連續5年骨科手術患者手術部位感染病原學特點及其危險因素

李發祥，崔鋼華，申曉坤，黃新玲，王維山，史晨輝

(石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子　832000)

?

·論著·

連續5年骨科手術患者手術部位感染病原學特點及其危險因素

李發祥，崔鋼華，申曉坤，黃新玲，王維山，史晨輝

(石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子832000)

目的調查骨科手術患者手術部位感染(SSI)發病情況，并分析其危險因素，為預防和控制SSI提供依據。方法回顧性調查某院2010年1月—2014年12月骨科所有住院手術患者，設計調查表，查閱患者病歷資料，分析其SSI發生情況，并采用單因素及logistic回歸分析SSI的危險因素。結果共調查14 300例骨科手術患者，發生SSI 576例，發病率為4.03%；以表淺切口感染為主(429例，占74.48%)。576例SSI患者共檢出病原菌615株，主要為金黃色葡萄球菌(137株，占22.28%)、大腸埃希菌(84株，占13.66%)和陰溝腸桿菌(73株，占11.87%)。2010—2014年骨科手術患者SSI發病率逐年下降(χ2=24.706，P<0.001)；截肢術患者SSI發病率最高(22.67%)，其次為清創術患者(7.16%)；logistic多因素回歸分析結果顯示，手術持續時間長、住院時間長、有基礎疾病、有植入物、切口污染程度高、術中出血量大、圍手術期抗菌藥物使用不合理以及術后未使用負壓引流均為骨科手術患者SSI的獨立危險因素。結論骨科手術患者SSI發病率較高，應根據SSI感染的相關危險因素積極采取有效預防控制措施，降低骨科手術患者SSI的發生。

骨科; 手術部位感染; 病原菌; 危險因素; logistic回歸分析

[Chin J Infect Control，2016，15(7)：466-470]

骨科住院患者大多需要手術治療，較多為開放性損傷，且急診手術較多，因此骨科住院患者手術部位感染(surgical site infection,SSI)在臨床中并不少見，SSI為骨科術后較為嚴重的并發癥之一，一旦感染往往需要長期、反復住院，多次手術，不但增加患者的治療費用與心理負擔，還會嚴重影響患者預后。為了解骨科手術患者SSI感染情況及其危險因素，預防與控制術后感染，筆者對2010年1月—2014年12月骨科SSI情況及其相關危險因素進行了回顧性調查分析，結果如下。

1　資料與方法

1.1資料來源病例資料來自2010年1月—2014年12月某院骨科所有住院手術患者。

1.2調查方法采用回顧性調查方法，依據衛生部2009年頒布的《醫院感染監測規范》[1]設計調查表，查閱患者臨床病歷資料，內容包括：患者年齡、性別、住院時間、基礎疾病、麻醉類型、手術時間、手術類型、切口長度、切口類型、術中出血量、手術貼膜、切口用縫線還是訂書針、有無植入物、術后引流情況、抗菌藥物使用情況及病原學檢查等，并進行記錄。

1.3判斷標準依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[2]進行醫院感染病例診斷。抗菌藥物合理使用的判斷標準依據衛生部2004年發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，組間率的比較采用χ2檢驗，不同年份SSI發病率比較采用趨勢χ2檢驗，對有統計學意義的指標進行logistic多因素回歸分析，P≤0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1基本情況共調查2010年1月—2014年12月骨科住院手術患者14 300例，其中男性5 800例，女性8 500例；年齡2～100歲；住院時間2～98 d；I類切口手術10 615例，II類2 985例，III類700例。14 300例骨科術后患者共發生SSI 576例，發病率為4.03%。其中表淺切口感染429例(占74.48%)，深部切口感染122例(占21.18%)，器官腔隙感染25例(占4.34%)。

