門診病歷質量調查分析及持續改進

黃翔南通大學附屬醫院門診部，江蘇南通　226001

門診病歷質量調查分析及持續改進

黃翔
南通大學附屬醫院門診部，江蘇南通226001

目的 通過門診病歷質量檢查，提高門診病歷質量。方法 隨機抽取2015年門診病歷，按照門診病歷質量評分標準，進行檢查分析。結果 門診病歷合格率97%，不合格門診病歷最常見缺陷為現病史書寫不全。結論 門診病歷質量檢查是醫院醫療質量管理的重要組成部分，醫院要通過門診病歷質量檢查，找出門診病歷的質量缺陷，分析原因，制定改進措施，提高門診病歷質量。

門診病歷；質量；持續改進

病歷是醫務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，門診病歷記錄了患者在醫院門診疾病診治的全過程，它直接反映了醫務人員的業務素質和醫療水平，同時間接反映了醫院的管理水平。在涉及醫療糾紛時，門診病歷是幫助判定法律責任的重要依據；在基本醫療保險制度的改革中，它又是有關醫療付費的憑據［1］。因此，醫院制定了門診病歷質量評分標準，對2015年門診病歷進行隨機抽查，分析門診病歷質量缺陷，提出對策，持續改進門診病歷質量，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析該院2015年門診部組織開展的門診病歷質量檢查記錄。門診部每月抽調病案質量檢查專家庫成員在門診藥房窗口隨機抽取門診病歷200份、住院病區隨機抽取門診病歷500份，共計8 400份門診病歷進行質量檢查。

1.2方法

根據《三級綜合醫院等級評審標準和實施細則》《病歷書寫基本規范》《病歷質量考核評價標準》，制定醫院門診病歷質量評分標準，采用百分制和缺陷制相結合的方法進行，其中85分以上為甲級、輕度缺陷；85～70分的為乙級、中度缺陷；69分以下的為丙級、重度缺陷，為不合格門診病歷。評分內容包括一般項目、主訴、現病史、查體、輔助檢查、處理、診斷、醫師簽名、病歷書寫，具體標準見表1，門診部組織專家對隨機抽取的門診病歷進行質量檢查，找出門診病歷的質量缺陷，分析原因，制定改進措施。

表1　門診病歷質量評分標準

2　結果

2.1門診病歷合格率

2015年隨機抽取8 400份門診病歷，其中不合格病歷247份，合格率為97%。

2.2不合格門診病歷缺陷構成

不合格門診病歷缺陷構成中，現病史書寫不全欠準確，重要的過去史無記載缺陷頻次最高，為252次，占34%，其次是查體不全，陽性體征未按要求進行描述，共127次，占17.2%。處理意見記錄不全或采取的治療措施無記錄、無主訴或主訴描述不規范也占一定的比例，分別為12.7%、11.7%。見表2。

表2　不合格門診病歷缺陷構成

3　討論

3.1不合格門診病歷缺陷構成分析

不合格門診病歷中最常見的缺陷是現病史書寫不全或欠準確。包括現病史重點不明確或內容含糊，初診現病史描述與主訴不相關或主要癥狀描述不清，復診現病史未描述經過治療后的效果及病情變化情況，往往以“病情同前”來代替病情轉歸情況，重要的過去史、個人史、家族史無記載或有重要缺陷。

不合格病歷中查體不全或有遺漏也占相當一部分比例。具體表現在缺查體記錄、查體記錄不準確、遺漏與主訴相關的常規檢查、遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征、陽性體征描述欠規范。

不合格病歷中處理意見記錄不全或采取的治療措施無相應記錄多數表現為藥物用法書寫欠規范，口服藥無用法或按說明書服用；對進行有創性檢查、治療、門診手術缺少必要的患者或家屬簽字；患者拒絕某項檢查或治療時往往只在門診病歷上寫“拒”，而無患者或家屬簽字。

不合格病歷中無主訴或主訴描述不規范多數表現為寫了主要癥狀而無發病時間。

3.2不合格門診病歷缺陷原因分析

高強度的門診工作給門診病歷的書寫增加了難度。與發達國家相比，我國醫生的數量遠遠不足，我國平均每千人擁有醫生約1.7人，而美國約為2.6人。此外，我國的分級就診、轉診等制度還未完全落實，這導致大中型公立醫院門診醫生的工作量及強度大。該院作為首批被衛生部評定的三級甲等醫院，每天門診量超過5 000人次，門診出診醫生每天面對大量的患者，在書寫門診病歷時不得不追求速度［2］，造成門診病歷記載簡單、字跡潦草。

