加長柄人工股頭置換與InterTAN治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

譚成波柳椰馬旭翟良全杜明昌楊政博付恂

加長柄人工股頭置換與InterTAN治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

譚成波①柳椰①馬旭①翟良全①杜明昌①楊政博①付恂①

目的：探討加長柄人工股骨頭置換與InterTAN內固定治療高齡病人不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：選取本院2013年1月-2014年8月手術的不穩定型股骨粗隆間骨折患者60例，根據手術方式的不同分為加長柄人工股骨頭置換組（30例）和InterTAN內固定組（30例），比較兩組患者的手術時間、失血量、住院時間、術后完全負重時間、并發癥發生率、髖關節Harris評分（HHS）。結果：全部患者術后隨訪13～15個月，加長柄人工股骨頭組較InterTAN內固定組住院時間短、并發癥發生率低、髖關節Harris評分（HHS）高、術后完全負重時間明顯縮短，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；InterTAN內固定組較加長柄人工股骨頭組置換手術時間短、失血量少，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：對于老年不穩定型股骨粗隆間骨折，加長柄人工股骨頭置換與InterTAN內固定都能達到良好療效，兩者均是較好的治療方法。

股骨粗隆間骨折； 髓內固定； 加長柄人工股骨頭置換； 手術

First-author's address：Shenyang Orthopedics Hospital，Shenyang 110044，China

股骨粗隆間骨折是老年人臨床上常見的骨折，其發生率近年呈上升趨勢。隨著手術技術水平的提高，內固定設計理念的改進，現手術方式有很多種。InterTAN內固定屬髓內固定，因其良好的生物力學優勢、獨特的設計及較小的創傷在臨床上漸被廣泛應用。人工關節外科近年來發展迅速，對于老年人股骨粗隆間骨折，為能早期下床活動，部分學者主張行加長柄人工股骨頭置換，但一直存在爭議。本研究回顧性分析了本院應用加長柄人工股骨頭置換或InterTAN內固定治療共60例老年高齡股骨粗隆間骨折的患者資料，比較這兩種方法的療效，結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月-2014年8月本院收治的60例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象。納入標準：75歲以上的股骨粗隆間骨折患者行加長柄人工股骨頭置換或InterTAN內固定治療，術后獲得隨訪者；排除標準：術前存在髖關節功能障礙及明確手術禁忌證者，術后失訪者。根據手術方式不同將所有患者分為兩組：加長柄人工股骨頭置換組，共30例，其中男9例，女21例；左側15例，右側15例；年齡75～93歲；骨折AO分型：A2型20例，A3型10例；合并傷：骨盆骨折2例，肋骨骨折1例，股靜脈血栓1例；合并內科疾病：原發性高血壓8例，糖尿病6例，腦血栓后遺癥3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例；受傷至手術時間為3～10 d。InterTAN內固定組，共30例，其中男10例，女20例；左側17例，右側13例；年齡76～89歲；骨折AO分型：A2型25例，A3型5例。合并傷：橈骨遠端骨折2例，骨盆骨折1例，肋骨骨折2例，股靜脈血栓1例；合并內科疾病：原發性高血壓6例，糖尿病8例，慢性腎功能不全1例，腦血栓后遺癥1例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例；受傷至手術時間為3～11 d。所有患者均為閉合性骨折。兩組患者的性別、年齡、骨折AO分型、左/右側、合并傷情況、合并疾病情況及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法 患者入院后行患肢皮膚牽引，全面檢查并評估心、肺功能，行血氣分析、胸片、心臟彩超檢查及下肢血管彩超檢查，出現股靜脈血栓者予以下腔靜脈濾器治療，以預防肺栓塞，積極治療內科合并疾病。術前麻醉醫生對患者進行麻醉手術風險評估。所有患者均在麻醉誘導期應用抗生素預防感染。加長柄人工股骨頭置換組8例采用全身麻醉，22例采用蛛網膜下腔阻滯麻醉；InterTAN組6例采用全身麻醉，24例采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，所有手術均由同一名主刀醫生完成。

