1例神經囊蟲病患者的藥學監護

張 文，袁 薇，謝 華，袁海玲，趙 靜（.蘭州軍區蘭州總醫院安寧分院藥劑科，甘肅 蘭州 730070；.蘭州大學第二醫院神經內科，甘肅 蘭州 730030）

1例神經囊蟲病患者的藥學監護

張 文1，袁 薇2，謝 華1，袁海玲1，趙 靜1
（1.蘭州軍區蘭州總醫院安寧分院藥劑科，甘肅 蘭州 730070；2.蘭州大學第二醫院神經內科，甘肅 蘭州 730030）

1例49歲男性患者，以頭部脹痛伴雙下肢無力3 d入院，診斷為腦囊蟲病。入院后先后給予卡馬西平片、復方苯巴比妥鈉溴化鈉片抗癲癇，甘露醇注射液、甘油果糖注射液脫水降顱內壓，地塞米松磷酸鈉注射液抗炎，奧美拉唑腸溶膠囊預防應激性潰瘍，阿苯達唑片及吡喹酮片驅蟲治療。臨床藥師對該例患者進行全程藥學監護，優化治療方案，合理地遴選驅蟲治療藥物及抗癲癇藥物，并密切監測患者用藥過程中可能出現的血糖、肝功、腎功能異常等不良反應，同時對患者進行用藥教育。治療30 d后，患者病情穩定出院。

神經囊蟲病；臨床藥師；藥學監護

神經囊蟲病（neurocysticercosis）是鏈狀絳蟲的幼蟲寄生于中樞神經系統所引起的感染性疾病［1］。其臨床主要表現有頭痛、癲癇發作、顱內壓增高、精神癥狀等，可在任何年齡發病，多見于男性及青壯年，國內報道14 ～ 50歲年齡段約占80%。在臨床實踐中神經囊蟲病患者并不少見，其中治療藥物主要包括驅蟲藥物、抗癲癇藥物和脫水藥物等。為確保患者合理使用藥物，臨床藥師參與了1例神經囊蟲病患者的藥物治療，對患者提供全程藥學服務，并對該例神經囊蟲病藥學監護相關內容進行歸納總結，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 病例概況

患者，男性，49歲，體質量61 kg，因“腦囊蟲病”于2016年1月26日入院。現病史：患者于2010年無明顯誘因出現全頭部悶脹痛，雙下肢無力，行走不穩，當地醫院診斷為“腦囊蟲病”，給予吡喹酮等藥物治療3個療程后，頭痛、雙下肢無力癥狀緩解。2012年患者出現發作性意識不清、四肢抽搐，伴口吐白沫、雙眼上翻、牙關緊閉，偶有小便失禁。每次發作持續2 ～ 5 min，每月發生2 ～ 3次，曾多次就診于當地醫院，診斷為“癲癇（強直-陣攣發作）”。給予口服丙戊酸鎂（0.2 g，tid）、卡馬西平片（0.1 g，bid）抗癲癇治療后，仍有抽搐發作，平均每月發作1 ～ 2次，每次持續2 ～ 5 min。2015年6月患者自行換藥，停用丙戊酸鎂、卡馬西平片，口服復方苯巴比妥鈉溴化鈉片（2片，tid）抗癲癇治療，病情發作較前頻繁，平均約5 d發作一次，持續2 ～ 5 min。此后未調整抗癲癇藥物。2016年1月23日患者再次出現頭部脹痛、雙下肢無力、行走不穩，為求進一步診治收住入院。

既往史：否認“肝炎、糖尿病、高血壓病”等慢性病史；2008年因癲癇發作致前左側鎖骨骨折，在外院行左側鎖骨內固定術，術后恢復可。既往藥物過敏史不詳。

專科檢查：T 36.0 ℃，P 70次·min-1，R 20 次·min-1，BP 120/76 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。患者神志清楚，精神正常，語言流利，問答切題，認知功能正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，雙側軟腭抬舉對稱，懸雍垂居中，轉頸聳肩有力。雙下肢無水腫，肌力5級，肌張力適中，腱反射對稱存在。共濟運動穩準，雙側病理征未引出，頸軟。

