兒童泛發性膿皰型銀屑病43例臨床分析

王　倩　劉　偉　張麗霞

兒童泛發性膿皰型銀屑病43例臨床分析

王倩劉偉張麗霞

回顧性分析2005-2014年43例兒童泛發性膿皰型銀屑病的臨床資料，其中男22例，女21例。von Zumbusch型26例，環形型8例，局限型9例。發病年齡2個月～14歲，平均發病年齡為6.98± 4.57歲。秋季發病15例，夏季11例，冬季9例，春季8例。27例由感染誘發，36例患兒伴有發熱；初始皮損表現為紅斑基礎上的無菌性膿皰。

泛發性膿皰型銀屑病； 無菌性膿皰； 阿維A

銀屑病是一種常見的慢性、免疫介導的炎癥性皮膚病，但兒童泛發性膿皰型銀屑病（generalized pustular psoriasis，GPP）卻非常少見，有報道1262例兒童銀屑病中僅有0.6%為膿皰型［1］。GPP的分類尚無統一標準，在各文獻中報道不一，通常分為von Zumbusch型、環形型、發疹型及局限型［2］。為了解泛發性膿皰型銀屑病在兒童中的發病情況，臨床特征及治療，現對我科2005-2014年診治的43例兒童GPP的臨床資料進行回顧性分析，結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 43例均為2005-2014年于四川省人民醫院皮膚科住院治療的患兒。其中von Zumbusch型26例（60.47%），環形型8例（18.60%），局限型9例（20.93%）。男22例，女21例，性別分布大致相當。發病年齡為2月～14歲，平均（6.98±4.57）歲。其中1歲以內發病7例（16.28%），2～7歲發病16例（37.21%），8～14歲發病20例（46.51%）。夏秋季發病較多，冬春季較少，其中春季發病8例（18.60%），夏季11例（25.58%），秋季15例（34.88%），冬季9例（20.93%）。病程12天至10年。3例有家族史。既往16例有尋常型銀屑病史。1例伴有關節型銀屑病。

1.2誘發因素 27例患兒發病前有咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，其中12例同時伴有咽部充血，扁桃體腫大甚至化膿；2例由于突然停用糖皮質激素誘發；14例無明顯誘因。

1.3伴隨癥狀及疾病 36例患兒有不同程度發熱，體溫37.5℃～41.0℃，多為弛張熱；20例患兒伴有明顯皮膚疼痛；10例患兒出現寒戰及肌肉酸痛；1例出現膝關節疼痛；1例抽搐；1例心悸；4例伴有口腔淺表潰瘍。伴發疾病:2例伴有肺炎；1例伴有肺結核。

1.4皮損表現 皮損初發于軀干24例，四肢5例，面頸部3例，臀部、腹股溝2例，全身泛發9例。von Zumbusch型:急性起病，表現為全身彌漫性潮紅腫脹，其上密集針頭至粟粒大淺表膿皰，呈回旋狀向四周擴展，部分融合成大片膿湖，皺褶部位可出現浸漬、糜爛，2～3日后膿皰干涸形成黃色痂殼或鱗屑，痂下可積膿，數日后可出現成批新發膿皰，皮損此起彼伏，呈周期性發作。環形型:皮損表現為環形水腫性紅斑，邊緣密集膿皰，膿皰干涸后形成黃色鱗屑痂，可逐漸向周圍擴大。局限型:在類似尋常型銀屑病的皮損上出現針頭至粟粒大膿皰。溝狀舌16例；甲損害16例，主要表現為甲溝小膿皰、指趾甲增厚渾濁及頂針樣改變；頭皮受累12例。

