不停跳冠脈搭橋心肌保護技術在冠脈搭橋合并瓣膜手術中的應用

楚天舒，葛建軍，趙智偉

◇經驗與體會◇

不停跳冠脈搭橋心肌保護技術在冠脈搭橋合并瓣膜手術中的應用

楚天舒，葛建軍，趙智偉

回顧性分析39例冠脈搭橋（CABG）合并瓣膜手術中，應用不停跳冠脈搭橋（OPCABG）心肌保護技術的臨床效果。所有患者手術順利，1例患者術后血壓維持不佳，主動脈內球囊反搏（IABP）輔助后恢復良好，余監護室及病房生命體征平穩、循環穩定，均順利康復出院，術后平均隨訪3個月心功能（NYHA）明顯改善。在CABG合并瓣膜手術中應用OPCABG心肌保護技術具有確切、良好的臨床效果。

冠狀動脈搭橋術；心臟瓣膜手術；不停跳搭橋心肌保護技術

網絡出版時間：2016-5-9 15：43：11 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160509.1543.062.html

傳統的心肌保護灌注方法一般有：經升主動脈順行灌注、經冠狀靜脈竇逆行灌注、經左右冠狀動脈開口直接灌注及經橋血管灌注。對于冠心病合并瓣膜病的患者，由于其冠脈阻塞及瓣膜病變所構成的特殊病理生理基礎，傳統單一的灌注方法很難達到滿意的心肌保護，因而臨床上多采取多種傳統灌注途徑相結合的方法如：順灌+橋灌、逆灌+橋灌及順灌+逆灌等。安徽醫科大學第一附屬醫院心臟外科在冠脈搭橋（coronary artery bypass grafting，CABG）合并瓣膜手術中應用心臟不停跳搭橋心肌保護技術是指：常規建立體外循環，先不行升主動脈阻斷，并行循環心臟跳動下行不停跳冠脈搭橋（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG），完成近端吻合實現完全再血管化，無主動脈瓣病變者吻合遠端，行升主動脈阻斷進行灌注，有主動脈瓣病變者，行左右冠狀動脈開口直接灌注+靜脈橋血管灌注。現將本心臟中心2012年1月～2015年8月39例病例臨床經驗報道如下。

1　材料與方法

1.1病例資料 本組病例男18例，女21例；年齡47～75（60.41±6.65）歲，體重42～80（57.77± 9.55）kg。心功能（NYHA）Ⅰ級0例、Ⅱ級11例、Ⅲ級26例、Ⅳ級2例。合并心絞痛病史22例、胸悶28例、房顫14例、高血壓史10例、高脂血癥5例、高血糖3例。39例患者均經冠脈造影術檢查，明確有冠心病且需要外科手術干預，見表1。術前心臟彩超提示左室舒張末前后徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）37～71（53.03±9.01）mm，左房舒張末前后徑（left atrial end diastolic diameter，LAEDD）27～73（51.18±11.02）mm，左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）42～70（60.15± 6.65）%。

表1　術前各組患者主要癥狀、主要并發癥及冠脈造影情況（n）

1.2手術方法 全麻，平臥位，消毒，鋪巾。一組游離大隱靜脈備用；一組胸骨正中切口開胸（使用乳內動脈者游離備用），“Ⅰ”型切開心包。插升主動脈、上下腔靜脈、左房引流和灌注插管（僅合并主動脈瓣病變的患者經右房插房腔管）。轉機，并行循環心臟跳動下將靜脈橋血管近心端與病變靶血管吻合（對于前降支靶血管，盡量使用左側乳內動脈）。對于無主動脈瓣病變者，根部夾側壁鉗，切開并打孔，將靜脈橋血管遠心端吻合至打孔處。降溫后阻斷升主動脈，根部灌注冷血停搏液誘導心臟停搏，對于有主動脈瓣病變者，降溫后阻斷升主動脈，經左右冠狀動脈開口直接灌注+經靜脈橋血管灌注，心表覆以冰屑，心電呈一直線，心肌保護滿意，后行瓣膜成形或置換術。