實驗室及輔助檢查：血常規：嗜酸性粒細胞1.03× 109·L-1，余項正常。腰椎穿刺：顱壓220 mm H2O，腦脊液無色清亮。腦脊液常規：白細胞18×106·L-1，紅細胞9×106·L-1。腦脊液生化：腦脊液蛋白0.60 mg·L-1，葡萄糖3.18 mmol·L-1，氯122 mmol·L-1。腦脊液中未見抗酸桿菌，未見新型隱球菌。腦脊液寄生蟲抗體IgG：囊蟲陽性。腦電圖示：正常范圍腦電圖。頭顱CT示：①顱內多發點狀結節影，結合患者病史，多考慮為腦囊蟲病（活動期改變）；②右側大腦鐮旁一低密度小結節影，多考慮為腦囊蟲退變期改變。頭顱MRI示：腦實質可見數個囊性長T1、長T2，短T2Flair信號灶。右側大腦鐮旁可見等T1、等T2信號灶。

入院診斷：腦囊蟲病。

2 主要治療經過

患者入院后給予復方苯巴比妥鈉溴化鈉（2片，tid）聯合卡馬西平（0.1 g，tid）抗癲癇治療，卡馬西平逐漸加量至0.4 g，tid，并逐步將復方苯巴比妥鈉溴化鈉減量至停藥。治療第3天，患者病情穩定，無意識不清、口吐白沫、四肢抽搐等癥狀發生。開始逐步加量使用阿苯達唑殺蟲治療，并加用甘露醇降低顱內壓、地塞米松抗炎及奧美拉唑預防應激性潰瘍治療。第3天阿苯達唑0.2 g，qd，第4天阿苯達唑0.4 g，qd，第5天患者主訴無特殊不適，給予阿苯達唑0.4 g，tid至第16天，繼續給予吡喹酮0.6 g，tid行第二階段驅蟲治療至第28天。住院期間，患者頭痛及下肢無力癥狀改善，四肢抽搐等癲癇癥狀發作次數明顯減少，復查血常規、凝血、電解質、血糖、血脂、肝功、腎功、腰椎穿刺未見明顯異常，第29天出院。患者住院期間主要治療藥物見表1。

表1　患者藥物治療方案Tab 1 The therapeutic regimen of patient

3 藥物治療方案分析及臨床藥學監護

3.1驅蟲治療用藥分析及藥學監護

神經囊蟲病是豬帶絳蟲幼蟲（囊尾蚴）寄生于神經系統形成包囊所致。目前，治療神經囊蟲病的特效藥物主要有吡喹酮和阿苯達唑［2］，其中阿苯達唑通過抑制囊尾蚴對糖元的吸收導致蟲體糖原耗竭，致使蟲體無法生存而死亡；吡喹酮則能破壞豬囊尾蚴頸部的生發基，使蟲體潰爛死亡。

患者既往采用吡喹酮單藥驅蟲治療，分析其失敗原因可能有：①吡喹酮在腦脊液中的藥物濃度僅為血藥濃度的15% ～ 20%，且24 h內排出72%，不易達到有效的藥物治療濃度；②為減輕腦水腫反應，驅蟲治療中往往合并使用糖皮質激素，但糖皮質激素可增加血腦屏障的致密性，繼而使腦脊液中的藥物濃度會更低；③療程不足［3］。因此，臨床藥師建議本次驅蟲治療首先服用阿苯達唑以耗竭囊尾蚴體內糖原及破壞其生存的微環境，而使囊尾蚴在腦組織內緩慢死亡或失去活力，再用吡喹酮的迅速殺蟲作用殺滅活力已大為降低的蟲體。治療從小劑量阿苯達唑（0.2 g·d-1）開始，逐步加量，患者依從性良好，再加至最終殺蟲劑量（20 mg·kg-1·d-1）持續12 d；給予第二階段驅蟲治療，即吡喹酮（30 mg·kg-1·d-1）再治療12 d。經過兩個階段的驅蟲治療后，患者臨床癥狀明顯好轉，驅蟲治療時間共計28 d。服用阿苯達唑與吡喹酮治療囊蟲病，易出現頭痛、發熱、皮疹、惡心、視力障礙、癲癇發作等不良反應，在患者服藥期間加強對其ADR的監測及藥學監護，患者未發生上述不良反應，肝腎功能（AST 31 IU·L-1，ALT 33 IU·L-1，SCr 50 μmol·L-1，Ur 4.8 mmol·L-1）均在正常范圍之內。