部分醫師對門診病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱。門診病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，在醫療糾紛訴訟中具有舉足輕重的作用，是醫療機構舉證的重要依據之一。無過失的醫療行為可因病歷的缺陷導致醫院的敗訴［3］。以2011年5月一急診內科法律訴訟為例，夜班接診醫生在處理一位重癥心肌炎患者時病歷記載過于簡單，部分治療醫囑未及時記載，病人死亡后引發糾紛訴訟，最后法院認定醫院病歷記載不全存在一定過錯。

門診醫生出診的間斷性。門診醫師多采取每天輪換的方式，造成部分患者第一天掛號、就診、檢查，第二又換另一個醫生看報告、下醫囑。因此有些門診病歷往往由多個醫師共同完成，由于不連貫，導致門診病歷處理意見記錄不全或采取的治療措施無相應記錄。

責任心不強。個別醫務人員責任心不強，表現在詢問病史不夠詳細，遺漏主要病史，查體不認真。以2015 年3月一急診兒科法律訴訟為例，醫生接診一嘔吐半天患兒時，未詳細詢問病史，未做體格檢查，患兒死亡后引發法律訴訟，尸檢顯示患兒系外傷導致腸破裂穿孔導致腹膜炎，法院認定診療過程存在過錯，承擔50%民事責任。

3.3管理對策及持續改進

3.3.1合理安排醫生工作量醫院門診部與臨床科主任根據各臨床科室業務特點，各臨床醫生接診速度，為每位醫生制定個性化的號源數量，在滿足患者需求的同時充分考慮到醫生的負荷，保證門診病歷的書寫質量。

3.3.2加強法律法規的培訓增強法律和自我保護意識。醫院通過年輕醫生參加醫療訴訟案件庭審旁聽；工作兩年內醫生到醫務處、門診部輪轉參與投訴和糾紛接待；參加行風辦、門診部、醫務處組織的投訴案例分析會；學習醫院網站醫療糾紛案例教育課件等多種途徑提高醫務人員風險意識和防范意識，時刻牢記規范書寫門診病歷的重要性。

3.3.3提高門診出診醫師的連續性做到門診醫師相對固定。根據醫院門診工作的特點，科室盡量多安排臨床經驗豐富、業務水平過硬的醫師在門診工作，同時針對各專科特點，要求部分科室安排常駐門診醫生，或3個月一輪換，保證門診醫師的相對固定。

3.3.4多渠道、多形式加強門診病歷書寫的業務培訓對新入職醫生和實習、進修生進行門診病歷書寫規范的崗前培訓、考試；將門診病歷書寫規范匯編于應知應會口袋本，臨床醫生人手一冊，讓醫生隨時翻閱、學習，并納入到“三基三嚴”考試中。

3.3.5成立病案質量檢查專家庫專家庫實行動態管理。凡具備副高以上職稱、熱心病歷質量管理、門診病歷質量良好的醫務人員可進入專家庫，對在檢查中查出丙級、重度缺陷門診病歷的，該專家自動退出專家庫。對退出專家庫成員的門診病歷要加強檢查，促進其再次進入專家庫［4］。

3.3.6制定標準，并對標準持續改進根據《三級綜合醫院等級評審標準和實施細則》《病歷書寫基本規范》《病歷質量考核評價標準》，制定醫院門診病歷質量評分標準［5］，并根據省廳要求對標準持續改進。

3.3.7加強院科兩級質控考核院部成立病案管理委員會定期分析全院病歷質量情況，門診部每月抽調病案質量檢查專家庫成員對門診病歷進行檢查，將有問題的情況現場匯總一式兩份，一份由科室主任簽收，一份上交門診部，門診部對所查出的問題匯總，形成書面整改通知書發到科室，要求限期整改，同時對科室進行考核，在下一輪檢查中對整改情況進行督查；科室根據整改通知書內容向門診部提交書面整改措施，同時科室對不合格病歷責任人進行二次考核。