2.2骨科手術患者SSI病原菌分布14 300例骨科手術患者共有2 378例送檢細菌培養標本。剔除同一患者檢出的相同菌株，576例SSI患者共檢出病原菌615株，其中革蘭陰性菌357株(58.04%)，革蘭陽性菌235株(38.22%)，真菌23株(3.74%)。檢出的病原菌主要為金黃色葡萄球菌(137株，占22.28%)、大腸埃希菌(84株，占13.66%)，陰溝腸桿菌(73株，占11.87%)。同一感染部位培養出2株及以上病原菌者28例。SSI主要病原菌分布情況見表1。

表12010—2014年骨科手術患者SSI病原菌分布

Table 1Distribution of pathogens from orthopedic patients undergoing surgery in 2010-2014

病原菌菌株數構成比(%)革蘭陰性菌35758.04 大腸埃希菌8413.66 陰溝腸桿菌7311.87 銅綠假單胞菌6811.06 肺炎克雷伯菌487.80 鮑曼不動桿菌365.85 奇異變形桿菌172.76 黏質沙雷菌162.60 黃單胞菌屬101.63 普通變形桿菌50.81革蘭陽性菌23538.22 金黃色葡萄球菌13722.28 表皮葡萄球菌619.92 腸球菌屬376.02真菌233.74合計615100.00

2.3不同年份骨科手術患者SSI情況2010—2014年各年份骨科手術患者SSI發病率分別為5.49%、4.44%、3.86%、3.59%、3.22%，不同年份骨科手術患者SSI發病率比較，差異有統計學意義(趨勢χ2=24.706，P<0.001)，骨科手術患者SSI發病率有逐年下降趨勢，見表2。

表22010—2014年各年份骨科手術患者SSI情況

Table 2SSI in orthopedic patients undergoing surgery in 2010-2014

年份調查例數SSI例數SSI發病率(%)201023121275.49201127491224.44201228991123.86201329521063.59201433881093.22合計143005764.03

2.4不同手術類型骨科手術患者SSI情況骨科手術患者中主要以清創術為主(3 504例，占24.50%)，SSI發病率較高的為截肢術患者(22.67%)，其次為清創術患者(7.16%)。不同手術類型骨科手術患者SSI發病率比較，差異有統計學意義(χ2=617.020，P<0.001)，見表3。

表32010—2014年不同手術類型骨科手術患者SSI情況

Table 3SSI in patients undergoing different orthopedic surgery in 2010-2014

手術類型調查例數SSI例數SSI發病率(%)截肢術45010222.67清創術35042517.16骨折后內固定術2574973.77腫瘤摘除術910252.75骨折內固定裝置取出術2442371.52關節置換術890111.24關節鏡1050111.05椎間盤鏡30530.98骨骼牽引術58650.85其他1589342.14合計143005764.03

2.5骨科手術患者SSI單因素分析將患者的病例資料進行統計，對可能影響骨科手術患者SSI的15個因素作單因素分析，結果顯示，年齡大、手術持續時長、住院時間長、有基礎疾病、切口長度長、有植入物、全麻、切口污染程度高、術中出血量大、圍手術期抗菌藥物使用不合理、未接受負壓引流的患者SSI發病率高(均P<0.05)；而在不同性別、是否急診手術、是否手術切口貼膜、是否皮釘縫合等方面患者的SSI發病率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

2.6骨科手術患者SSI多因素分析將單因素分析中有統計學意義的11個因素進行logistic多因素回歸分析，結果顯示，手術持續時間長、住院時間長、有基礎疾病、有植入物、切口污染程度高、術中出血量大、圍手術期抗菌藥物使用不合理以及術后未使用負壓引流均為骨科手術患者SSI的獨立危險因素。見表5。