3.2糖皮質激素用藥分析及藥學監護

神經囊蟲病患者在驅蟲治療2 ～ 5 d后，常因囊蟲短期迅速死亡、裂解，釋放出大量降解產物，引起局部炎癥反應，致使出現神經系統癥狀惡化。糖皮質激素可通過穩定血腦屏障，抑制免疫反應，防止毛細血管通透性增高，穩定細胞膜結構而達到預防炎癥反應的發生［4］。該患者自驅蟲治療開始，同時靜脈滴注地塞米松10 mg·d-1治療，待患者病情平穩后藥師建議糖皮質激素緩慢減量。該患者使用地塞米松共計15 d，符合神經囊蟲病治療原則中有關糖皮質激素使用推薦的療程。由于全身給予糖皮質激素易引起血壓、血糖、血鉀等異常，甚至誘發潰瘍發生，因此監測患者的血壓（120 ～ 134/70 ～ 78 mm Hg）、血糖（5.81 mmol·L-1）、血鉀（3.5 mmol·L-1）均正常，且未發生胃腸道反應。

3.3抗癲癇治療用藥分析及藥學監護

患者多次出現發作性意識不清、四肢抽搐，伴口吐白沫、雙眼上翻、牙關緊閉，且在驅蟲治療過程中，可導致患者癥狀急劇惡化，出現頻繁的癲癇發作。目前癲癇的治療方法仍然以藥物治療為主，藥物治療的目標是在無明顯副作用的情況下，完全控制臨床發作。根據癲癇發作類型的選藥原則，卡馬西平、丙戊酸鈉、奧卡西平和拉莫三嗪均可作為一線藥物用于癲癇部分性發作，且首選單藥治療。單藥治療優點在于：①用藥方案簡單，患者依從性好；②不良反應相對較少；③方便對于療效的判斷；④藥物之間相互作用較少；⑤經濟負擔小［5］。為此，藥師建議患者在原有抗癲癇藥物繼續服用的基礎上，開始加用卡馬西平（0.1 g，tid）抗癲癇治療，至卡馬西平逐漸增加劑量至0.4 g，tid后，逐步停用原有抗癲癇藥物，調整治療方案后，患者住院28 d內癲癇發作僅出現1次。癲癇一般均需長期規范用藥，卡馬西平長期應用可刺激抗利尿激素分泌引起水潴留、低鈉血癥、粒細胞減少、皮疹、中毒性肝炎等不良反應，在患者應用期間未發生相關的不良反應。卡馬西平還具有肝酶誘導作用，而患者所應用經肝酶代謝的并用藥品主要有阿苯達唑片及奧美拉唑腸溶膠囊，主要增強后者的肝臟代謝，導致血漿藥物濃度降低，療效可能下降。但監測患者驅蟲治療的效果及胃腸道反應，未有療效降低。

3.4降顱內壓治療用藥分析及藥學監護

患者入院時顱內壓為220 mm H2O，在驅蟲治療過程中，蟲體蛻變、裂解可導致宿主組織劇烈的炎性反應，出現顱內壓增高。甘露醇作為高滲脫水藥，組織脫水作用強而迅速，在降低顱內壓方面有廣泛的應用。因此自驅蟲治療開始，同時使用甘露醇125 mL，q 12 h降顱內壓治療，殺蟲治療后，患者無高顱內壓反應，故將藥物更換為脫水作用較弱的甘油果糖注射液，并逐漸減量至停藥。甘露醇在應用過程中易引起水和電解質紊亂、過敏、溶血等不良反應，且大劑量快速靜脈滴注或當出現明顯的甘露醇蓄積（血漿滲透壓差＞60 ～ 75 mmol·kg-1）時易發展為可逆的急性腎損傷，使臨床醫師對甘露醇的用藥安全問題格外關注［6］。因此，在用藥前應重點關注患者的心功能，有無低血壓，腎功能狀況等，用藥過程中注意監測患者電解質、腎功能及每日出入量，同時注意甘露醇遇冷易結晶，使用前應仔細檢查，并保證在30 min內靜脈滴注。

