不同比重濃度的羅哌卡因?qū)夏曜沲撞渴中g(shù)患者的鎮(zhèn)靜效果

郭　玲　姚冬杰　崔虎軍　李蓮娣1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病理科，黑龍江牡丹江　157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院質(zhì)量控制科，黑龍江牡丹江157000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院腫瘤科，黑龍江牡丹江　157000；4..牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江157000

不同比重濃度的羅哌卡因?qū)夏曜沲撞渴中g(shù)患者的鎮(zhèn)靜效果

郭玲1姚冬杰2崔虎軍3李蓮娣4▲
1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病理科，黑龍江牡丹江157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院質(zhì)量控制科，黑龍江牡丹江157000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院腫瘤科，黑龍江牡丹江157000；4..牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江157000

目的探究不同比重濃度的羅哌卡因用于足踝部手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜效果對比。方法選擇2015年1月～2016年1月間我院在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下行足踝手術(shù)的患者120例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組各60例，觀察組采用0.25%羅哌卡因麻醉，對照組采用0.50%羅哌卡因麻醉，記錄手術(shù)前、手術(shù)中10min、30min以及術(shù)畢時的OAA/S評分、血流動力學(xué)參數(shù)，并且觀察兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果在手術(shù)開始后10min、30min以及術(shù)畢時，觀察組的OAA/S評分顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前的MAP、HR比較均無顯著差異（P＞0.05）；兩組患者在術(shù)后30min的MAP與HR數(shù)值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；并且觀察組術(shù)畢的HR顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%，對照組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針對于老年行足踝關(guān)節(jié)手術(shù)，選用0.25%羅哌卡因相比較0.50%羅哌卡因安全可靠，同時可以保持良好的麻醉效果并且減少了血流抑制效應(yīng)，在一定程度上減少了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

坐骨神經(jīng)阻滯；足踝部手術(shù)；羅哌卡因；鎮(zhèn)靜效果；血流動力學(xué)

［Abstract］Objective To explore and compare the sedative effects of ropivacaine with different specific gravity and concentrations on the patients receiving footand ankle surgery.M ethods 120 patientswhowere received foot and ankle surgery under the anesthesia of lumbar-sciatic nerve block from January 2015 to January 2016 were selected as research subjects.They were randomly assigned to the observation group and the control group，with 60 patients in each group.The observation group was given 0.25%ropivacaine for anesthesia，and the control group was given 0.5%ropivacaine for anesthesia.OAA/S scores，and hemodynamic parameterswere recorded before the surgery，10min and 30 min during the surgery，and after the surgery，and the postoperative adverse reactionswere observed between the two groups. Results 10 min and 30 min after the beginning of the surgery and after the surgery，OAA/S scores in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）；pre-operative MAP and HR were not significantly different at each time point in the two groups of patients（P＞0.05）；there were significant differences of HR and MAP values in the two groups 30 min after operation（P＜0.05）；HR after the surgery in the observation group was lower than that in the control group（P＜0.05）；the incidence rate of postoperative adverse reactions in the observation group was 1.67%，and the incidence rate of postoperative adverse reactions in the control group was 15.00%.The differences between the two groupswere statistically significant（P＜0.05）.Conclusion For foot and ankle surgery for elderly patients，0.25%ropivacaine is safer and more reliable than 0.5%ropivacaine.It is at the same time able tomaintain favorable anesthetic effects and reduce blood flow inhibition effects，which reduces the incidence rate of postoperative adverse reactions to some degree.

［Key words］Sciatic nerve block；Foot and ankle surgery；Ropivacaine；Sedative effects；Hemodynamics

足踝手術(shù)屬于外科手術(shù)中的一種較為細(xì)致精準(zhǔn)的手術(shù)，需要使患者保持足夠安靜［1］。采用腰叢坐骨神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛完善、起效快、操作簡便，同時對于患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小等多種優(yōu)勢［2］。但是由于患者術(shù)中處于清醒的狀態(tài)，會產(chǎn)生恐懼、緊張等多種負(fù)面情緒，進(jìn)而造成了應(yīng)激反應(yīng)［3］。對患者進(jìn)行術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛能夠在一定程度上提高麻醉質(zhì)量［4］。老年患者屬于較為特殊的患者，由于機(jī)體功能的下降，并且各種呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)功能性下降，一般會伴有多種并發(fā)癥，對手術(shù)和麻醉耐受顯著降低，嚴(yán)重威脅著老年患者的安全性［5］。本研究主要比較不同濃度的羅哌卡因在足踝部手術(shù)中的相關(guān)的鎮(zhèn)靜效果以及術(shù)后的不良反應(yīng)對比。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年1月間我院在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下行足踝手術(shù)的患者120例，其中男65例，女55例，年齡60～79歲，平均（69.53± 9.57）歲。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組60例，平均年齡（69.32±9.58）歲，對照組60例，平均年齡（69.41±9.36）歲，兩組患者在年齡、性別等臨床資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)［6］：患者年齡均為60周歲以上；ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級；患者及家屬對此研究知情同意且簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除具有嚴(yán)重的心、肝、腎等功能性疾病；排除感冒、發(fā)燒等異常狀態(tài)者；排除具有聽力障礙、語言不通者；患者及家屬對本研究表示反對。