2　治療與預后

所有患兒入院后使用復方甘草酸苷治療，其中伴有上呼吸道感染、扁桃體炎及懷疑有皮膚繼發感染的患兒同時加用抗生素，其中19例使用青霉素類或頭孢菌素（頭孢呋辛9例，頭孢硫脒4例，頭孢克洛3例，替卡西林3例），10例使用阿奇霉素，3例使用克林霉素。24例患兒在監護人知情同意的情況下使用阿維A，劑量0.5～1 mg/（kg·d），最大劑量不超過40 mg/d，之后根據病情轉歸逐漸減量，其中有5例患兒因全身中毒癥狀重、難以控制的高熱、大量新發膿皰及嚴重皮痛加用了潑尼松0.5～1 mg/（kg·d），待阿維A起效后逐漸緩慢減量至停藥。3例患兒因病程長，反復發作，阿維A減量困難同時加用了環孢素5 mg/（kg·d）治療。2例患兒使用甲砜霉素25 mg/（kg·d）治療。1例伴有關節型銀屑病的患兒使用甲氨蝶呤10 mg/周治療。另有24例患兒使用雷公藤多苷治療。所有患兒根據具體情況配合補液、降溫、維持水電解質平衡及補充白蛋白等支持治療；在治療期間定期復查血尿常規、肝腎功能及血脂，使用阿維A的患兒定期進行骨骼檢查。

所有患兒在高熱、全身大量膿皰時每日外擦復方鋅樟散（主要組份為硼酸、氧化鋅、樟腦、薄荷腦，輔料為滑石粉）2～3次以促進膿皰吸收，同時起到保護、減少摩擦的作用；膿皰干涸后，全身形成較多痂殼及鱗屑，此時予以0.02%呋喃西林溶液泡澡，以清潔、退熱、減少感染；恢復期使用糖皮質激素類軟膏配合潤膚劑（玉澤乳劑、絲塔芙潤膚露等）外用以促進皮損進一步恢復。

預后:除4例患兒自動出院外，其余患兒均獲得較為滿意的療效，平均（8.64±5.01）天（2～20天）體溫恢復正常，平均住院時間為（18.37±8.15）天（5～37）天，無患兒出現嚴重并發癥或死亡。

3　討論

GPP是銀屑病中一種較嚴重的特殊類型，可以發生在有或無尋常型銀屑病病史的患者，該病很少累及兒童，國外有研究表示男童發病略高于女性［3］，而本組資料顯示男女發病率基本相同。本研究還顯示夏秋季發病較多，冬春季較少，這與尋常型銀屑病患者的冬重夏輕有所區別。GPP的具體發病機制目前仍不清楚，與尋常型銀屑病有不同的HLA易感位點，表明這兩類疾病在遺傳上可能是兩種不同的疾病。近年來，IL-36RN基因突變先后在非洲、歐洲及亞洲等多個國家的家族性及散發性GPP中被發現，大量研究認為大多數GPP由IL-36RN基因突變所導致［4-6］，這是其發病機制研究的一大突破。GPP誘發因素較多，包括藥物、感染、日曬、懷孕、精神因素、接種疫苗、低鈣血癥、不規則撤減糖皮質激素等，但也有部分患者無明顯誘因。本組患者中由感染誘發的最多，與國內報道相似［7］。

根據Baker及Ryan的報道，可將GPP分為四種臨床亞型，其中von Zumbusch型病情最重，發病突然，皮損面積廣泛，伴有高熱、膿湖形成、猩紅熱樣脫屑及全身中毒癥狀、白細胞增多等；而環形型、局限型、發疹型癥狀相對較輕。有學者認為環形型為兒童膿皰型銀屑病最常見的類型［8］，本組資料卻顯示von Zumbusch型為最多的類型，占60.47%，考慮可能因為環形型病情相對較輕，部分患者并未入院治療而未能統計在內。

