內鏡相關感染及其預防與控制研究進展

蔡　玲(CAI Ling)，張浩軍(ZHANG Hao-jun)，楊亞紅(YANG Ya-hong)

(甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州　730000)

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·綜述·

內鏡相關感染及其預防與控制研究進展

蔡玲(CAI Ling)，張浩軍(ZHANG Hao-jun)，楊亞紅(YANG Ya-hong)

(甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州730000)

內鏡； 醫院感染； 內鏡相關感染； 預防控制

隨著醫療技術的發展，內鏡已廣泛應用于臨床診斷、治療及科學研究中。但是近年來大量內鏡相關感染不斷被報道，其中也不乏暴發事件；由內鏡相關感染引起的嚴重危害，在全球范圍內是一個新的公共健康威脅，已引起醫務人員和患者的高度重視，因此內鏡的醫院感染預防與控制工作顯得尤為重要。近年來，國內外對內鏡醫院感染的預防與控制工作進行了大量研究，筆者就內鏡的醫院感染預防與控制措施及其效果進行綜述，以期為內鏡的醫院感染防控提供借鑒。內鏡作為一種侵入性的診療設備，直接接觸患者體腔和黏膜，并且其材料和形狀特殊、結構復雜，不耐高溫高壓，用后清洗消毒難度大，故易發生內鏡相關感染，從2000年開始已出現多次因內鏡污染而造成的病原菌感染暴發流行，見表1。病原菌有革蘭陰性菌(主要為假單胞菌屬)及革蘭陽性菌(主要為葡萄球菌屬)，部分內鏡甚至檢出多重耐藥菌，如耐碳青酶烯類腸桿菌(CRE)[1]、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDRPA)[2]等；檢出的病毒主要有乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)[2-3]，給內鏡的消毒滅菌帶來新的考驗。內鏡室醫務人員在診療活動中不可避免的接觸患者的血液、體液[4]，以及來自患者的多種致病微生物，如幽門螺桿菌、HBV、HCV、分枝桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬和人類免疫缺陷病毒(HIV)等，故職業暴露發生率較高。

表1　近15年公開報道的內鏡相關醫院感染暴發事件

1　內鏡相關感染發生原因及危險因素

1.1醫務人員醫院感染防控意識淡薄, 規章制度不健全醫院感染培訓不到位，從業者專業知識掌握不夠，規章制度不健全等均導致醫務人員醫院感染防控意識淡漠，易引起內鏡相關感染。余德蘭等[6]對某市3所三級醫院內鏡室的護士進行醫院感染及自我防護的調查，結果顯示標準預防內容知曉率為54.55%，高危操作防護知曉率為72.73%，職業暴露處理方法知曉率為63.63%。王玉敏[7]研究發現內鏡工作人員參加專業的規范化培訓較少，部分新進工作人員甚至未進行系統的專業知識技能培訓，科室內部也無工作人員的相關培訓管理計劃，致使部分工作人員專業知識掌握不夠，醫院感染防控意識淡?。徊糠謨如R室規章制度不健全，如消毒滅菌監測制度、內鏡清洗消毒質控檢查制度、感染管理考核制度不健全，以致工作人員無章可循。

1.2建筑布局及流程不合理，設施配備不足大部分醫療機構由于建筑格局或管理層醫院感染意識淡薄，導致內鏡室布局、流程不符合規范要求，診療室和清洗消毒室未分開，無獨立的內鏡貯藏室。據報道[8]部分基層醫院基本清洗設備缺乏，如無專用流動水清洗，清洗消毒槽不足，不能滿足多臺內鏡的清洗消毒工作；專用儲鏡柜配備不足，導致消毒后的內鏡儲存方法不合理，易造成污染。林貴先等[9]調查發現部分醫療機構考慮內鏡價格昂貴，為控制成本，內鏡及附件數量配備相對不足，而就診患者較多，接臺操作頻繁，為了在有限時間內完成患者的診療工作，往往不按操作規程清洗，人為縮短清洗消毒時間，從而導致內鏡的消毒失敗，引發內鏡相關感染。

1.3內鏡及附件清洗、消毒程序不規范因內鏡管道狹長，結構復雜，有活動的旋鈕、閉塞的盲端、尖銳的鉗瓣，易導致洗刷不到位，不能保證內鏡清洗消毒的效果，易引起內鏡相關感染。馬小芳等[10]對某市5所醫療機構的內鏡消毒滅菌情況進行監測，結果合格率僅為79.60%。2011—2013年某市各級醫療機構檢測內鏡內腔面合格率為85.19%[11]。而趙云云等[12]調查發現某市23所設置有胃鏡室的醫療機構中有69.60%的胃鏡清洗、消毒程序不達標，不符合規范要求。對污染的內鏡及附件清洗、消毒滅菌不規范是導致病原體傳播的原因，主要表現為內鏡清洗不徹底，殘留的有機物及無機鹽干擾消毒滅菌效果[13]；細菌生物膜形成，導致消毒滅菌失敗[14]；消毒滅菌方法選擇不正確或消毒劑使用不規范，達不到消毒滅菌效果；消毒后沖洗用水水質不合格或干燥不徹底，造成內鏡再污染[15]。張勤等[16]發現部分醫院使用全自動清洗消毒機清洗消毒后，依然會出現內鏡消毒失敗的現象，分析后發現存在操作人員對設備過度依賴、未實施有效預清洗、機身自身清潔消毒不到位、未建立標準化操作流程及維護保養流程等原因。

