關節鏡下微創內固定結合術后早期綜合康復鍛煉治療27例脛骨平臺骨折的療效

魏文強，張會久，李雨佳（遼寧醫學院附屬第三醫院 骨二科，遼寧 錦州 121000）

論 著

關節鏡下微創內固定結合術后早期綜合康復鍛煉治療27例脛骨平臺骨折的療效

魏文強，張會久，李雨佳
（遼寧醫學院附屬第三醫院 骨二科，遼寧 錦州 121000）

目的 探討脛骨平臺骨折在關節鏡輔助下結合微創技術以及術后早期綜合康復鍛煉的治療效果。方法 2012年7月-2014年12月，遼寧醫學院附屬第三醫院骨二科收治脛骨平臺骨折患者50例。采用隨機分組，27例作為實驗組在關節鏡輔助下進行，術后均采取早期綜合康復治療；23例作為對照組，采用傳統切開手術與康復治療。分別在術后3、6和12個月用膝關節功能評分系統（HSS）評估患肢膝關節的功能。結果 術后患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均為6個月，兩組切口均Ⅰ期愈合。根據HSS，在術后3、6和12個月，實驗組患膝關節功能優良率分別是55.6%、70.3%和85.2%；對照組患膝關節功能優良率分別是47.8%、60.8% 和73.9%。結論 采取關節鏡技術結合骨折微創內固定以及術后早期的綜合康復鍛煉的方法來治療脛骨平臺骨折，對患者膝關節功能的恢復有理想的效果。

脛骨平臺骨折；關節鏡；微創內固定；早期康復

脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%，是一種比較常見的膝關節骨折［1］。傳統手術有手術創傷大、對關節內合并損傷處理困難和易導致膝關節功能障礙等缺點［2-4］。隨著近年來骨科微創技術的發展，脛骨平臺骨折在關節鏡下結合骨科微創技術的治療方法，受到廣大同行越來越多的關注［5］，然而膝關節功能的恢復情況是決定手術成功與否的一項極其重要的指標，所以術后早期對患者進行綜合康復治療顯得尤為重要。我院2012年7月-2014年12月利用關節鏡輔助下結合微創技術以及術后早期綜合康復鍛煉治療脛骨平臺骨折27例，效果良好。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院50例骨科脛骨平臺骨折患者。其中，實驗組27例（采用關節鏡輔助下結合微創技術以及術后早期綜合康復鍛煉，均取得知情同意，自愿參加本研究）：男15例，女12例，年齡35～65歲，平均46.5歲；左側17例，右側10例；按照SCHATZKER［6］分型：骨折Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型4例；合并前交叉韌帶損傷4例、半月板損傷7例、內側副韌帶損傷2例和外側副韌帶損傷5例。對照組23例（采用傳統切開手術與康復治療）：男12例，女11例，年齡35～65歲，平均46.0歲；左側10例，右側13例；按照SCHATZKER分型：骨折Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例；合并前交叉韌帶損傷3例、半月板損傷6例、內側副韌帶損傷2例和外側副韌帶損傷3例。所有病例均為閉合性骨折，患者均在傷后3～7 d（平均4.0 d）進行手術，術前常規拍攝膝關節正側位片和CT，伴有半月板、交叉韌帶以及側副韌帶損傷的拍攝磁共振成象（magnetic resonance imaging，MRI）。排除標準：①患肢其他部位合并骨折或脫位、神經和血管損傷；②伴有嚴重的心、肝、腎和造血系統等疾病的患者；③骨腫瘤、病理性骨折或伴有重度骨質疏松者；④無法合作者或患方不愿合作者。本實驗已通過倫理委員會認證。