1.3方法

入組患者術(shù)前不應(yīng)用其他藥物，進(jìn)入手術(shù)室后注射乳酸鈉格林溶液，常規(guī)測量血壓、心率、血氧飽和度等。腰叢：患者處于仰臥位，兩髂嵴最高點及其棘突的連接點上方約4～5 cm處作為穿刺點，應(yīng)用外周神經(jīng)刺激器（威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，KT-90A），正極連接患者的腿部皮膚，負(fù)極和UniPlex NanoLine針（威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)）連接，儀器參數(shù)：波寬0.1ms，頻率2 Hz，電流1.0mA。根據(jù)患者的情況可以調(diào)整電流0.25～0.35mA，肌肉注射0.4%的羅哌卡因20～30 mL。坐骨神經(jīng)：應(yīng)用Sims位，選取穿刺點，觀察組靜脈注射0.75%羅哌卡因1 mL由于水稀釋成0.25%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca AB），對照組靜脈注射0.75%羅哌卡因2 mL加入水稀釋為0.50%羅哌卡因，手術(shù)進(jìn)行至縫合時停藥。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)［7］

OAA/S評分：患者對拍打身體無反應(yīng)，對傷害性刺激有反應(yīng)，為1分；對患者大聲呼叫無應(yīng)答反應(yīng)，輕拍身體有應(yīng)答反應(yīng)，為2分；患者對正常呼名無反應(yīng)，對反復(fù)大聲呼名有反應(yīng)，為3分；患者對正常呼名反應(yīng)遲鈍，為4分；患者對正常呼名有反應(yīng)，評為5分。

1.5觀察指標(biāo)

于患者開始給藥時（T0）、手術(shù)開始10min（T1）、手術(shù)開始30min（T2）、術(shù)畢（T3）各個時間點記錄OAA/S評分；觀察兩組患者的血流動力學(xué)參數(shù)（MAP、HR）；統(tǒng)計兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)分布的計量資料比較均采用（±s）表示，采用t檢驗及方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者各個時間點OAA/S評分比較

在手術(shù)開始后10 min（T1）、30 min（T2）以及術(shù)畢（T3）時，觀察組的OAA/S評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者各個時間點的OAA/S評分比較（±s，分）

表1　兩組患者各個時間點的OAA/S評分比較（±s，分）

組別　n　T0　T1　T2　T3觀察組對照組t值P值60 60 5.0±0.0 5.0±0.0 3.01±0.42 3.98±0.36 -4.239 0.026 3.05±0.21 3.79±0.16 -5.002 0.017 4.01±0.33 4.75±0.32 -5.453 0.011

2.2兩組患者的平均動脈壓（MAP）與心率（HR）情況比較

從表2和表3中可以看出，兩組患者術(shù)前的MAP、HR比較均無顯著差異（P＞0.05）；兩組患者在術(shù)后30min 的MAP比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在術(shù)后30min的HR比較，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者在術(shù)畢的HR比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)畢MAP組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3兩組患者的不良反應(yīng)情況比較

觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，呼吸抑制和口干均無，其不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%；對照組發(fā)生惡心嘔吐4例，呼吸抑制2例，口干3例，其不良反應(yīng)率為15.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2　兩組患者的平均動脈壓比較（±s，mmHg）

表2　兩組患者的平均動脈壓比較（±s，mmHg）

組別　n　術(shù)前　術(shù)后3 0 m i n　術(shù)畢觀察組對照組t值P值6 0 6 0 8 7 . 6 3 ± 8 . 2 0 8 6 . 6 9 ± 8 . 3 6 1 . 1 2 5 0 . 6 7 2 7 8 . 8 6 ± 6 . 9 6 7 5 . 8 5 ± 8 . 1 5 6 . 6 2 9 0 . 0 1 5 8 4 . 6 9 ± 9 . 8 5 8 3 . 6 3 ± 6 . 5 6 2 . 2 7 1 0 . 4 8 1

表3　兩組患者的心率情況比較（±s，次/m in）

表3　兩組患者的心率情況比較（±s，次/m in）

組別　n　術(shù)前　術(shù)后30min　術(shù)畢觀察組對照組t值P值60 60 80.36±5.58 79.47±4.68 1.152 0.670 59.86±8.14 67.58±9.56 -7.992 0.000 70.67±9.03 74.14±6.59 -4.672 0.021