1.4職業防護措施不到位內鏡室醫務人員因工作環境的原因，不可避免地接觸患者的血液、體液，化學消毒劑和濃度較高的有毒氣體[17]，故職業暴露發生率較高，且近年來有增加的趨勢。李毓琴[18]對某院半年內進行內鏡診斷治療前的患者進行乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、HCV及HIV三項檢測，陽性率為8.03%，其中HBsAg陽性率為6.09%、HCV為1.45%、HIV為0.48%。但部分醫務人員忽視自身職業安全防護，在診療前不按規定為患者常規進行HBsAg、HCV、HIV及梅毒螺旋體等病原體檢測。駱春華[19]調查發現由于醫務人員對內鏡室職業危害性認識不足，導致標準預防和職業防護落實不到位，如無相應的防護設備(防水圍裙、袖套等)，診療室密閉、陰暗、潮濕、通風欠佳，戊二醛消毒劑未及時加蓋，氣味大。

1.5管理部門監管不力管理部門對內鏡清洗消毒效果監管不力或流于形式，不能及時有效發現感染隱患，是造成內鏡相關感染的重要因素。醫院感染管理科對環境衛生學、消毒劑濃度與效果監測不足，如內鏡室空氣、物體表面、醫務人員手、使用中的消毒劑、內鏡內腔外壁等指標監測分析不足。內鏡室常會忽視對除內鏡之外的物體表面的清潔與消毒，如引流管、內鏡四槽、泠光源機器表面、貯水槽、治療車表面等，若環境表面不及時清潔消毒極可能會導致環境中潛藏的病原菌增多。林貴先等[9]調查發現部分醫院感染管理科僅注重環境衛生學監測，而不注重清洗、消毒流程及方法的督查，導致不能及時發現問題。

2　內鏡相關感染的預防與控制

2.1加強醫務人員職業培訓，建立健全規章制度加強醫務人員醫院感染及專業知識培訓，提高醫院感染防控和職業防護意識，建立健全規章制度并監督執行。許琴芬[8]在內鏡相關感染管理中引入持續質量改進，注重對工作人員的職業道德教育，強化對醫院感染知識的學習，宣傳感染控制的重要性，提高認識，轉變觀念，增強自覺性和責任感。駱春華[19]建議通過不同形式的培訓提高醫務人員醫院感染管理意識，對內鏡室工作人員重點解讀衛生部頒發的《內鏡清洗消毒技術規范(2004年)》，掌握內鏡的構造、保養及各種消毒劑的使用方法，了解手衛生規范、物體表面的消毒方法等。依據相關規范，完善內鏡消毒滅菌監測制度、內鏡清洗消毒質控檢查制度、感染管理考核制度、醫務人員個人防護制度，制定內鏡清洗消毒操作流程，做到有檢查、有反饋、有整改，及時發現問題，使各項工作做到有章可循。

2.2分區明確、布局流程合理，加強設施設備建設內鏡室建筑布局及工作流程應符合醫院感染控制原則，張淑軍等[15]將內鏡室按功能分為候診區、診療區、清洗消毒室、內鏡貯藏室、生活區等5區，并且清洗消毒室與診療區分別設有獨立的通道，避免交叉；不同部位內鏡的診療工作分室進行；上、下消化道內鏡的診療工作不能分室進行的，應當分時間段進行。倪鳳瓊[20]指出內鏡室房間面積應與接診人員相匹配，有大功率排氣扇，每日診療前后及消毒后均應通風30 min以上，以保證室內良好的環境；內鏡件數、活檢鉗等設備與醫院檢查患者數相匹配。內鏡室應當設有診療床、治療車、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、專用流動水清洗消毒槽(四槽或五槽)、專用儲鏡柜等。診室配備空氣消毒設備，定時對空氣進行消毒[16]。

