clinical pharmacist；Critical caremedicine；Unreasonable prescription；Medication effect

臨床藥師是醫院藥學發展、藥學服務模式轉型過程中的必然產物［1］。而重癥監護室（intensive care unit，ICU）的各種危、急、重癥較多，患者病情復雜，合并用藥品種類繁多，臨床不合理應用情況也較常見［2］。對此，我院ICU專職臨床藥師以規范用藥為切入點開展藥學服務，糾正不合理用藥，效果顯著，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

匯總2015年4～10月我院ICU專職臨床藥師參與治療過程中發現并及時糾正的不合理用藥醫囑。

1.2方法

統計所有不合理醫囑，以藥品說明書、相關指南或用藥原則等標準為依據，對其進行分類和分析，有目的進行干預。

2　結果

共糾正不合理醫囑310例，具體分類見表1。 2015年4～10月我院ICU專職臨床藥師累計共審核不合理用藥醫囑310例次，主要表現為抗菌藥物選用不當（占39.0%）、注射劑用法不合理（占27.4%）、口服藥物用法不合理（占22.3%）、超劑量用藥（占6.5%）、重復用藥（占2.9%）等。

表1　臨床不合理用藥情況

3　討論

3.1臨床藥師糾正不合理用藥效果分析

從表1可以看出，經過干預，共計310例不合理醫囑得到及時糾正，臨床藥師糾正不合理用藥效果顯著。通過對不合理用藥進行歸類分析，發現主要表現在抗菌藥物選用不當、注射劑用法不合理、口服藥物用法不合理、超劑量用藥、重復用藥等方面。

3.1.1抗菌藥物選用不當 占不合理用藥的39.0%，如（1）預防用抗菌藥物級別過高 某十二指腸穿孔術后患者，醫囑亞胺培南西司他丁預防感染。十二指腸手術為Ⅱ類手術［3］（清潔-污染手術），使用第一、二代頭孢菌素或頭霉素類預防感染即可，如若對β-內酰胺類過敏，則可選用克林霉素聯合氨基糖苷類或氨基糖苷類聯合甲硝唑，選用碳青霉烯類級別過高。（2）不能根據藥物性質用藥 某患者因長期臥床繼發尿路真菌感染，中段尿培養3次顯示光滑念珠菌，醫囑根據藥敏結果選用伏立康唑抗真菌治療。伏立康唑經肝臟轉化為無活性的代謝產物后由腎臟排出［4］，盡管藥敏結果顯示敏感，仍要結合藥物在目標治療部位的濃度。三唑類藥物中，氟康唑的尿路濃度高，而伊曲康唑及伏立康唑不宜用于泌尿系統真菌感染的治療［5］。

3.1.2注射劑用法不合理 粒徑超過15μm的注射液禁止用于靜脈注射，而可目測的渾濁粒徑可達50μm，一旦沉淀物、結晶體進入微血管，將會引起栓塞，可能造成嚴重后果［6］。如（1）醫囑地西泮注射液30 mg用50mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋后微量泵入，溶液為肉眼可視渾濁。地西泮為脂溶性藥物，其注射液的輔料為丙二醇和乙醇，由于助溶劑存在，地西泮處于完全溶解狀態，而當稀釋到其他溶劑中時，溶解平衡被打破，從而使得地西泮溶解度降低而析出，產生混濁［7］。因此，地西泮注射液應使用原藥液靜注、肌注或泵入，不宜稀釋。（2）醫囑亞胺培南西司他丁注射劑1 g溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈泵入。對于嚴重感染延長亞胺培南滴注時間有利于提高抗菌效果［8］，但是仍要考慮其溶解性能。亞胺培南西司他丁的滴注濃度最多為5mg/mL，以防出現渾濁。（3）醫囑依達拉奉注射液30 mg稀釋于100 mL 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。依達拉奉注射液只能使用生理鹽水稀釋，如使用葡萄糖注射液稀釋，則會導致依達拉奉有效濃度降低。因此，對于高鈉的患者，如考慮到限鈉攝入，則應避免使用依達拉奉注射液。諸如此類需要注意溶媒用法的還有泮托拉唑注射劑、厄他培南注射劑等。

3.1.3口服藥物用法不合理 鼻飼給藥為ICU常見的給藥方式之一，而目前尚缺乏鼻飼的專用劑型。口服藥物用于鼻飼時需要考慮劑型、給藥時機、鼻飼管的出口位置等因素。如（1）某留置鼻胃管的腦梗死患者，醫囑用阿司匹林腸溶片100 mg，鼻飼，每日一次。阿司匹林為腸溶劑型，只在腸道內溶出，從而減輕對胃黏膜的損傷。碾碎藥片將破壞腸溶結構，且經鼻胃管給藥容易引起胃黏膜糜爛、潰瘍或返流性食管下段黏膜損傷，更易引起危重患者應激性潰瘍發生［9］。（2）醫囑硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，鼻飼。硝苯地平控釋片是采用“推-拉”滲透泵工藝制成的新型降壓藥，可使高血壓在24 h內得到控制。當藥片碾碎后，破壞了藥片的控釋結構和特性，其藥物主要成分在短時間內迅速釋放、吸收，可暫時明顯降壓，但不能全天穩定降壓，甚至會引起血壓反跳。此外，硝苯地平控釋片硬度較大難于研碎。建議醫生可改為普通硝苯地平片，根據血壓波動峰值，可行單劑量多次服用。

