不同級別醫院用不同分級管理抗菌藥物應用分析

金 蕾，楊耀芳，2，魏新萍，儲繼志，陳家儀（.上海市閔行區古美社區衛生服務中心，上海 2002；2.上海市閔行區衛生和計劃生育委員會，上海 2099）

·文獻計量學·

不同級別醫院用不同分級管理抗菌藥物應用分析

金 蕾1，楊耀芳1，2，魏新萍1，儲繼志1，陳家儀
（11.上海市閔行區古美社區衛生服務中心，上海 201102；2.上海市閔行區衛生和計劃生育委員會，上海 201199）

目的：分析上海市閔行區不同級別醫院抗菌藥物用藥特點，為臨床合理用藥提供參考。方法：采用回顧性分析方法，對區內15家醫院2014年抗菌藥物用藥金額、用藥頻度、限定日均費用等指標進行統計分析。結果：2014年本區抗菌藥物購藥總金額10 905.79萬元，其中二級醫院占48.02%，口服的頭孢菌素類頭孢呋辛酯、頭孢克洛和頭孢地尼在一、二、三級醫院分別位居第一。購藥金額最高是二級醫院注射阿奇霉素653.81萬元，超過400萬元的注射劑型是頭孢噻肟鈉（二級醫院）、阿奇霉素、頭孢美唑（三級醫院），口服阿奇霉素與注射用左氧氟沙星在二級醫院用藥頻度最高，分別為52.13、6.74。頭孢菌素類占全部抗菌藥物購藥金額的44.88%，DDC最高為三級醫院的哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉（207.79元）。結論：應繼續加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物的臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物。

抗菌藥物；用藥頻度；限定日費用；用藥分析

迄今為止，抗菌藥物仍是治療感染性疾病最主要的藥物之一［1］。2011年WHO向全世界發出了合理使用抗感染藥物的呼聲。為此，我區加大了對不合理用藥現象的干預力度，實施了針對抗菌藥物的管理措施。本文參照新版《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）及《上海市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版）》（以下簡稱《分級管理目錄》）對2014年上海市閔行區15家醫院抗菌藥物的使用情況進行統計分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性研究方法，利用上海市閔行區醫療機構聯合集中采購系統，提取2014年1月 - 12月15家醫院（三級醫院1家，二級醫院2家和一級醫院12家）抗菌藥物采購的數據為原始資料。按照藥品的通用名稱統計抗菌藥物的用藥金額，計算用藥頻度（DDDs）、限定日費用（defined daily cost，DDC）和序號比［2］。藥物的限定日劑量（defined daily dose，DDD）采用WHO推薦的DDD值，未收載藥物的DDD值參照《新編藥物學》（第17版）和藥品說明書。DDDs =某藥品年用藥總量/該藥的DDD值，該值可反映臨床對某種藥物的使用頻率，其值越大，表明該藥的使用頻率越高。DDC =某藥品年用藥金額/該藥的DDDs值，反映該藥的平均日費用。序號比=某藥品用藥金額排序值/該藥DDDs排序值，反映藥品用藥金額與使用頻率的同步性，比值接近1，表明同步性好。采用Excel 2007軟件對統計數據進行處理。

2 結果

2.1不同級別醫院抗菌藥物購藥金額及構成比

2014年各級醫院的購藥金額及其構成比情況詳見表1。由表1可見，不同級別醫院購抗菌藥物金額占全部抗菌藥物的構成比分別為48.02%（二級醫院）、38.58%（三級醫院）和13.40%（一級醫院）。由此說明，我區是二級醫院收治感染性疾病為主，幾乎占50%。

表1　各級醫院抗菌藥物購藥金額及構成比Tab 1 The amount of antibiotics contrast to the total cost in hospitals of different levels