1.2 手術方法

實驗組：患者均采用連續硬膜外麻醉，麻醉成功后仰臥于手術床上。患肢上止血帶，消毒鋪單后，患肢驅血，氣囊壓力維持在60 kPa止血。選取患膝關節標準入路進行膝關節鏡檢查（前外側入口：位于外側關節間隙上方1 cm 、髕腱邊緣外側1 cm 處；前內側入口：位于內側關節間隙上方1 cm 、髕骨下極下1 cm 、髕腱內緣內側1 cm處），觀察關節內半月板、交叉韌帶、關節面骨折等情況。應首先恢復脛骨平臺的正常解剖關系，再對關節內合并傷進行處理。根據術前放射線片對骨折分型，結合鏡下所見，對各型骨折采取不同的骨折復位內固定方式。Ⅰ型：關節鏡監視下進行骨折復位，采用空心拉力螺釘固定；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：在關節鏡輔助下，用復位鉤將塌陷的骨折塊撬撥復位，再從關節外用克氏錘敲擊頂棒復位移位的骨折塊，一邊敲打一邊進行復位鉗加壓。根據骨折類型以及骨折復位后骨缺損程度進行MIPPO固定以及自體骨（髂骨取骨）或磷酸鈣人工骨植骨。之后處理關節內的合并傷，前交叉韌帶損傷4例，待二期重建；半月板損傷7例，6例鏡下部分切除，1例予縫合；內側副韌帶損傷2例，外側副韌帶損傷5例均一期重建。縫合各切口后關節腔內注射玻璃酸鈉2.5 ml，后每周1次，連續4周，促進軟骨修復愈合［7］。

對照組：患者均采用連續硬膜外麻醉，麻醉成功后仰臥于手術床上。患肢上止血帶，消毒鋪單后，患肢驅血，氣囊壓力維持在60 kPa止血。取患膝外側棕弧形切口，顯露骨折端，復位鉗復位骨折塊，視骨折塌陷情況植人工骨，克氏針臨時固定，透視位置滿意，解剖鋼板、螺釘內固定。半月板損傷、側副韌帶損傷一期修復；交叉韌帶損傷二期修復。縫合各切口后關節腔內注射玻璃酸鈉2.5 ml，后每周1次，連續4周。

1.3術后康復

1.3.1實驗組4周內：術后1或2天開始，指導患者在無痛狀態下進行患肢簡單被動、主動鍛煉。患肢墊高約30°，利于靜脈回流，患膝關節給予1日3次冰敷。用CPM機（下肢關節康復器，YTK-E型，杭州正大醫療器械有限公司）行膝關節被動伸屈膝鍛練，起始伸屈膝20°，每天2或3次，每次40 min，每隔1天增加5°，直至患者被動屈曲到90°，根據骨折類型和骨折端穩定情況的不同與患者的耐受程度可對以上方案作出適當的調整。術后第1天即開始進行股四頭肌主動收縮，需每2 h進行1組訓練，20次1組，每隔1天每組增加5次。術后第1天開始主動踝泵，患肢予抬高墊抬高約30°，囑患者放松雙腿髖、膝、踝關節，患足盡力跖曲5 s后，再盡力背曲堅持5 s，之后還原中立位，休息5 s后再重復上述動作20次，每日增加5次，以患者不感到過度疲勞為限。術后1天囑患肢漸進直腿抬高鍛煉，患肢伸直抬高30°，堅持5 s后緩緩放下，休息5 s后重復，每日3組，每組15～20次，逐日遞增，以患者感覺到輕度勞累即可。剛開始患者肌力較弱，患肢不能主動抬離床面，可在醫護人員或家人幫助下進行鍛煉，一般24～48 h后皆可自主進行鍛煉。1周后患者平臥于床上進行患膝屈伸鍛煉，健肢伸直，患膝做緩慢主動屈髖屈膝運動，起始屈膝角度為30°，一屈一伸為1次，10次1組，每2 h一組，每隔1日每組遞增5次。物理治療：術后當天予電腦中頻、紅外線局部照射治療，每天1次，療程為10～15 d。

4周后：堅持以上主動增強肌力及髖、膝、踝關節活動訓練并拍片復查，視骨折愈合程度適當進行患膝關節拄雙拐不負重行走練習。不負重行走練習：患者拄雙拐，在家人幫扶下進行患肢不負重行走，每次活動不規定活動次數，以患者可耐受自主進行。股四頭肌加強鍛煉：4周后，患者坐于床邊，雙小腿自然下垂，與床邊垂直，患膝關節盡力伸直，抬到最大高度堅持5 s，緩慢放下，10次一組，每2 h一組，每隔1天遞增5次，以患者不感到過度疲勞為限。

患者術后3個月，拍片復查，此時多數骨折已經基本愈合，可根據患肢骨折的愈合程度以及功能恢復情況，制定相應的肢體負重訓練計劃。患者先在家人幫助下拄雙拐下床行走，適應后逐漸增加患肢的負重量，患肢肌力增強后轉為拄單拐行走，逐漸棄拐活動。