表4骨科手術患者SSI單因素分析

Table 4Univariate analysis on SSI in orthopedic patients undergoing surgery

因素調查例數SSI例數SSI發病率(%)χ2P性別 男58002073.572.243>0.05 女85003694.34年齡(歲) ≤3036551443.949.901<0.05 30～6085433293.85 >6021021034.90手術時間(h) <280601682.08180.498<0.05 ≥262404086.54住院時間(d) <1451621182.2973.537<0.05 ≥1491384585.01基礎疾病 有65402984.567.356<0.05 無77602783.58急診手術 是49052184.442.742>0.05 否93953583.81切口長度(cm) <567032143.1918.21<0.05 ≥575973624.77植入物 有58201332.2977.108<0.05 無84804435.22全麻 是22401496.6547.301<0.05 否120604273.54切口類型 Ⅰ106152572.42361.078<0.05 Ⅱ29852157.20 Ⅲ70010414.86術中出血量(mL) <150079332773.4914.468<0.05 ≥150063672994.70抗菌藥物使用 合理84542963.50636.467<0.05 不合理58462804.79手術貼膜 是61382423.941.059>0.05 否81623344.09負壓引流 是57291743.0416.203<0.05 否85714024.69皮釘縫合 是74853054.070.023>0.05 否68152713.98

表5骨科手術患者SSI多因素logistic回歸分析

Table 5Multivariate logistic regression analysis on SSI in orthopedic patients undergoing surgery

入選自變量βSEWaldχ2POROR95%CI手術時間0.7320.64912.3720.0012.8351.326～4.379住院時間1.3740.51811.6340.0042.1581.257～4.210基礎疾病1.4920.5287.3450.0212.1451.019～3.074植入物0.9420.52113.64<0.0012.7411.481～4.913切口類型2.4760.4796.8340.0172.1531.010～4.389術中出血量1.3580.3187.4190.0312.0171.015～4.239抗菌藥物1.4080.67319.4290.0241.2011.217～4.217負壓引流0.7410.64210.3320.0122.1341.329～4.471

3　討論

SSI是骨科手術后最常見且較嚴重的并發癥之一，不但會增加患者的住院時間、手術次數及醫療費用[4]，嚴重者還會影響患者肢體功能，增加致殘率與病死率[5-6]。目前已經明確，引起骨科SSI有多方面的因素[7-8]，且較復雜。該院2010—2014年骨科SSI發病率為4.03%，與我國同等級醫院骨科SSI的相關報道[9-11]相比感染發病率較高。2010—2014年骨科患者手術后SSI發病率逐年下降，可能與該院骨科設備及技術的引進，不斷縮短手術時間，嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術，減少術中出血量，以及對基礎疾病的重視和合理正確使用抗菌藥物有關。另外骨科病區空氣與環境的改進以及手術室中層流手術間管理日趨嚴格也可能是骨科SSI發病率降低的原因。

該院骨科SSI患者檢出病原菌以革蘭陰性菌為主，其中主要為大腸埃希菌，而革蘭陽性菌中檢出最多的為金黃色葡萄球菌，與國內相關報道[12-14]一致。另外本研究表明，不同骨科手術部位及手術類型SSI的發病率相差較大，各類手術中截肢術SSI發病率高達22.67%，此類患者大多為創傷較重的Ⅲ類切口，清創時間晚，感染發病率較高。

導致SSI的因素有很多，但是目前關于年齡是否為骨科SSI的影響因素仍有較大爭議，秦翠玲等[15]認為各年齡段患者的骨科SSI發病率差異無統計學意義。本研究結果顯示年齡>60歲患者SSI發病率(4.90%)明顯高于年齡≤60歲患者(3.90%)，差異具有統計學意義(P<0.05)，但不是獨立危險因素。該結果與于紅和郭學峰等[16-17]的研究結果一致，于紅等[16]認為，高齡患者基礎情況