2.2不同級別醫院抗菌藥物DDDs、DDC及序號比

計算各級醫院抗菌藥物DDDs值、DDC、序號比并進行排序，詳見表2。結果顯示，頭孢菌素類DDDs在各級醫院均排名第1，尤其是在12家一級醫院高達115.49萬日，分別是二、三級醫院的1.23倍和2.05倍；大環內酯類DDDs二級醫院75.98萬日，是一、三級醫院近2.7倍；喹諾酮類DDDs一級醫院63.11萬日，是二、三級醫院的1.24倍、2.55倍。從DDC來看，最小的是四環素類0.39元（二級醫院）；500元以上的是糖肽類和唑酮類（二、三級醫院）；另外，二、三級醫院DDC均明顯高于一級醫院。頭孢菌素類在各級醫院的序號比均為1.00，喹諾酮類的序號比為1.00的僅見二級醫院；而抗真菌類與氨基糖苷類序號比為1.00的則是在一級醫院。

2.3不同級別醫院使用各分級管理抗菌藥物金額、DDDs及DDC

二級醫院購藥金額名列前茅，是一級醫院的3.58倍，雖然二級醫院總DDDs最高，但一級醫院非限制類DDDs位列第一；DDC最低的是一級醫院的“非限制使用級”4.32元，分別比三、二級醫院約少5元與7元?？侱DC最高的是三級醫院，詳見表3。

2.4不同級別醫院DDDs排序前20位抗菌藥物品種DDDs、DDC及序號比

DDDs ＞ 50萬日是口服頭孢呋辛酯（一級醫院）和阿奇霉素（二級醫院）；40 ～ 50是口服左氧氟沙星（一、二級醫院）。哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉及頭孢美唑的DDC為最高，分別是207.79元和174.04元（三級醫院）。購藥金額最高是注射阿奇霉素653.81萬元（二級醫院），超過400萬元的注射劑型是頭孢噻肟鈉（二級醫院）、阿奇霉素、頭孢美唑（三級醫院），DDC最低的口服劑型分別是：環丙沙星0.56元（一級醫院）；多西環素0.39元（二級醫院）；諾氟沙星0.60元（三級醫院）。序號比為1.00的注射劑型唯有三級醫院左氧氟沙星；另有4個口服品種（二級醫院1個，一級醫院3個），詳見表4。

表2　各級醫院抗菌藥物DDDs、DDC及序號比Tab 2 DDDs， DDC and serial number ratio of antibiotics in hospitals of different levels

表3　各級醫院使用不同分級管理抗菌藥物金額、DDDs及DDC統計Tab 3 The cost of the antibiotics under classified management，DDDs and DDC in hospitals of different levels

3 討論

3.1不同分級管理抗菌藥物使用情況

頭孢菌素類購藥金額占全部抗菌藥物購藥總金額的44.88%，可能因其具有抗菌譜廣、抗菌作用強、不良反應少等優點，在臨床應用廣泛，與其他醫療機構的用藥情況相當［3］。表4結果顯示，頭孢菌素類在各級醫院的分布如下：一級醫院（5個口服、2個注射），二級醫院（口服、注射各4個），三級醫院（7個口服、3個注射）；其中，頭孢呋辛酯、頭孢克洛購藥金額分別位居一、二級醫院第一名；頭孢地尼是“限制使用級”，三代頭孢類，用于敏感革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌外）、革蘭陽性菌所致感染，在三級醫院（口服）購藥金額位居第一名。總體而言，頭孢呋辛酯與頭孢克洛均屬于“非限制使用級”二代頭孢。頭孢呋辛酯對革蘭陽性菌、陰性桿菌、球菌均有效，耐酸、耐酶，DDDs高居榜首在一級醫院為58.84萬日，DDC為5.14元；頭孢克洛其特點是具有強抗菌活性和耐酶能力［4］， DDDs在二級醫院為14.39萬日，DDC 為18.43元，序號比為1.00，說明購藥金額與用藥人次同步性好。頭孢替安是在β-內酰胺環C-7位側鏈上引入氨基噻唑環，可增強其對PBPs的親和力以及抗菌活性，且對腎臟毒性較小。有研究［5］表明，短期使用頭孢替安鈉對大鼠的腎功能及腎臟結構無明顯影響。一級醫院頭孢替安DDDs為1.83萬日，說明其用藥頻度是偏低的；相反其DDC 120.84元，說明限定日費用是最高的，表明臨床是按“限制使用級”管理；不作為首選的注射用藥；其序號比遠小于表4中所有品種，僅為0.13。雖然對多種病原菌敏感，但是醫師還是以選用其他價廉藥品為主，說明用藥基本合理。

哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉（特治星）在三級醫院購藥金額位居第3位（326.23萬元），用藥頻度1.57排序第20位、DDC最高為207.79元；該藥品是“限制使用級”：用于產酶菌或懷疑產酶菌引起的感染。由于復方注射制劑單價比較昂貴，且是進口藥，導致購藥金額大幅度攀升。

大環內酯類在各級別醫院購藥金額中位居第二，阿奇霉素（注射劑型）是唯一被劃分在《分級管理目錄》，屬于“限制使用級”，對其限用適應證、人群明文規定：用于社區獲得性肺炎、慢支急性細菌性感染等。阿奇霉素（注射劑型）DDC約為75元，在二、三級醫院DDDs分別為8.70萬日（第11位）和5.64萬日（第5位），在一級醫院僅為1.20萬日，表明該藥在臨床應用確實受到一定的限制。然而，阿奇霉素（口服劑型）的DDDs在二級醫院排列第一（52.13萬日）；三級醫院排列第三（15.85萬日）；一級醫院排列第四（21.01萬日）；DDC分別為：4.93元、10.30元和7.84元，分析原因與不同級別醫院在具體品規選擇上的差異有關。有研究［6］表明阿奇霉素對革蘭陰性菌的抗菌效果比紅霉素強，藥物濃度更高，用藥后的不良反應相對少一些，目前在用的阿奇霉素占大環內酯類銷售量的一半［7］。我區阿奇霉素（口服劑型）DDDs排序也位居前列，符合口服劑型屬“非限制” 抗菌藥物分級管理。

表4　各級醫院DDDs排序前20位抗菌藥物品種DDDs、DDC及序號比Tab 4 Top 20 antibiotics with DDDs， DDC and serial number ratio in hospitals of different levels

表4結果表明，左氧氟沙星（口服劑型）DDDs排序位居各級別醫院第2位，一、二級醫院大于40萬日，約為三級醫院2倍之多；左氧氟沙星（注射劑型）DDDs排序位列第13位（二、三級醫院），在一級醫院排名14位，在二級醫院最高6.74萬日，為一、三級醫院2倍；DDC也是二級醫院最高，分別是5.31元（口服劑型）和53.08元（注射劑型）。由此看出，臨床選擇價格低的口服劑型多于注射劑型，占據一定數量的份額。氟喹諾酮類抗菌藥物是近年來研發最快的一類藥品，不斷有新品種問世。左氧氟沙星為第3代氟喹諾酮類抗菌藥物，為氧氟沙星的左旋體，通過抑制細菌DNA拓撲異構酶的活性，阻止細菌DNA的合成和復制而導致細菌死亡，是治療社區獲得性肺炎的常用藥物。朱曼等［8］報道了抗感染藥物的不良反應，其中喹諾酮類6887 例（30.47%），單品種中左氧氟沙星2910例次（12.87%）位于首位。為了盡可能使現有的藥品保持有效性，該類抗菌藥物在《分級管理目錄》對“限用適應證及人群”均有明文規定。因此，臨床用藥應對癥，在降低藥品費用的同時保持藥物的有用性，在提高感染性疾病治療水平的同時應特別關注臨床安全性［9］。

3.2不同分級管理抗菌藥物DDC分析

一、三級醫院各有6個注射品種，DDC最高為三級醫院的哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉，DDC在100 ～ 200元之間：一級醫院是頭孢替安，三級醫院是頭孢吡肟和頭孢美唑。二級醫院共用9個注射品種，其中DDC ＞100元的是頭孢噻肟鈉與頭孢曲松鈉，雖然3個不同級別醫院共用13個品種，其中頭孢菌素類6個品種。頭孢菌素類與青霉素類結構類似，抗菌作用機制相似，但相比青霉素類，頭孢菌素類具有抗菌譜廣、耐青霉素酶、療效高、毒性低、過敏反應少等優點［10］。統計低于0.80元的口服品種：一級醫院有4個，二、三級醫院各有2個品種。