1.2.1InterTAN內固定組 術中常規使用骨科牽引床，維持牽引復位，患肢與軀干保持10°～15°內收，在C臂X線機輔助下通過正、側位透視手法復位使骨折對位對線良好，必要時予大點式復位鉗或克氏針輔助復位。復位良好后，在大粗隆近端做長約5 cm的小切口，切開全層組織，手指確認大粗隆頂點，置入直徑2.5 mm的導針，透視確認進針點位于大粗隆頂點略偏內側，導針進入髓腔中心。保護套保護周圍軟組織，擴大近端開口，置入合適的髓內針。如遇手動置入困難，則先透視查找原因，避免暴力置入導致股骨骨折。如股骨大粗隆外側壁不完整，可在插入內固定時使用頂棒輔助復位，并通過正位透視觀察髓內針插入深度；正位透視圖像顯示拉力螺釘孔延長線通過股骨頸中央或稍偏下，下方空余位置可容納加壓螺釘并使其緊貼股骨頸下方皮質，此時可稍搖動瞄準器，通過使內固定在股骨內轉動來調整前傾角，鉆入導針，透視確認導針正側位圖像位于股骨頸中央，尖端位于股骨頭下5 mm，骨折及髓內針位置良好后，根據導針長度鉆孔插入下方防旋刀片，沿導針擴孔后透視觀察打入深度，根據打入深度和骨折間隙大小等綜合考慮拉力螺釘長度，盡量使尖頂距＜25 mm，擰入拉力螺釘和加壓螺釘后再次正、側位透視，通過遠端組件擰入靜力交鎖螺釘，透視確認內固定位置良好后擰入尾帽。

1.2.2加長柄人工股骨頭置換組 選擇髖關節外側切口，打開關節囊，充分顯露股骨頸及股骨粗隆間骨折部位，并保留小粗隆及大粗隆，分別在大、小粗隆的骨塊上鉆孔，用鋼絲捆綁，解剖復位，恢復股骨矩。如股骨矩恢復完整則可在小粗隆上1.5 cm處截骨，取出股骨頭。髓腔銼逐號擴大股骨髓腔，如股骨小粗隆保留完整則以小粗隆位置來決定截骨高度及前傾角度，如小粗隆粉碎難以復位則以股骨髁通髁線前傾10°～15°確定前傾角度。將加長柄股骨假體（柄長170～200 mm）插入并與大粗隆頂點保持同一水平線，如大小粗隆均移位，失去任何解剖學標記且復位固定困難，則可先擴股骨遠端髓腔并插入加長柄股骨假體至一定深度后，再將股骨大小粗隆復位并固定于假體柄周圍，重建解剖標志，依據情況再適當打入假體柄至正確深度，安放雙動股骨頭后復位關節，縫合切口，放置負壓引流。

1.3術后處理 術后患肢穿矯正鞋置于外展中立位，兩組患者術后均給予低分子肝素皮下注射，1支/d，同時雙下肢氣壓治療，以預防深靜脈血栓形成。術后2 d內常規靜脈滴注抗生素預防感染。術后24 h行股四頭肌收縮鍛煉，加長柄人工股骨頭置換組術后3～5 d鼓勵患者患肢部分負重離床活動，2周后完全負重活動；InterTAN組術后2周后根據骨質量情況鼓勵患者患肢不負重離床活動，術后2個月開始負重，X線片示骨折愈合后患肢完全負重。術后體能差、不能獨立扶拐者和明顯骨質疏松的患者骨折愈合后開始負重。

1.4觀察指標 60例患者術后均進行隨訪，定期復查X線片，并檢查關節活動情況，隨訪時間13～15個月（平均14.2個月）。觀察指標包括：（1）失血量；（2）手術時間；（3）住院時間；（4）術后完全負重時間；（5）并發癥發生率；（6）髖關節Harris評分：患髖功能采用髖關節Harris評分標準評定，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關節活動度等，滿分為100分，優：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

1.5統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料用（）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