兒童GPP主要需與葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）及急性泛發性發疹樣膿皰?。ˋGEP）相鑒別。SSSS患者是由凝固酶陽性第II噬菌體金葡菌71型感染所致的嚴重皮膚病，以全身泛發性紅斑、尼氏征陽性的松弛性水皰大皰及表皮剝脫為特征，用敏感抗生素治療有效；AGEP皮損表現與GPP相似，但通常發病前有明確用藥史，除膿皰外可出現水皰、紫癜，病程短，使用糖皮質激素治療有效。

兒童GPP的一線治療包括阿維A、MTX及環孢素A［9］，光療、光化學療法亦可酌情選用。糖皮質激素雖能較快控制癥狀，但由于減量過程中易導致疾病復發加重，長期使用不良反應多等問題不作為常規治療手段，僅在其他方式治療無效且患者中毒癥狀重時小量短期使用。本組資料中24例患兒使用阿維A治療取得良好療效，但應注意在用藥期間密切監測肝腎功血脂以及骨骼的發育情況。環孢素因為治療費用較高，在國內目前未作為首選治療。生物制劑的使用近年來逐漸增多，但仍缺乏大規模及長期隨訪觀察資料，國外有學者建議將依那西普作為兒童膿皰型銀屑病的一線治療，英夫利昔作為其二線治療手段［10］，我國由于經濟原因，目前使用生物制劑的兒童銀屑病患者還較少。雷公藤多苷、復方甘草酸苷臨床常用。雷公藤多苷具有較強的抗炎、免疫抑制及免疫調節作用，有報道治療斑塊狀、膿皰型及紅皮病型銀屑病均有較好療效［11］，本組有24例患兒使用雷公藤多苷治療亦取得了較好療效。復方甘草酸苷的主要成分為甘草甜素，有類糖皮質激素樣作用，具有抗炎、抗過敏及免疫調節的作用，同時還具有較強的解毒作用，可改善肝功能，與阿維A、雷公藤多苷同時使用可加強療效并有效降低這些藥物的肝臟毒性。但因為兒童GPP較少見，目前的臨床資料及治療推薦主要來源于回顧性研究資料，且國內很多報道欠缺隨訪資料，如能采用前瞻性研究或順序療法將能更好地分析及尋求最佳治療方案。

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（收稿:2015-08-24 修回:2015-08-29）

Clinical analysis of 43 childhood patients with generalized pustular psoriasis

WANG Qian，LIU Wei，ZHANG Lixia.
Institute of Dermatology and Venereology，Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China

The clinical data of 43 childhood patients（22 males and 21 females）with generalized pustular psoriasis was retrospectively analyzed.Twenty six patients were von Zumbusch type，8 were annulus type and 9 were localized.The age at onset was from 2 months to 14 years and the average age at onset was（6.58± 4.57）.The onset started in autumn in 15 patients，in summer in 11，in winter in 9 and in spring in 8.The inducing cause of the disease was infection in 27 patients and 36 patients had fever.The initial lesion was sterile pustule on a erythematous base.

generalized pustular psoriasis；sterile pustule；acitretin

四川省醫學科學院·四川省人民醫院皮膚性病研究所，四川成都，610072

1.5實驗室檢查 見表1。另有24例患兒進行膿液培養，1例培養出大腸埃希菌，1例培養出金黃色葡萄球菌，余均為陰性。

表143例患兒的實驗室檢查結果

指標病例數（%）指標病例數（%）指標病例數（%）WBC↑29（67.44）CRP↑25（58.14）AST↑8（18.60）NEU↑28（65.12）Ca↓13（30.23）ALT↑6（13.95）NEU-R↑20（46.51）P↑20（46.51）LDH↑13（30.23）PLT↑14（32.56）Tp↓13（30.23）IgE↑15（34.88）ESR↑22（51.16）Alb↓17（39.53）ASL↑5（11.63）

1.6組織病理學檢查 17例患兒取新發膿皰行皮膚病理檢查。組織學改變為棘層肥厚，表皮突延長，kogoj海綿狀膿皰形成，真皮淺層血管周圍較多中性粒細胞、淋巴細胞浸潤。