1.3統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗。

2　結果

39例患者中，CABG+MVP 8例、CABG+MVR 17例、CABG+AVR 10例、CABG+DVR 4例（合并三尖瓣關閉不全時，盡量行三尖瓣成形術），搭橋一支者17例、兩支者7例、三支者8例、三支以上者7例。升主動脈阻斷時間21～115（49.46±24.14）min、體外循環時間91～263（156.13±44.66）min、開放升主動脈后心臟自動復跳35例（89.7%）。呼吸機輔助通氣時間8～49（21.44±12.98）h、ICU治療時間19～117（50.85±21.54）h。術后住院6～30（11.51±4.58）d、總住院12～45（26.33±9.11）d。術后7 d LVEF未見明顯變化，LVEDD及LAEDD較術前好轉，且改善效果差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。其中，1例患者術后監護室血壓維持不佳，床旁植入主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation，IABP）后循環穩定，后恢復良好順利出院，1例患者因縱隔感染兩次入監護室治療，后好轉出院，有2例患者術后切口愈合不良，經積極換藥治療后好轉出院，死亡0例，所有患者康復出院。39例患者術后平均隨訪3個月，心慌胸悶癥狀明顯改善，心絞痛消失，術前NYHAⅠ級0例、Ⅱ級11例、Ⅲ級26例、Ⅳ級2例，應用OPCABG心肌保護技術手術后3月隨訪，Ⅰ級16例、Ⅱ級20例、Ⅲ級3例、Ⅳ級0例，Ⅰ、Ⅱ級較術前增加25例，NYHA明顯改善。

表2　患者手術前后心臟彩超主要參考值對比（n=39，±s）

表2　患者手術前后心臟彩超主要參考值對比（n=39，±s）

項目術前術后7 dt值P值LVEF（%）60.15±6.6560.64±5.02-0.3650.716 LVEDD（mm）53.03±9.0148.38±6.402.1430.035 LAEDD（mm）51.18±11.02 46.10±9.872.6210.011

3　討論

隨著國民生活水平的顯著提高及人口老齡化社會的到來，冠心病合并心臟瓣膜病的發病率逐年增高，對這類患者行CABG術時常需同期行心臟瓣膜術，但同期處理心臟瓣膜和病變冠狀動脈，操作更復雜，心肌缺血和體外循環時間延長，最終導致手術死亡率明顯高于單純行CABG或心臟瓣膜術［1］。國外文獻［2-3］報道，同期行冠脈搭橋+心臟瓣膜手術，院內死亡率7.3%，早期死亡率7%～24%。心臟瓣膜病變所致的血流動力學改變易導致左、右心室功能受損，合并冠狀動脈病變將進一步加重心肌損傷［4］。因此，對于同期行CABG合并心瓣膜術的患者，術中心肌保護尤為重要［1，5］。

影響心肌保護的因素很多：灌注途徑的選擇、心臟停搏的時間、灌注液的選擇、低溫、內環境、術前心肌能量的儲備及心腔的充分引流。其中，合理的灌注途徑成為心肌保護的關鍵因素［6-7］。傳統的灌注方式有經升主動脈順行灌注、經冠狀靜脈竇逆行灌注、經左右冠狀動脈開口直接灌注及經橋血管灌注。對于順行灌注，要求阻斷鉗阻斷確實、主動脈瓣關閉良好及冠狀動脈無嚴重病變，是目前最常用的灌注方式。但對于CABG合并心臟瓣膜術的患者，由于冠脈的嚴重病變，因此單純應用順行灌注或經左右冠狀動脈開口直接灌注易導致缺血區心肌保護效果不理想，甚至難以灌停，不但影響操作，而且易導致術后低心排等嚴重并發癥的發生，嚴重影響患者的恢復［8］。對于經冠狀靜脈竇逆行灌注，最大的優點在于適用于冠狀動脈嚴重狹窄或完全阻塞，但缺點是灌注液分布不均勻，對于右心室、室間隔及危險心肌的保護作用較弱。經橋血管灌注近年應用較多，其優勢在于可以縮短心肌缺血時間，對嚴重缺血心肌起到積極保護作用，但灌注時壓力不可過高，一般灌注壓力不超過5.3 kPa，以免引起橋血管撕裂［9］。近年來多種灌注方法相互組合的方式應用逐漸增多如；經升主動脈順行灌注+經橋血管灌注、經升主動脈順行灌注+經冠狀靜脈竇逆行灌注及經冠狀靜脈竇逆行灌注+經橋血管灌注，但操作復雜且增加多余切口可能會增加手術時間和出血風險［10］。因此一種可以縮短心臟停跳時間、簡化操作步驟及減少不必要損傷的心肌保護技術在冠脈搭橋合并瓣膜手術中就顯得尤為重要。