較差、機體抵抗力較弱，細菌更易侵襲切口并繁殖。本研究中，>60歲SSI患者，往往合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，住院時間較長，切口恢復較慢，且常常合并呼吸系統與泌尿系統感染。另外，住院時間≥14 d的患者SSI發病率高于住院時間<14 d的患者，患者隨著住院時間的延長極易發生醫院感染，從而增加骨科手術患者SSI發病率，因此減少住院時間，加強病區管理與隔離對降低SSI顯得尤為重要[18]。另外該院III類切口感染發病率為14.86%，高于I、II類切口，這與截肢術后SSI發病率較高相一致。本研究還表明SSI發病率與手術時間的長短及術中出血量密切相關，手術時間越長、切口越長，患者肌肉、骨等組織與空氣中病原菌接觸時間越長，且術中由于患者處于麻醉狀態，術中出血越多，患者抵抗力越弱，增加了感染的機會。因此充分的術前準備及手術切口設計顯得尤為重要，這與該院關節鏡及椎間盤鏡等微創手術SSI發病率相對較低也相一致。負壓引流現已成為骨科術后常用措施，也成為預防骨科手術患者SSI的重要方法。Karlakki和Blum等[19-20]的多中心隨機對照及回顧性研究結果表明，對于骨科高危病例，如開放性骨折病例，尤其適合使用負壓引流來預防SSI。Hakkarainen等[21]對骨折患者預防性使用抗菌藥物預防SSI的作用進行了系統回顧性研究，研究認為對于閉合性骨折患者，使用單次劑量的抗菌藥物可獲得與使用多次劑量抗菌藥物相似的預防效果，并認為頭孢曲松是預防感染最經濟的選擇。本研究顯示該院骨科仍然存在較多抗菌藥物使用不合理現象，其中主要問題是無預防性用藥指征的I類切口預防性使用抗菌藥物，術后使用抗菌藥物時間過長，污染切口在未做細菌培養及藥敏試驗情況下，經驗性用藥較多，且用藥時機不合理。

綜上所述，該院骨科近5年SSI發病率較高，骨科手術患者發生SSI的危險因素較多，與患者基礎疾病、手術持續時間、術中出血量、切口類型、術后負壓引流、住院時間、是否有植入物、及圍手術期抗菌藥物使用均相關。醫院應加強對骨科病區、手術室及消毒供應中心等相關科室的感染監測與管理。針對相關危險因素進行重點監測，并采取切實可行的預防措施，不斷改進骨科手術設備，提高醫務人員相關技能和素質，縮短手術時間及術中出血量，并加強對抗菌藥物的合理使用，盡量縮短患者住院時間，降低骨科手術患者SSI發病率。

[1]中華人民共和國衛生部.醫院感染監測規范:WS/T312-2009[S].北京,2009.

[2]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[S].北京,2001.

[3]中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].北京, 2004.

[4]Anderson DJ, Pyatt DG, Weber DJ, et al. Statewide costs of health care-associated infections: estimates for acute care hospitals in North Carolina[J]. Am J Infect Control, 2013, 41(9):764-768.

[6]Liu GD, Zhang QG, Ou S, et al. Meta-analysis of the outcomes of intramedullary nailing and plate fixation of humeral shaft fractures[J].Int J Surg,2013,11(9):864-868.

[7]American Academy of Orthopaedic Surgeons Patient Safety Committee, Evans RP. Surgical site infection prevention and control: an emerging paradigm[J]. J Bone Joint Surg Am,2009,91 (Suppl 6):2-9.

[8]Abolghasemina M, Sternheim A, Shakib A, et al. Is arthroplasty immediately after an infected case a risk factor for infection?[J].Clin orthop Relat Res,2013,471(7):2253-2258.

[9]肖飛, 陳聚伍, 周筠, 等.骨科手術切口感染的病原學分析及臨床防治研究[J].中華醫院感染學雜志, 2014, 24(10):2520-2522.

[10] 周玉萍, 李志建, 黃少華, 等.骨科手術切口感染發生率及相關危險因素回顧性調查分析[J].中華醫院感染學雜志, 2013, 23(13):3158-3160.

[11] 吳安華, 文細毛, 李春輝, 等.2012年全國醫院感染現患率與橫斷面抗菌藥物使用率調查報告[J].中國感染控制雜志, 2014, 13(1):8-15.

[12] 項大業, 連永生.骨科無菌手術切口感染的危險因素分析及防治對策[J].中華醫院感染學雜志, 2012, 22(6):1150-1152.

[13] 吳穎娜, 金鴻賓, 方歡, 等.近5年本院骨科手術切口感染分析[J].中國矯形外科雜志, 2014, 22(6):555-557.

[14] 陳瑞, 石健, 李景先, 等.開放性手及前臂創傷患者病原菌分布與藥物敏感結果分析[J].中華手外科雜志, 2012, 28(5):307-310.