3.5用藥教育

患者自診斷為“腦囊蟲病”以來，多次住院治療，期間多次出現發作性意識不清、四肢抽搐等，還自行更換藥物。臨床藥師通過對患者進行用藥指導以提高患者用藥的依從性及自我管理疾病的能力，用藥教育內容如下：①避免登高、爬山、開車等危險活動；②堅持長期規律服用抗癲癇藥物治療；③兩個月后進行第二個療程驅蟲治療；④定期復查肝、腎功能，注意休息。

4 討論

對于神經囊蟲病患者，應注意驅蟲藥物、脫水藥物和糖皮質激素等的合理應用。臨床藥師應學習相關疾病診療規范、指南及專家共識等以加深對此類疾病的認識，結合患者具體病情協助臨床合理選擇藥物，并在此基礎上進行合理的藥學監護，有利于患者用藥安全、合理、有效。同時還應注意，神經囊蟲病是一種食物源性寄生蟲病，不良的衛生或飲食習慣是感染該病的重要原因，例如食用污染蟲卵而未經嚴格處理的食物，或食用含囊尾蚴豬肉制品而蒸煮時間過短未將囊尾蚴殺死等，都會導致寄生蟲感染。而且，神經囊蟲病控制需階段性驅蟲治療以及長期規律使用藥物。臨床藥師通過直接與患者溝通，讓其了解自身疾病的發展情況，并向其解釋選擇不同藥物的理由及發生藥品不良反應的預防方法，囑咐避免前往疫區、保持良好的衛生及飲食習慣，不僅能提高患者用藥依從性及自我管理慢性疾病的能力，還可降低患者未來健康惡化的風險。

［1］ 黃華生，韋仕榮，潘鵬克，等.腦囊蟲病75例臨床分析［J］.廣西醫學，2015，37（11）：1671-1673，1676.

［2］ 徐安健，谷俊朝.囊蟲病的臨床診斷及治療進展［J］.中國熱帶醫學，2010，10（4）：506-508.

［3］ 馬可.阿苯達唑、吡喹酮聯合遞增治療腦囊蟲病27例療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（9）：68-69.

［4］ 舒志剛，霍淑平，梅炳銀.糖皮質激素治療神經囊蟲病的薈萃分析［J］.中國腦血管病雜志，2013，10（8）：410-415.

［5］ 中國抗癲癇協會.臨床診療指南-癲癇病分冊（2015修訂版）［M］.北京：人民衛生出版社，2015：48-69.

［6］ 周佳，李方，張健.兒童細菌性腦膜炎1例的藥學監護實踐［J］.兒科藥學雜志，2014，20（5）：42-45.

Pharmaceutical care on a patient with neurocysticercosis

ZHANG Wen1， YUAN Wei2， XIE Hua1， YUAN Hai-ling1， ZHAO Jing1
（1. Department of Pharmacy， Anning Branch， Lanzhou General Hospital Lanzhou Command， Lanzhou 730070， China； 2. Department of Neurology， the Second Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730030， China）

One 49-year-old male patient was admitted to hospital mainly because of distending pain of head and weakness of both lower extremities for 3 days. His clinical diagnosis was cerebral cysticercosis. After hospitalization， the patient received the anti-epileptic therapy with carbamazepine tablets and phenobarbital and sodium bromide tablets， mannitol injection and glycerin and fructose injection for reducing cranial hypertension， anti-inflammatory therapy with dexamethasone sodium phosphate injection. Omeprazole enteric-coated capsules were used to prevent the occurrence of stress ulcer， albendazole tablets and praziquantel tablets were used for anti-cysticercosis treatment. Clinical pharmacists supervised the entire treatment in order to optimize the therapeutic regimen by selecting more appropriate anti-cysticercosis medications and anti-epileptic medications. Moreover， the potential adverse drug reactions like blood glucose abnormality， liver function abnormality and renal insufficiency were monitored regularly， and the patient was given medication education. The patient was in a stable condition and discharged on the 30thday.

Neurocysticercosis； Clinical pharmacist； Pharmaceutical care

R969.4

A

1672 - 8157（2016）04 - 0224 - 04

謝華，女，副主任藥師，主要從事醫院藥學工作。E-mail：xiehua-72@163.com

張文，男，藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：zhwen1128@163.com

2016-03-02

2016-05-20）