烏香痛消膏聯合阿片類藥物治療中重度癌性疼痛60例臨床研究※

王院春　王希勝　惠建榮　李仁廷

(陜西中醫藥大學附屬醫院腫瘤1科，陜西　咸陽　712000)

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烏香痛消膏聯合阿片類藥物治療中重度癌性疼痛60例臨床研究※

王院春王希勝惠建榮李仁廷

(陜西中醫藥大學附屬醫院腫瘤1科，陜西咸陽712000)

目的觀察烏香痛消膏聯合阿片類藥物治療中重度癌性疼痛的臨床療效。方法將120例中重度癌性疼痛患者隨機分為2組。治療組60例予烏香痛消膏聯合阿片類藥物治療，對照組60例予安慰劑聯合阿片類藥物治療，共治療7 d。觀察2組治療前后疼痛程度數字評分(NRS)、鎮痛起效與緩解持續時間、首日與全程等效嗎啡消耗量。結果2組治療后NRS評分均降低，組內配對比較差異均有統計學意義(P<0.05)；2組治療后NRS評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組組間鎮痛起效時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，鎮痛緩解持續時間有統計學意義(P<0.05)。2組首日嗎啡消耗量比較差異無統計學意義(P>0.05)，全程嗎啡消耗量比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論烏香痛消膏聯合阿片類藥物治療中重度癌性疼痛可以明顯緩解疼痛程度，延長鎮痛緩解持續時間，減少爆發痛的發生次數，減少阿片類藥物的消耗量，減輕毒副反應，提高鎮痛效果和患者的生活質量。

腫瘤；并發癥；疼痛；鎮痛藥, 阿片類；中西醫結合療法

癌性疼痛(以下簡稱癌痛)之所以廣泛受到人們的關注，是因為癌癥患者無論是早期還是晚期都有可能發生疼痛，這種疼痛也是令患者最難以忍受的癥狀之一，有時甚至感覺比癌癥引起的死亡更令人恐懼。中醫藥對疼痛的認識歷史悠久，治療癌痛方法多樣、療效可靠[1-2],許多外治療法還避免口服所造成的藥物在體內代謝過程中藥量、藥效降低和某些毒副作用，相關的實驗研究也從不同途徑揭示出外治法的優勢[3]。烏香痛消膏是在我科協定方—復方冰片酒的基礎上經組方優化、劑型改進而成的外用癌痛制劑，臨床外治癌痛療效可靠。2013-12—2015-01，我們應用烏香痛消膏聯合阿片類藥物治療中重度癌性疼痛60例，并與安慰劑聯合阿片類藥物治療60例對照觀察，結果如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇年齡40～75歲，疼痛程度數字評分(NRS)>3分[4]，痛處較固定，痛點不超過3處，智力正常，無精神疾患，語言表達清楚，志愿試驗，近1個月內未行癌痛局部處理，如神經阻斷、放療等，無皮膚疾病或過敏，Karnofsky評分(KPS)≥40分[5]。

1.2一般資料選擇我院腫瘤科經病理學確診的住院癌痛患者120例，采用隨機數字表法分為2組。治療組60例，男36例，女24例；年齡47～74歲，平均(57.73±7.42)歲；肺癌15例，肝癌8例，乳腺癌10例，食管癌8例，胃癌3例，胰腺癌3例，前列腺癌5例，宮頸癌4例，其它癌4例。對照組60例，男34例，女26例；年齡44～71歲，平均(55.63±7.97)歲；肺癌14例，肝癌10例，食管癌9例，乳腺癌8例，胃癌4例，前列腺癌5例，宮頸癌5例，其它癌5例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法2組入組后均按照美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)成人癌痛指南的原則[6]，使用肌肉注射即釋嗎啡注射液(青海制藥廠有限公司，國藥準字H20010315)或口服鹽酸羥考酮緩釋片[萌蒂(中國)制藥有限公司，國藥準字J20140125]進行劑量滴定，24 h后轉換為緩釋阿片制劑，出現爆發痛給予即釋嗎啡肌肉注射。治療組同時給予烏香痛消膏外敷。烏香痛消膏主要含川烏頭、芥子、延胡索、冰片、乳香等成分，由我院制劑研究中心按照特定工藝提取后，加入適量白凡士林制成的外用軟膏，使用時均勻涂于癌痛相對應的體表部位，約5 cm×5 cm大小，每次給藥10 g，膏藥托或棉墊固定，每24 h更換，7 d1個療程，停藥48 h后可重復。對照組按照相同的方法給予安慰劑(白凡士林為主)。2組均觀察7 d，每日及時記錄療效指標及不良事件。