3.3.8加大宣傳，強化患者對門診病歷的保存意識門診病歷由患者保管，經常出現患者復診時不攜帶初診門診病歷，復診時重新注冊掛號，導致醫生不知初診病情，系統也查不出患者初診檢驗檢查報告；患者未攜帶門診病歷要求簡易門診直接開藥的現象。因此醫院通過宣傳展板、醫生提醒、病歷上注明等方式提醒患者保存并攜帶門診病歷［6］。

4　思考

為提高醫療質量，最大限度的保障患者安全，醫院制定了病歷質量管理規定，建立起病歷質量管理長效機制，門診病歷的質量有了大幅度的提高，但由于紙質門診病歷的局限性，醫生每天要接診大量患者，需要花大部分時間用于手工書寫門診病歷，因此容易出現字跡不清、內容不完整等情況。同時門診病歷由患者帶走，醫院留在信息系統中的只有處方及檢查信息記錄，醫院管理者難以對過程和質量進行監控和管理［7］。因此醫院將依托信息化建設，逐步推行門診電子病歷，使得門診病歷書寫規范化，醫院監管常態化。

門診病歷是對患者疾病發生、發展、轉歸、檢查、診斷、治療過程的記錄，是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律的依據，也是處理醫療糾紛的法律證據。所以規范和完善病歷質量，對預防醫療糾紛發生，在尊重患者權利的基礎上保護醫務人員的合法權益至關重要。門診病歷質量檢查是醫院醫療質量管理的重要組成部分，是提高醫務人員業務素質和醫療水平的重要手段。因此，醫院要通過門診病歷質量檢查與PDCA循環的階梯式運轉結合［8］，通過門診病歷質量檢查找出門診病歷存在問題，查出產生問題的原因，針對原因制定整改計劃，再組織學習實施整改計劃，經過周而復始循環運轉，促進門診病歷質量的提高［9］，保障醫療安全。

［1］國家衛生計生委.病歷書寫基本規范（2010版）［S］.2010，3.

［2］周曉琴，龍雅玲，霍勝軍.門診病歷的常見缺陷及對策［J］.中國病案，2012，13（9）：6-8.

［3］杜瑞鳳，呂維杰，張萍.重視病歷書寫，應對醫療糾紛［J］.中國社區醫師，2014，30（31）：170-173.

［4］沙震宇，仇永貴，戴林.加強病歷質量管理的做法［J］.解放軍醫院管理雜志，2013，20（2）：134-136.

［5］萬麗萍，李揚.以質量管理工具持續改進運行病歷質量的實踐［J］.江蘇衛生事業管理，2015，26（1）：58-59.

［6］侯瑞田，張愛玲，楊建魯.基層醫院門診病歷質量問題分析和對策［J］.黑龍江醫學，2013，37（1）：51-52.

［7］全宇，孟群，胡建平，等.門診電子病歷的實現及意義［J］.現代醫院管理，2015，13（5）：9-11.

［8］居景灝.PDCA循環在電子病歷質量控制管理中的應用體會［J］.醫藥前沿，2012，2（18）：278-279.

［9］賀晨婕，陶靜，周正榮.PDCA循環法對病歷質量管理影響的對比研究［J］.中國腫瘤，2014，23（10）：846-848.

Survey Analysis and Continuous Improvement of Medical Record Quality in Outpatient Service

HUANG Xiang
Outpatient Department，Affiliated Hospital to Nantong University，Nantong，Jiangsu Province，226001 China

Objective To improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service.Methods The medical records in 2015 were randomly extracted，and the examination and analysis were conducted according to the evaluation standards of medical record quality in outpatient service.Results The qualified rate of medical records in outpatient service was 97%，and the most common defect in the unqualified medical records in outpatient service was insufficient medical history writing.Conclusion The examination of medical record quality in outpatient service is an important component in the hospital medical quality management，and hospitals should find out quality defects of medical record quality in outpatient service，analyze causes，make improvement measures and improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service.

Medical record in outpatient service；Quality；Continuous improvement

R197.3

A

1672-5654（2016）07（b）-0173-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.20.173

黃翔（1982.8-），男，江蘇南通人，本科，助理研究員，研究方向：醫院管理，E-mail：hxfiy@126.com。

（2016-04-12）