3.1.4超劑量用藥（1）ICU患者合并肝腎功能異常者常見，用藥時需要考慮患者的肝腎功能。如某患者，女，70歲，體重70 kg，肌酐140μmol/L，根據藥敏結果選用亞胺培南西司他丁注射劑抗感染治療，醫囑1 g，q12h。臨床藥師計算得該患者肌酐清除率約為42 mL/min，建議醫師減少單次給藥劑量。醫師采納建議，依據藥品說明書，調整給藥劑量為0.5 g，q8h。（2）醫囑頭孢哌酮舒巴坦（1頤1）注射劑2 g（以頭孢哌酮計），q8h。頭孢哌酮舒巴坦有兩種規格，即1頤1和2頤1，醫師使用時容易混淆。使用時最大劑量應以舒巴坦為限，腎功能正常的患者舒巴坦每日劑量不超過4 g，對于不動桿菌的嚴重感染，可單獨增加舒巴坦的用量。因此，頭孢哌酮舒巴坦（1頤1）每日的最大劑量為4 g。超劑量用藥會增加腎臟負擔，增加不良反應發生率。

3.1.5重復用藥 氨溴索與溴己新同時使用屬于重復用藥。溴己新在肝臟代謝成為氨溴索起作用［10］，尤其對于肝功能受損的患者，應直接使用氨溴索，以免增加肝臟負擔；單硝酸異山梨酯注射液與單硝酸異山梨酯片同時使用亦屬于重復用藥，二者生物利用度為100%。且目前的研究顯示，單硝酸異山梨酯靜脈制劑起效慢，藥物作用滯后，不利于劑量的調節。連續靜脈給藥需接近24 h才能達到穩態濃度，且隨著血藥濃度不斷升高，有藥物蓄積和產生低血壓的危險。加之半衰期長，一旦產生副作用，很難通過調整劑量來改善。因此，從藥代動力學及用藥經濟學角度均缺乏單硝酸異山梨酯靜脈劑型的合理性，應予以摒棄。

3.1.6其他 進行藥物治療時，醫生往往首先考慮的是療效，而對藥物相互作用的關注相對較少。如某AMI患者，醫囑阿司匹林和氯吡格雷聯合抗凝，同時靜脈滴注奧美拉唑。氯吡格雷是一種前體藥物［11］，須經肝臟CYP2C19酶轉化為活性藥物起作用，而奧美拉唑則與其競爭酶的結合位點［12］，二者合用時導致氯吡格雷的抗血小板作用降低，應改用對CYP2C19抑制作用小的泮托拉唑［13-15］。

3.2臨床藥師干預對策

3.2.1參與每日查房袁關注患者用藥 查房是臨床藥師參與臨床治療的必要工作，通過查房熟悉患者病情變化，了解各項檢驗指標及檢查結果，及時糾正藥物使用的不合理情況。

3.2.2關注患者肝腎功能變化袁及時調整藥物劑量 肝臟和腎臟是藥物代謝及排泄的重要器官，對于伴有肝腎功能不全的患者，及時提醒或協助醫師調整藥物或藥物劑量。

3.2.3參加疑難危重、死亡病例的討論 積極參與疑難危重及死亡病例的討論，及時總結病例藥物治療情況，查閱文獻提高自身技術水平。在討論過程中將實際治療用藥的不合理之處潛移默化，加深醫師對不合理用藥的印象。

3.2.4有針對性地進行講座 針對查房過程中及參與治療過程中發現的不合理用藥有針對性地進行講座，積極與醫師之間共同交流，如PK/PD理論指導臨床合理用藥、圍術期抗菌藥物的合理使用、ICU藥物相互作用及分類介紹藥物的特點等。通過講座，使臨床醫師對于不合理用藥做到“知其然，知其所以然”，避免類似的錯誤重現。

總之，醫療離不開藥物治療，藥物治療不但要“選對藥”，“用對藥”同樣不容忽視。臨床醫師對于藥物的體內過程及藥物間的相互作用方面的關注尚且不足，而臨床藥師參與臨床治療恰恰可以彌補這些方面的欠缺。臨床藥師對于合理選擇使用藥物、有效地發揮治療作用、降低藥物不當使用產生的風險具有重要的作用。

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Effect analysis on correction of unreasonable prescription by clinical pharmacists

XU Limin
Department of Pharmacy，Puyang Oil Field General Hospital，Puyang457001，China

R95

B

1673-9701（2016）20-0089-03

2016-04-27）