1.4觀察指標及方法①疼痛評分：2組治療前后均采用NRS評估疼痛程度，由研究者、患者及家屬共同完成；②鎮痛起效、緩解持續時間：從患者開始用藥到疼痛緩解的時間為鎮痛起效時間，從疼痛緩解時起到疼痛再次加重需要再次給藥的時間為疼痛緩解持續時間，同一患者多次疼痛緩解持續時間取平均數計算；③等效嗎啡消耗量：將治療過程中首日及全程使用阿片類藥物劑量折算成口服嗎啡片的總劑量。

2　結　果

2.12組治療前后NRS評分比較見表1。

分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P>0.05

由表1可見，2組治療后NRS評分均降低，組內配對比較差異均有統計學意義(P<0.05)；2組治療后NRS評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.22組鎮痛起效、緩解持續時間比較見表2。

表2　2組鎮痛起效、緩解持續時間比較　±s

與對照組比較，*P<0.05，△P>0.05

由表2可見，2組組間鎮痛起效時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，鎮痛緩解持續時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.32組首日、全程等效嗎啡消耗量比較見表3。

表3　2組首日、全程等效嗎啡消耗量比較mg， ±s

與對照組比較，*P<0.05，△P>0.05

由表3可見，2組首日嗎啡消耗量比較差異無統計學意義(P>0.05)，全程嗎啡消耗量比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3　討　論

癌癥患者的疼痛是一個全球性的普遍問題，有統計顯示在新發的癌癥患者中有30%～50%伴有不同程度的疼痛，晚期患者中更是達到70%～90%，其中一半以上是中度到重度疼痛[7]。隨著社會的發展和醫學的進步，癌痛問題的嚴重性得到了廣泛的重視和理解，世界衛生組織(WHO)和NCCN都對癌痛的處置原則和具體措施給出了合理化的建議，使癌痛的控制程度大大提高。但這些建議更多的是從整體著眼，不十分重視局部治療措施，因局部疼痛控制不佳而增加整體的治療強度，甚至增加輔助治療手段，導致不良反應的增加和治療過程的復雜，使癌痛總體療效降低。因此，開發簡便有效的局部治療方法成為癌痛治療的必然要求。《素問·舉痛論》對痛證提出“不通則痛”和“不榮則痛”的基本病機，前者屬于實證，后者屬于虛證。從癌癥的發生本質而言，主要為本虛標實、虛實夾雜之證。癌痛是癌癥發生發展過程中一個十分常見的癥狀，因虛致病，因實致痛，所以癌痛是一種全身屬虛、局部屬實的病證，其發生是多種因素共同作用的結果。王艷玲等[8]分析了39首內服方、59首外用方及200多味中藥，結果發現治療癌痛的內服藥主要集中于補虛、通絡的藥物，而外用主要集中于逐瘀、通絡、開竅的藥物，說明整體不榮、局部不通是癌痛的主要病機。而王歡等[9]應用中醫傳承輔助系統軟件分析發現外治法治療癌痛主要采用的是通法，用藥以活血祛瘀藥和開竅藥為主，性味上以溫性藥使用頻次最高，歸經上以歸肝、脾經者為最多。杜業勤等[10]運用頻數分析法對外治癌痛的52篇文獻進行分析，發現活血化瘀藥和開竅藥分別占據藥物使用頻率的第一、二位。還有學者通過文獻研究，發現外治藥物中祛風濕散寒藥、通絡藥、以毒攻毒藥的使用也非常多，與活血化瘀藥、開竅藥共同構成外治癌痛的主要藥物[11-12]。這些研究均表明外治癌痛以活血化瘀藥為主，以開竅藥透皮增加藥效，配合使用攻毒散結、祛痰通絡等藥物增加鎮痛作用，同時也證明“局部不通”、“血瘀、痰結、寒凝、絡閉”是癌痛局部病機的關鍵。這與我科40余年來外治癌痛的經驗及用藥基本一致，故提出局部治療癌痛須以散寒、逐瘀、化痰、通絡為根本大法。