[15] 秦翠玲, 劉淑玲, 勵秀武, 等.骨科患者術后醫院感染的相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志, 2014, 24(18):4572-4573, 4587.

[16] 于紅, 項頂, 劉文英.骨科醫院老年患者醫院感染分析[J].中華老年醫學雜志, 2012, 31(10): 889-890.

[17] 郭學峰, 伏鴻博, 張可明, 等.髖關節置換患者術后醫院感染流行病學特征與危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志, 2015, 25(8):1845-1847.

[18] Paryavi E, Stall A, Gupta R, et al. Predictive model for surgical site infection risk after surgery for high-energy lower-extremity fractures: development of the risk of infection in orthopedic trauma surgery score[J]. J Trauma Acute Care Surg,2013,74(6):1521-1527.

[19] Karlakki S，Brem M，Giannini S，et al. Negative pressure wound therapy for management of the surgical incision in orthopaedic surgery: A review of evidence and mechanisms for an emerging indication[J]. Bone Joint Res, 2013, 2 (12):276-284.

[20] Blum ML, Esser M, Richardson M, et al. Negative pressure wound therapy reduces deep infection rate in open tibial fractures[J]. J Orthop Trauma, 2012, 26 (9): 499-505.

[21] Hakkarainen TW, Kopari NM, Pham TN, et al. Necrotizing soft tissue infections: review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes[J].Curr Probl Surg, 2014,51(8):344-362.

(本文編輯：周鵬程)

Characteristics of pathogens and risk factors of surgical site infection in orthopedic patients in five consecutive years

LIFa-xiang,CUIGang-hua,SHENXiao-kun,HUANGXin-ling,WANGWei-shan,SHIChen-hui

(TheFirstAffiliatedHospitaloftheMedicalCollegeofShiheziUniversity,Shihezi832000,China)

ObjectiveTo investigate the incidence of surgical site infection (SSI) in patients undergoing orthopedic surgery, analyze the risk factors, and provide basis for the prevention and control of SSI.MethodsAll hospitalized orthopedic patients undergoing surgery in a hospital from January 2010 to December 2014 were retrospectively surveyed, questionnaires were designed, patients’ medical records were reviewed, incidence of SSI was analyzed, risk factors for SSI were analyzed with univariate and logistic regression methods.ResultsA total of 14 300 orthopedic patients undergoing surgery were investigated, 576 (4.03%) patients had SSI, predominantly were superficial incision infection (n=429, 74.48%), 615 strains of pathogenic bacteria were isolated from 576 patients, mainly wereStaphylococcusaureus(n=137, 22.28%),Escherichiacoli(n=84, 13.66%),andEnterobactercloacae(n=73,11.87%). The incidence of SSI decreased year by year in patients undergoing orthopedics surgery(χ2=24.706，P<0.001); the incidence of SSI in patients with amputation was the highest (22.67%), followed by patients with debridement (7.16%); multivariate logistic regression analysis indicated that long duration of operation, long length of hospital stay, underlying diseases, use of implants, contaminated incision, more intraoperative blood loss, irrational perioperative use of antimicrobial agents, and without using negative pressure drainage were independent risk factors for SSI in patients undergoing orthopedic surgery.ConclusionThe incidence of SSI is high in orthopedic patients undergoing surgery, effective preventive measures should be actively taken according to the related risk factors of SSI,so as to reduce the occurrence of SSI.

orthopedics; surgical site infection; pathogen; risk factor; logistic regression analysis

2015-10-18

國家自然科學基金(81160225，81260453，81360451)；新疆兵團醫藥衛生專項資助(2013BA020)；兵團國際交流與合作專項資助(2012BC002，2011BC004)；兵團科技創新團隊專項基金(2014CC002)

李發祥(1988-)，男(漢族)，重慶市人，碩士研究生，主要從事骨外科疾病研究。

史晨輝E-mail:gksch7890@sina.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.006

R619+.3

A

1671-9638(2016)07-0466-05