3.3不同分級管理抗菌藥物序號比的同步性分析

頭孢菌素類序號比值為1.00，同步性較好，說明其價格比較合理，序號比最高的是青霉素類2.75（三級醫院），表明藥品價格比較低。序號比最小的是三級醫院屬“特殊使用級”的β-內酰胺酶抑制劑及其他β-內酰胺類抗生素配伍的復方制劑為0.50，二級醫院屬“特殊使用級”的是碳青霉烯類和其他β-內酰胺類，該兩類抗菌藥物在三、二級醫療機構表明價格較高，使用受到限制，同時也說明一級醫院未用“特殊使用級”。當用“特殊使用級”治療感染性疾病，應嚴格掌握適應證，否則一旦細菌對其耐藥其后果嚴重，本文僅占二、三級醫院用藥的一定比例，其DDDs大于1.20萬日，一級醫院卻為零。這也體現了符合小病進社區，大病、疑難病轉上級醫院診治的分級診療思路。

總之，近年來政府加大了抗菌藥物的監管力度，強調分級管理與分級使用，通過規范門診開具處方和住院用藥醫囑，限定用藥品種數及統計使用強度和使用率等一系列措施，使得臨床用藥向價廉、低檔、非限制性藥物傾斜。

［1］ 陳家儀，楊耀芳.高齡患者應用抗菌藥物處方分析［J］.中國藥物應用與監測，2014，11（6）：380-383.

［2］ 貢雪芃，何泉，杜光.2010 - 2012年武漢地區32家醫院抗抑郁藥物應用分析［J］.中國藥物應用與監測，2014，11（2）：118-120.

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Application analysis of antibiotics under classified management in hospitals of various levels

JIN Lei1， YANG Yao-fang1，2， WEI Xin-ping1， CHU Ji-zhi1， CHEN Jia-yi1
（1. Department of Pharmacy， Gumei Community Health Center， Shanghai 201102， China； 2. Minhang District Health and Family Planning Commission， Shanghai 201199， China）

Objective: To analyze the medication features of antibacterial agents in hospitals of various levels in Minhang District， for providing reference for clinical rational use of the antibiotics. Methods: We conducted a retrospective analysis on the indexes of antibacterial agents， such as purchase amount， DDDs and DDC， which were collected and analyzed from 15 hospitals in 2014. Results: In 2014， the expenditure of antibiotics was 109.057 9 million yuan， of which the GradeⅡhospitals accounted for 48.02%. Among oral cephalosporins， cefuroxime， cefaclor and cefdinir ranked the first place in GradeⅠ，Ⅱ and Ⅲ hospitals，respectively. The expenditure of injectable azithromycin in GradeⅡhospitals was the most （6.538 1 million yuan）. The antibiotics in injectable form， whose costs were over 4 million yuan， were cefotaxime sodium （GradeⅡhospitals）， azithromycin and cefmetazole （GradeⅢhospitals）. Oral azithromycin and injectable levofloxacin had the highest DDDs in GradeⅡhospitals （52.13 and 6.14，respectively）. Cephalosporins accounted for 44.88% of all expenditure in antibacterial agents. The highest DDC was the piperacillin sodium and tazobactam sodium， which was 207.79 yuan in GradeⅢhospitals. Conclusion: We should continue to strengthen the management of antibacterial drugs， especially on the use of restricted and special purpose of antibiotics.

Antibiotics； DDDs； Defined daily cost； Utilization analysis

R969.3

A

1672 - 8157（2016）04 - 0238 - 05

楊耀芳，女，主任藥師，主要從事臨床藥理學工作。E-mail：yang.yao.fang@126.com

金蕾，女，藥師，主要從事醫院藥學與用藥分析工作。E-mail：jinlei_612@163.com

2015-10-24

2016-01-12）