加長柄人工股骨頭置換組手術時間長于InterTAN內固定組，術中失血量多于InterTAN內固定組，而患者住院時間及術后完全負重時間均短于InterTAN內固定組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時髖關節Harris評分顯示：加長柄人工股骨頭置換組優8例，良18例，中3例，差1例，優良率為86.7%；InterTAN內固定組優7例，良16例，中4例，差3例，優良率為76.7%，兩組患者髖關節Harris評分差異有統計學意義（P＜0.05）；術后并發癥方面：加長柄人工股骨頭置換組無髖內翻，有1例下肢深靜脈血栓，并發癥發生率3.3% （1/40），InterTAN內固定組出現1例肺部感染、1例泌尿系感染和1例下肢深靜脈血栓，并發癥發生率10.0%（3/40），兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者各項觀察指標比較

3　討論

高齡老年人因合并不同程度的骨質疏松輕微外力即易致股骨粗隆間骨折，骨折常為粉碎性、極不穩定，如選擇保守治療，則治療時間長，恢復慢，并發癥多，嚴重影響生活質量，目前普遍認為如患者身體條件允許，手術是最佳治療方案，因為手術治療可以使骨折獲得良好復位及固定，術后患者可以早期活動，減少了臥床并發癥的發生，降低了病死率和致殘率，大大改善患者的生活質量［1-2］。從生物力學角度考慮，相比于髓外固定，對于不穩定型股骨粗隆間骨折顯然髓內固定更具有優勢［3］。InterTAN內固定繼承了髓內中心固定的特點，其力臂短，增強了對彎曲應力的抵抗，近端聯合絞鎖釘設計，術中可以實現骨折斷端加壓，近端2枚固定釘形成橢圓形結構，能有效避免旋轉移位、頭頸短縮及髖內翻等并發癥及“Z”字效應的發生［4-5］。本研究InterTAN內固定組未發生股骨頭切出、髖內翻等并發癥，說明近端雙釘固定的優勢。同時，筆者認為術中良好的復位以及最優的尖頂距（TAD＜25 mm）也是保證減少術后股骨頭切出、髖內翻等并發癥的必要條件，必要時術中可以用點式復位鉗或頂棒輔助復位，術中通過透視確定進針點及股骨頸內螺釘置入位置。本組患者雖然術中骨折復位良好、固定牢固，術后鼓勵患者早期下床扶拐活動，但由于受其他多種因素影響，實際臥床時間仍較長，也使得術后仍然出現如肺部感染、泌尿系感染等臥床并發癥的發生。

任何內固定手術都需要骨質相對堅強到可以產生足夠的把持力，對內固定物的把持力不夠，易出現各種并發癥致手術失敗［6-7］。所以股骨粗隆間骨折患者伴有嚴重骨質疏松，即便是最好的髓內固定有時也十分困難，效果不理想［8-9］，因此，治療股骨粗隆間粉碎性骨折的最佳內固定方式仍存在爭議［10-11］。加長柄人工股骨頭置換手術能重建股骨矩及外展肌，術后即可獲得足夠的穩定性，可以允許患者早期下床活動、恢復患肢負重功能，避免長期臥床帶來的各種并發癥［12-13］。從本研究中可以看出，與InterTAN內固定手術治療比較，加長柄人工股骨頭置換手術可允許患者術后早期（3～5 d）離床下地行走，有效的恢復髖關節功能，避免了髖內翻、內固定失敗以及長期臥床導致的并發癥的發生。但與InterTAN內固定比較，加長柄人工股骨頭置換手術需重建外展肌，復位固定大小粗隆，手術相對復雜，術中出血多，手術時間相對較長，手術創傷大，風險大，術后面臨感染、關節脫位、假體松動、髖臼磨損、假體周圍骨折、二次手術翻修等問題，對患者的身體狀況要求高，需要根據患者全身狀態合理選擇［14-15］。

綜上所述，對于高齡股骨粗隆間骨折，加長柄人工股骨頭置換和InterTAN內固定兩種手術方式均可取得滿意效果。可以根據患者的不同情況來選用不同的手術方式。本研究因病例數量較少，統計方法及研究結果可能會存在誤差，尚需進一步的臨床大規模試驗結果來驗證。

［1］唐鑫.加長柄人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆部不穩定骨折40例效果評價［J］.臨床與實踐，2015，13（3）：28-29.

［2］陳翼飛.人工股骨頭置換與內固定治療老年股骨轉子骨折臨床對比［J］.中國實用醫藥，2015，10（16）：111-112.