1.3.2對照組對照組患者術后臥床休息，常規給予止痛、抗炎和抗凝等藥物對癥治療。4周后拍片復查，視骨折固定可靠程度及愈合情況進行適當患肢膝關節屈伸功能鍛煉及股四頭肌肌力訓練等常規功能訓練，每日鍛煉次數、量與度無具體量化。術后第3個月，常規拍片，視骨折愈合程度拄雙拐患肢漸進負重功能鍛煉。

1.4評價指標

分別在術后3、6和12個月對患者進行隨訪，采用膝關節功能評分系統（hospital for special surgery knee score，HSS）：總分100分，優：≥85分；良：70～84分；可：60～69分；差：≤59分。分別統計兩組HSS得分及優良率（%）［8］。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

本研究對所有患者都進行了隨訪，所有患者切口均Ⅰ期愈合，術后均無切口感染、下肢深靜脈血栓等并發癥的出現。切均達骨性愈合，愈合時間4～6個月，平均5個月。最后隨訪所有患者的患膝關節主動活動范圍為90～130°，平均110°。典型病例見圖1～3。本實驗術后3、6和12個月對兩組患者進行患肢膝關節功能和HSS評分比較，結果見表1和表2。兩組患者術后3、6和12個月膝關節功能優良率相比較，實驗組優良率明顯高于對照組（P ＜0.05）；兩組患者術后3、6和12個月膝關節HSS評分相比較，實驗組明顯高于對照組（P ＜0.05）。

圖1　因車禍致左脛骨平臺骨折（SCHATZKERⅡ型）

圖2　因車禍致左側脛骨平臺骨折的術前資料（SCHATZKER V型）

圖3　因車禍致左側脛骨平臺骨折術后資料（Schatzker V型）

表1　兩組患者術后3、6和12個月膝關節功能情況　例（%）

表2　兩組患者術后后3、6和12個月HSS得分比較（分，±s）

表2　兩組患者術后后3、6和12個月HSS得分比較（分，±s）

組別　　術后3個月　　術后6個月　　術后12個月　F值　P值對照組（n =23）　46.73±4.83　59.23±3.52　72.70±5.21　90.76　0.001實驗組（n =27）　60.96±5.77　68.96±3.08　82.27±5.05　92.64　0.001 Z值　1.30　2.67　1.40 P值　0.001　0.001　0.001

3　討論

脛骨平臺骨折是最常見的關節內骨折，因為此類骨折累及關節面，又常合并關節內交叉韌帶以及半月板等損傷，所以要求解剖復位，但是此類骨折常導致膝關節不穩、創傷性關節炎、關節粘連和關節僵硬等并發癥的出現［9］。手術治療是治療脛骨平臺骨折的良好方法，傳統手術重視恢復關節面平整以及堅強固定，而忽視了術后關節的功能鍛煉。傳統手術在術中需通過較大的切口反復對關節內結構進行探查來確保骨折復位確切，然而這樣將造成手術切口大、對關節周圍結構損傷重，從而導致術后關節粘連、僵硬和感染等并發癥發生率較高，部分患者遠期關節功能仍較差［10-11］。我科2012年7月-2014年12月對50例脛骨平臺骨折的患者隨機分為實驗組（關節鏡組）27例；對照組（開放手術組）23例。

JENNING等于1985年首先將關節鏡技術引入脛骨平臺骨折治療，此后國內外廣大同行爭相效仿，使此技術日臻完善，也取得了可喜的成果。應用關節鏡結合微創內固定技術順應了現代微創外科發展方向［12-13］。此種術式有以下幾點優勢：①在關節鏡直視下進行觀察，為術者提供了更加廣闊的手術視野，提高了鏡下的手術操作準確性，可進行較好的解剖學復位并徹底清除損傷組織，從而使療效大大提高。除了療效之外，生活質量的評價在當今醫學中逐漸受到重視［14-15］。能最大限度達到解剖復位，直觀復位過程，指導螺釘進釘方向及加壓的松緊程度；指導鋼板和螺釘的放置，可保證骨折的良好復位［16］，同時對關節內合并傷做出更加準確的診斷，并給予及時相應的處理；②術中徹底清理關節內脫落的組織，如碎骨塊等，避免發生關節內游離體；③本術式只在關節前方向關節內切開2或3條長約0.5 mm小切口，不用長切口暴露關節腔，對膝關節周圍的軟組織以及關節的穩定結構干擾小［17］，有切口小、出血少和術后恢復快等優點［18-19］；④術中應用生理鹽水灌注系統，大量生理鹽水在關節腔內能比較徹底地沖洗關節內骨折碎屑、積血以及生成的炎性因子，減少發生關節僵硬及關節粘連的可能性；⑤術中采用MIPPO技術對移位明顯的骨折塊進行內固定，無需剝離骨膜，故對骨折處血運的影響降到最低，促進骨折愈合［20］。