烏香痛消膏即是遵此大法由川烏頭、芥子、延胡索、冰片、乳香等按照一定的比例及工藝制成的外用軟膏，方中川烏頭大辛大熱，散寒而溫經，通絡而止痛，善治各種寒性疼痛，為君藥；延胡索活血散瘀，理氣止痛，為血中氣藥，止痛要藥，善治全身各種疼痛，醋制更增其鎮痛作用，芥子味辛性溫，豁痰利氣，散結通絡止痛，尤善祛皮里膜外之痰，二者共為臣藥，起逐瘀、化痰之功；乳香辛香走竄，善于行血而調氣，助延胡索化瘀止痛，為佐藥；冰片辛苦、性寒，一則具清熱之力，能除郁熱且反佐諸藥辛熱太過，二則有開竅之功，引諸藥入經，使藥力直達病所，為使藥。全方共奏散寒逐瘀、祛痰通絡止痛之功，且采取體表給藥，通過皮部、經絡的吸收透入，使藥力直達病所，鎮痛作用更強。方中川烏頭是十分常用的中藥鎮痛藥物，特別是外用麻醉鎮痛藥中使用頻率較高[12-13]。現代藥理研究表明，川烏頭的主要有效成分為烏頭堿類物質，這些生物堿能刺激局部皮膚，使皮膚、黏膜感覺神經末梢呈興奮現象，產生瘙癢和灼熱感，繼之麻醉，失去知覺，產生鎮痛作用[14]；芥子主要用于祛痰、鎮咳、平喘方面，但藥理研究同樣證明其具有顯著的抗炎鎮痛作用[15]；根據杜業勤等[10]研究，外治癌痛的藥物中以活血化瘀藥的使用頻率最高，其中又以活血止痛藥的使用頻率最高，在使用頻率較高的22味藥中乳香、延胡索的使用頻率分別居第二、四位，說明這2種藥物在外治癌痛中的重要地位，現代藥理研究也顯示乳香揮發油具有顯著的鎮痛作用，其醇提物可增強揮發油的鎮痛作用[16]，延胡索經醋制后的鎮痛作用最強[17]，其主要成分延胡索乙素對慢性神經病理性疼痛有很強的鎮痛作用[18]；冰片作為傳統的“引藥”在外治法中也很常用，孫曉萍等[19]通過藥理實驗證實冰片具有顯著的抗炎鎮痛作用，其機制可能與降低毛細血管通透性、抑制炎癥介質、緩解神經緊張有關。這些觀點表明，無論從中醫基本理論，還是從現代藥理研究的角度，本方藥物均具有非常好的鎮痛作用，并且在、君、臣、佐、使的配伍理論指導下定會產生大于各單味藥作用總和的效果。

觀察結果表明，2組治療后疼痛程度均顯著降低(P<0.05)，治療組鎮痛緩解持續時間明顯較對照組長(P<0.05)，全程嗎啡消耗量明顯較對照組少(P<0.05)。說明烏香痛消膏聯合阿片類鎮痛藥物可有效控制癌痛，降低疼痛程度，延長鎮痛緩解持續時間，減少爆發痛的發生次數，從而減少阿片類藥物的消耗量，減輕鎮痛相關的不良反應。2組治療后疼痛評分、鎮痛起效時間、首日嗎啡消耗量比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小或烏香痛消膏本身的藥理特性相關。本研究未見烏香痛消膏相關的不良反應，總體鎮痛效果明顯，其鎮痛的深層次機制尚需在后續的研究中進一步探索。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of Wuxiang-tongxiao ointment combined with opioids on the treatment of moderate-severe cancer pain

WANGYuanchen,WANGXisheng,HUIJianrong,etal.

FirstDepartmentofOncology,AffiliatedHospitalofShanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanxi,Xianyang712000

Objective To observe the clinical effects of Wuxiang-tongxiao ointment combined with opioids on the treatment of moderate-severe cancer pain. Methods 120 patients with moderate-severe cancer pain were randomly divided into two groups. 60 cases in treatment group were treated by Wuxiang-tongxiao ointment combined with opioids, and 60 cases in control group were treated by placebo combined with opioids, continuously treatment for 7 d. The Numerical Rating Scale (NRS), the onset and duration of analgesia, and the first day and whole course equivalent morphine consumption were observed in two groups. Results The NRS after treatment was decreased in two groups, with statistical differences between intra-group (P<0.05), and the there were no statistical differences on NRS after treatment between two groups (P>0.05). There were no statistical differences on the onset time of analgesia between two groups (P>0.05), but the duration of analgesia had statistical differences (P<0.05). There were no statistical differences on first day equivalent morphine consumption between two groups (P>0.05), but the whole course equivalent morphine consumption had statistical differences (P<0.05). Conclusion Wuxiang-tongxiao ointment combined with opioids can obviously relieve pain in patients with moderate-severe cancer pain, extent the duration of analgesia, decrease the breakthrough pain and opioids consumption, reduce toxic and side effects, enhance analgesic effect and quality of life.

Tumor; Complication; Pain; Refractory; Analgesic; Opioid; Combined therapy of Chinese and western medicine

中西醫結合10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.013

王院春(1981—)，男，副主任醫師，碩士。從事惡性腫瘤的中醫治則及方藥研究。

R242；R441.1；R971.1

A

1002-2619(2016)07-1007-04

2015-05-28)

※ 項目來源：國家中醫重點專科項目(編號：ZK2701ZL063)；陜西中醫學院科研創新基金項目(編號：14XKLX04)；陜西中醫學院附屬醫院科研基金項目(編號：2014-50)