本心臟中心使用的OPCABG心肌保護技術有如下優點：①減少心臟停跳缺血時間，在并行循環心臟跳動下完成冠脈搭橋術，與傳統方法相比如經冠狀靜脈竇逆行灌注，節省了冠脈搭橋期間的心臟停跳時間，大大減少了心肌缺血損傷，且操作簡化使灌注一步到位；②灌注液分布均勻，冠脈搭橋后實現完全再血管化，保證灌注液在心肌的均勻分布，心肌保護確切；③操作簡單，不增加多余切口，減少體外循環及手術時間；④損傷小，與逆灌相比減少對冠狀靜脈竇的損傷。研究［11］顯示，應用OPCABG技術可以縮短手術時間，并且對于心功能差和腎功能衰竭的患者有明顯益處。

綜上所述，對于冠心病合并瓣膜病的患者，在冠狀動脈搭橋合并瓣膜手術中應用OPCABG心肌保護技術具有心肌保護確切、操作簡單、手術效果滿意、術后恢復良好及臨床效果滿意的優點。

［1］ 殷恩智，田偉臣，李 剛，等.同期行冠狀動脈旁路移植和心臟瓣膜置換術治療冠心病合并心臟瓣膜病的臨床研究［J］.現代生物醫學進展，2014，14（10）：1890-2.

［2］ Lytle B W，Cosgrove D M，Gill C C，et al.Mitral valve replacement combined with myocardial revascularization：early and late results for 300 patients，1970 to 1983［J］.Circulation，1985，71（6）：1179-90.

［3］ St?ble E，Bergstr?m R，Nystr?m S O，et al.Early results of aortic valve replacement with or without concomitant coronary artery bypass grafting［J］.Circulation，1991，25（1）：29-35.

［4］ 徐志云，鄒良建，韓 林，等.非缺血性心臟瓣膜疾病合并冠心病同期手術治療的臨床分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15（4）：241-4.

［5］ 艾陳晨，董逸飛，王 云.瓣膜病合并冠心病體外循環中的心肌保護［J］.中國當代醫藥，2012，19（9）：35-5.

［6］ Hu Z，Yan Z，Wang H，et al.Comparative analysis of preservation method and intermittent perfusion volume on the expression of endothelial and inflammatory markers by coronal artery and myocardium in porcine donor hearts［J］.ASAIO J，2014，60（6）：681-7.

［7］ Symons J A，Myles P S.Myocardial protection with volatile anaesthetic agents during coronary artery bypass surgery：a meta-analysis［J］.Br J Anaesth，2006，97（2）：127-36.

［8］ Hausenloy D J，Boston-Griffiths E，Yellon D M.Cardioprotection during cardiac surgery［J］.Cardiovasc Res，2012，94（2）：253-65.

［9］ 王 圣，程兆云，趙子牛，等.順逆灌結合橋灌技術在重癥冠心病搭橋術中的臨床應用［J］.中國動脈硬化雜志，2015，23（1）：87-89.

［10］高國棟，胡 強，胡金曉，等.體外循環冠狀動脈搭橋術中不同停跳液灌注方法的心肌保護作用［J］.中國組織工程研究，2015，19（7）：1112-6.

［11］Nakamura K，Hashimoto K，Okuyama H，et al.Off-pump coronary artery bypasssurgery in patients with mitral regurgitation［J］. Kyobu Geka，2005，58（12）：1057-62.

Application of the myocardial protection technique for the off-pump coronary artery bypass grafting（CABG）to the CABG with heart valve surgery

Chu Tianshu，Ge Jianjun，Zhao Zhiwei
（Dept of Cardiovascular Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

The myocardial protection technique of off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）has been applied to the coronary artery bypass grafting（CABG）with heart valve surgery.This study is aimed at determining its clinical effect.A retrospective analysis design was adopted.39 patients were recruited.All patients'surgeries went smoothly but one，whose blood pressure was in poor control after surgery and then returned to normal after assisted with intra-aortic balloon counterpulsation（IABP）.Others had stable vital signs and circulation.Finally，all patients discharged safely.Significant improvement can be seen during 3 months'follow-up.Applying OPCABG to CABG with heart valve surgery has been proved effective in clinic.

CABG；valvular surgery；myocardial protection technology of OPCABG

R 654.33

A

1000-1492（2016）06-0897-03

2016-03-04接收

國家自然科學基金（編號：81470530）

安徽醫科大學第一附屬醫院心臟外科，合肥 230022

楚天舒，男，碩士研究生；葛建軍，男，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail：aygejianjun@163.com