膝關節功能的恢復情況是決定手術成功與否的一項極其重要的指標，所以術后早期對患者進行綜合康復治療顯得尤為重要。本研究在手術治療后采用早期綜合康復鍛煉，在術后4周內依次行冷敷、CPM機輔助患肢被動鍛煉、主動踝泵和股四頭肌等長收縮、直腿抬高等鍛煉，再輔以電腦中頻、紅外線理療，恢復膝關節周圍肌群肌力及患肢髖、膝、踝關節活動度；4周后拍片復查，視患者骨折具體恢復情況在家人幫扶下逐漸拄雙拐下床不負重活動，活動持續時間、強度以患者可耐受為準；3個月后逐漸負重行走，從雙拐改為單柺再逐漸棄拐行走，出院后指導患者進行慢跑、游泳等功能鍛煉。

早期患膝冷敷可迅速消除關節腫脹；CMP的概念由SALTER提出，可以明顯改善骨折術后膝關節功能障礙［21］。術后第1天就開始讓患者在無痛狀態下用CMP機輔助膝關節進行初始范圍（20°）的運動訓練，膝關節持續被動活動優點眾多。如：促進血液循環，消腫；防止關節粘連，維持和改善關節活動度，預防下肢深靜脈血栓；增加關節軟骨的營養和代謝，加速軟骨和關節周圍組織的修復［22-23］。

術后盡快對患肢進行消腫及預防粘連對患者膝關節功能的恢復十分重要。本研究在我院康復科協助下對患者患肢進行電腦中頻、紅外線理療：電腦中頻理療機以及紅外線治療可使毛細血管、淋巴管擴張和改善血液循環，可以加快水腫以及炎癥因子的吸收達到消腫止痛的目的［24］，從而促進膝關節功能的恢復。

本實驗在術后3、6和12個月對患者進行隨訪和HSS評分。結果顯示：關節鏡下微創內固定結合術后早期綜合康復鍛煉治療脛骨平臺骨折療效較傳統手術康復組滿意， 符合當前骨科手術微創化發展，值得臨床推廣。

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（曾文軍 編輯）

Arthroscope assisted percutaneous plate fi xation combined with early postoperative rehabilitation training in the treatment of tibial plateau fractures （27 cases）

Wen-qiang Wei， Hui-jiu Zhang ， Yu-jia Li （Department of Orthopedics， the Third Hospital of Liaoning Medical University， Jinzhou， Liaoning 121000， China）

Objective To explore the effect of arthroscope assisted percutaneous plate fi xation combined with early postoperative rehabilitation training in the treatment of 27 cases tibial plateau fractures. Method From 2012 July to 2014 December， we treated 50 patients who got tibial plateau fractures. Random grouping is used in this experiment. 27 cases as experimental group were treated with arthroscopic surgery， after surgery all the patients were treated with early comprehensive rehabilitation therapy； 23 cases as control group were treated with traditional open surgery and rehabilitation therapy. Using the hospital for special surgery knee score （ HSS ） after operation respectively in 3， 6， 12 months to assess limb knee joint function. Results Postoperative patients incisions were healed， patients were followed up for 3～12 months， average 12 months. According to the HSS score， the excellent rate of knee function in the experimental group was 55.6 %， 70.3 % and 85.2 % respectively. The excellent rate of the control group was 47.8 %， 60.8 % and 73.9 %， respectively. Conclusion For the treatment of fracture of tibial plateau. There is a good effect in recovering the function of the patients' knees by using arthroscope assisted combined with minimally invasive technique and postoperative early rehabilitation exercise.

tibial plateau fracture； arthroscopy； minimally invasive internal fi xation； early rehabilitation

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.011

1007-1989（2016）08-0046-06

2016-04-05