［3］鈄大雄，季衛平，王波，等.帶股骨矩長柄假體置換術治療高齡股骨轉子間骨折A2.3型骨折［J］.全科醫學臨床與教育，2014，12（6）：663-665.

［4］ Lowe J A，Crist B D，Bhandari M，et al.Optimal treatment of femoral neck fracture according to patient's physiologic age：an evidence-based review ［J］.Orthop Clin North Am，2010，41（2）：157-166.

［5］曾展鵬，陳朝，蔡群斌，等.PFNA與InterTAN髓內固定方式治療股骨轉子間骨折的效果比較［J］.廣東醫學，2014，35 （23）：3665-3666.

［6］仇正鵬.PFNA和DHS治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折療效對比［J］.中外醫學研究，2015，13（30）：41-43.

［7］ Zhang S，Zhang K，Jia Y，et al.InterTan nail versus proximal femoral nail Anti-rotation-Asia in the treatment of unstable trochanteric fractures［J］.Orthopedics，2013，36（3）：e288-e294.

［8］唐建勝.股骨近端抗旋髓內釘術在股骨粗隆間骨折治療中的應用［J］.中外醫學研究，2015，13（14）：133-134.

［9］王建偉，姜朝來，張長青，等.InterTAN髓內釘與Gamma 3釘治療老年股骨轉子間骨折的療效比較［J］.中華創傷骨科雜志，2013，15（2）：107-112.

［10］ Norris R，Bhattacharjee D，Parker M J.Occurrence of secondary fracture around intramedullary nails used for trochanteric hip fracture：a systematic review of 13，568 patients［J］.Injury，2012，43（6）：706-711.

［11］ Erez O，Dougherty P J.Early complications associated with cephalomedullary nail for intertrochanteric hip fracture［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012，72（2）：e101-e105.

［12］ Rupprecht M，Grossterlinden L，Ruecher A H，et al.A comparative biomechanical analysis of fixation devices for unstable femoral neck fractures：the intertan versus cannulated screws or a dynamic hip screw［J］.J Trauma，2011，71（3）：625-634.

［13］吳浩源.人工關節置換與內固定治療骨質疏松性不穩定股骨粗隆間骨折的對比分析［J］.中國醫學創新，2014，11（2）：29-30.

［14］孟國林，劉建，裴國獻，等.InterTAN髓內釘治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2014，16 （2）：176-178.

［15］ Hadji P，Klein S，Gothe H，et al.The epidemiology of osteoporosis-Bone Evaluation Study （BEST）：an analysis of routine health insurance data［J］.Dtsch Arztebl Int，2013，110 （4）：52-57.

Efficacy Comparison of the Long-stem Bipolar Femoral Head Replacement and InterTAN in Treatment of Elder Patients with Unstable Intertrochanteric Fractures

TAN Cheng-bo，LIU Ye，MA Xu，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：048-051

Objective：To compare the clinical efficacy of long-stem bipolar femoral head replacement and InterTAN in treatment of elder patients with unstable intertrochanteric fractures.Method：From January 2013 to August 2014，a total of 60 elder patients with unstable intertrochanteric fractures admitted to our hospital were retrospectively reviewed.All the cases were devided into long-stem bipolar femoral head replacement group （30 cases） or InterTAN group（30 cases） according to the difference of their surgical procedures.The duration of operation，blood loss volume，hospital stays，postoperative completely weight-bearing time，incidence of complications and Harris hip score of the two groups were compared.Result：All 60 cases followed up for 13-15 months.The hospital stays and postoperative completely weight-bearing time of the long-stem bipolar femoralhead replacement group was shorter than the InterTAN group，and the incidence of complications was lower，the Harris hip score was higher than the InterTAN group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. The duration of operation in the InterTAN group was shorter and the blood loss volume was less than the long-stem bipolar femoral head replacement group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The long-stem bipolar femoral head replacement and InterTAN are both good method for the treatment of elder patients with unstable intertrochanteric fractures.

Femoral intertrochanteric fracture； Intramedullary fixation； Long-stem bipolar femoral head replacement； Operation

①沈陽市骨科醫院 遼寧 沈陽 110044

譚成波

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.012

2015-12-16） （本文編輯：劉蕾）