表4　兩組患者的不良反應(yīng)情況比較［n（%）］

3　討論

在腰叢坐骨神經(jīng)阻滯后，患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)很大程度上與內(nèi)心的負(fù)面情緒有關(guān)，過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)一般會對患者的大循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、凝血以及免疫均會產(chǎn)生一定的影響，影響手術(shù)的進(jìn)行，易引起術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而影響患者的預(yù)后［8］。因此，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以幫助患者減輕痛苦，消除心理負(fù)面情緒，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，對患者的手術(shù)有很大的幫助［9］。老年患者由于機(jī)體的各個臟器功能性衰變，一般常常伴有老年疾病，反應(yīng)遲鈍，少數(shù)患者具有老年癡呆、耳聾等生理疾病，且并發(fā)癥多，如冠心病、高血壓、糖尿病等多種疾病，心肺功能較差，導(dǎo)致對手術(shù)的麻醉性和耐受性較差，其對局部麻醉藥較為敏感，心血管系統(tǒng)的代償機(jī)制有所下降［10］。同時，老年患者的血液調(diào)節(jié)系統(tǒng)會下降，不足以保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，在一定程度上增加了手術(shù)的危險性。因此，對于老年患者的手術(shù)需要選擇合適的手術(shù)方式會減少麻醉以及手術(shù)的并發(fā)癥。目前隨著我國的人口老齡化加劇，行足踝手術(shù)的老年患者日益增多，由于老年人的器官嚴(yán)重退化，手術(shù)和麻醉耐受力下降，因此對老年的麻醉要求肌松、無痛，同時要求患者保持循環(huán)以及呼吸的平穩(wěn)鎮(zhèn)靜，并降低其手術(shù)的死亡率［11］。相關(guān)資料統(tǒng)計［12］：老年人對手術(shù)的耐受力減退，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)有所下降，同時麻醉體位和劑量也會嚴(yán)重影響血流動力學(xué)的變化。

羅哌卡因?qū)儆邗０奉惖募僑型左旋鹽酸鹽異構(gòu)體物質(zhì)，其對神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性相對比其他麻醉藥物有所降低［13］。由于其血漿蛋白的結(jié)合率、脂溶性均相對較低，因此其對運動神經(jīng)鞘膜和血腦屏障的穿透力較差，同時對A和C神經(jīng)的阻滯有著很好的效果，是其出現(xiàn)運動神經(jīng)分離的麻醉基礎(chǔ)［14］。羅哌卡因?qū)τ谶\動神經(jīng)的阻滯能力很差，在腰椎麻醉的過程中，阻滯平面較高會致使肌肉麻痹，進(jìn)而影響緩患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。相關(guān)文獻(xiàn)表示［15］，0.50%、0.75%的羅哌卡因安全可靠應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下麻醉。臨床上一個有效測定麻醉深度的指標(biāo)應(yīng)該與需要濃度、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平以及意識相關(guān)。腦電雙頻譜指數(shù)為檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其價格的原因，目前不被臨床廣泛使用。本研究表1顯示，觀察組手術(shù)開始10 min、30 min以及術(shù)畢的OAA/S評分均小于對照組（P＜0.05），說明其評分越低，鎮(zhèn)靜效果越深，可以評估不同濃度的羅哌卡因的麻醉效果，有效探究其在麻醉中的可行性，保障了手術(shù)順利進(jìn)行，為應(yīng)用麻醉藥物提供了客觀的依據(jù)。表3中可以看出，觀察組術(shù)后30min的HR顯著低于術(shù)畢時（P＜0.01），證實了低濃度的羅哌卡因?qū)πg(shù)中患者的血流動力學(xué)影響較小，有利于維持血流動力學(xué)，由于0.25%的羅哌卡因使運動發(fā)生阻滯，維持了靜脈回流，并且保持了血管的緊張性而對循環(huán)影響較小。相關(guān)文獻(xiàn)表示［16］，小劑量、低濃度的麻醉藥物應(yīng)用于手術(shù)可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，其結(jié)果和本研究結(jié)果相似。從表4中可以看出，觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于對照組，說明0.25%的羅哌卡因有良好的鎮(zhèn)痛效果，很好地避免了患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。

綜上所述，針對于老年行足踝關(guān)節(jié)手術(shù)，選用0.25%羅哌卡因相比較0.50%羅哌卡因安全可靠，同時可以保持良好的麻醉效果并且減少了血流抑制效應(yīng)，在一定程度上減少了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

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Sedative effects of ropivacaine with different specific gravity and concentrations on elderly patients receiving foot and ankle surgery

GUO Ling1YAO Dongjie2CUIHujun3LILiandi4
1.Department of Pathology，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang157000，China；2.Department of Quality Control，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang157000，China；3.Department of Oncology，Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang157000，China；4.Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157000，China

R614

B

1673-9701（2016）20-0101-03

黑龍江省牡丹江市科學(xué)技術(shù)計劃項目（Z2015s0044）

2016-05-12）