2.3加強內鏡及環境的清洗消毒管理，確保診療安全內鏡的清洗消毒質量直接關系到醫院感染的發生，龐華蘭等[21]指出加強內鏡及附件的清洗消毒工作，可使接受內鏡檢查的患者醫院感染發生率下降至2%。林貴先、倪鳳瓊等[9, 20]建議，醫院管理部門應根據本院實際情況，充分考慮內鏡室醫務人員工作量、所配置的內鏡數量等具體情況，限制每日檢查患者總數，以避免因人員疲勞或設備數量不足導致清洗消毒不嚴格，引發醫院感染。對內鏡檢查、清洗、消毒全過程所需的時間進行測算，給予配備相應數量的專職清洗消毒人員，保證能達到規定的內鏡消毒時間。許琴芬[8]指出專職清洗消毒人員應實行準入制，須經過專業培訓并通過理論及技能考核，考試合格并獲得資格證書者方可進行內鏡清洗消毒工作?？茖W制定內鏡清洗消毒質量考核標準及細則，并逐步制度化、規范化及常規化。王玉敏[7]指出根據歐美內鏡消毒技術規范要求，在將內鏡放入自動清洗消毒機前，需進行徹底的手工清洗，以最大限度地減少內鏡有機物的污染。進一步規范內鏡清洗消毒的登記[8]，檢查每條內鏡的清洗消毒時間與使用時間是否對應，可作為內鏡清洗消毒是否規范的依據，使內鏡的消毒管理更趨規范，保障醫療安全。

2.4注重標準預防，做好職業防護余德蘭等[6]指出提高認識、強化內鏡室工作人員職業防護管理，對降低醫院感染具有重要意義。許慧瓊等[22]指出內鏡的清洗消毒工作由專職人員實施，操作時應戴橡膠防護手套、防滲透圍裙等防護用品，房間應注意開窗、通風，安裝換氣設備，戊二醛消毒劑要及時加蓋，盡量選用可替代戊二醛的其他高效消毒劑，以保證工作人員的安全。處理銳器時注意不能雙手回套針帽，使用后的銳器放置在防刺、防滲漏的硬質利器盒內，按照醫療廢物相關規定處理。尹維佳等[23]建議內鏡中心醫務人員發生職業暴露后應及時報告，醫院感染管理科對其進行規范化處理、追蹤和評價，定期分析和反饋，針對高危因素采取有針對性的防護措施，并督導執行。郝碧君[24]指出內鏡檢查前需對患者做HBsAg過篩檢查，必要時進行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查，對HBsAg陽性者或特殊感染患者安排在每日診療工作最后，有條件者可設獨立的診室。內鏡室的工作人員應進行必要的預防接種。

2.5強化三級管理網絡駱春華[19]針對內鏡醫院感染管理現狀，提出強化三級管理網絡，醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室感控小組三級管理職責明確，科室自查、醫院感染管理科督查、醫院感染管理委員會落實質量控制獎罰?？剖腋锌匦〗M成員應加強日常管理，對內鏡清洗質量進行督查，每日監測消毒劑濃度，并做好記錄。醫院感染管理科加強督查，確保各項制度的落實，對內鏡及環境衛生學定期監測。研究[25-26]報道，內鏡采樣有順行和逆行兩種采樣方式：順行采樣是從內鏡的遠端收集清洗消毒器中最后的漂洗水，逆行采樣是抽吸20 mL無菌軟化水從內鏡通道遠端向近端沖洗，而順行采樣不如逆行采樣敏感，故逆行采樣是比較有效的監測內鏡消毒的方法，并且采樣易于進行。Sciortino等[27]發現更方便、快捷的微生物監測技術，它基于直接的ATP監測或定量PCR技術，這些方法優于順逆行采樣。對于監測頻率，澳大利亞胃腸病學會指南建議支氣管鏡的微生物監測每4周1次，胃腸鏡每4月監測1次。根據歐洲胃腸內鏡指南，內鏡常規微生物監測每次間隔應不超過3個月，而內鏡室日常環境的微生物監測應每月1次[25]。我國《內鏡清洗消毒技術規范(2004年)》規定消毒后的內鏡應每季度進行微生物監測，滅菌后的內鏡應當每月進行微生物監測，這與國外相關指南基本一致。

3　干預效果及展望

阮彩琴[28]報道，依據相關規范來運行管理內鏡室，完善內鏡清洗消毒、一次性醫療衛生用品管理、醫療廢物管理等流程，結果顯示實施規范化流程管理是內鏡室醫院感染防控的有效措施。朱海英[29]的研究表明，實施規范化流程管理可使內鏡清洗消毒合格率達98.90%，可減少內鏡相關感染的發生，提高醫療質量，保障患者及工作人員的健康。除了規范化管理，還有其他預防與控制內鏡相關感染的方法，如在內鏡的制造方面，除要求其保證性能外，還應加強風險評估和其他質量的評估，通過安全設計來防控醫院感染，如優化內鏡設計使其容易徹底清洗，或使用性能更好的清潔刷、酶洗劑和消毒滅菌劑等。嚴格遵守并執行內鏡的相關規范，是確?；颊甙踩头乐辜膊鞑サ年P鍵[30]。

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(本文編輯：陳玉華)

Research progress of prevention and control of endoscopy-related infection

(Gansu Provincial People’s Hospital，Lanzhou 730000，China)

2015-10-10

蔡玲(1981-)，女(漢族)，甘肅省蘭州市人，主治醫師，主要從事醫院感染管理研究。

楊亞紅E-mail:903936230@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.025

R197.323[文獻標識碼]A

1671-9638(2016)07-533-04