中西醫結合治療乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭濕熱瘀黃證臨床觀察※

段　萌　朱　麗　吳　蓓　王　麗　王玥蓮　李繼科

(四川省成都市公共衛生臨床醫療中心傳染二病區，四川　成都　610000)

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中西醫結合治療乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭濕熱瘀黃證臨床觀察※

段萌朱麗吳蓓王麗王玥蓮1李繼科1

(四川省成都市公共衛生臨床醫療中心傳染二病區，四川成都610000)

目的觀察中西醫結合治療乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭(ACLF)濕熱瘀黃證的臨床療效。方法將58例乙型肝炎相關ACLF濕熱瘀黃證患者隨機分為2組，對照組29例采用內科綜合治療，治療組29例在對照組基礎上聯合涼血解毒化瘀方加減，治療8周后，觀察2組治療前后臨床癥狀、肝功能[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、血清白蛋白(Alb)]及凝血指標[凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)]改善情況。結果治療組顯效率41.4%，優于對照組(24.1%，P<0.05)；治療組臨床總有效率62.0%，對照組58.6%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后ALT、TBiL、PT均降低，Alb、PTA均升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組改善程度優于對照組(P<0.05)。結論中西醫結合治療可顯著改善乙型肝炎相關ACLF濕熱瘀黃證患者的肝功能和凝血功能，提高療效。

肝功能衰竭；肝炎,乙型；濕熱；黃疸；中西醫結合療法

慢加急性肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償[1]。其臨床表現與慢性肝衰竭相似，但預后卻截然不同，肝硬化急性失代償(ADC)在28 d內患者死亡率為1.9%，3個月內死亡率為9.7%，而ACLF在28 d內患者死亡率33.9%，3個月內死亡率51.2%[2]。在我國，絕大多數ACLF患者是由乙型肝炎病毒感染所誘發。2013-01—2014-12，我們采用西醫內科綜合治療聯合涼血解毒化瘀方加減治療乙型相關ACLF濕熱瘀黃證患者29例，并與西醫內科綜合治療29例對照觀察，結果如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標準符合《肝衰竭診療指南》[1]中慢加急性(亞急性)肝衰竭診斷標準。中醫證型屬濕熱瘀黃證[3]。主癥：起病急驟，尿黃不利或自利，身目俱黃；皮膚瘙癢，口苦泛惡或胃脘痞滿；舌苔黃膩或舌質紫黯，瘀斑瘀點，舌下脈增粗延長。次癥：脅下痞塊；皮膚瘀斑；鼻齒衄血，口渴但飲水不多，大便不調或秘結；少苔或舌苔薄白或薄黃，脈弦或弦滑或弦數。辨證要求：凡具備3項主癥，或2項主癥加2項次癥，脈象基本符合，即可辨證為濕熱瘀黃。

1.1.2納入標準符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；有慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化基礎者；自愿參加本研究并簽署知情同意書者；年齡16～65歲。

1.1.3排除標準慢性肝衰竭患者、急性肝衰竭、亞急性肝衰竭；由其他病因(包括自身免疫性、酒精性、藥物性、寄生蟲性、中毒性)導致的慢加急性(亞急性)肝衰竭患者；合并甲、丙、丁、戊型肝炎或巨細胞病毒、人類皰疹病毒等其它嗜肝病毒感染者；原發性肝癌患者；妊娠或哺乳婦女、吸毒者及合并其他全身性疾病患者；精神病患者；抗人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性者；近3個月曾參加其他臨床試驗者；不愿合作者；依從性差，不能保證按本研究方案完成研究者；合并嚴重感染(包括感染性休克、深部真菌感染、2個部位以上感染、二重感染等)、重度肝昏迷、消化道大出血、肝腎綜合征等。

1.1.4剔除標準不符合納入標準者；依從性差，未能按本研究方案完成研究者；2周內死亡者；納入對象未按本研究方案用藥，研究過程中違背研究計劃或者使用不利于療效評價的藥物者。

1.2一般資料全部58例均為我科住院患者,隨機分為2組。治療組29例，男20例，女9例；年齡20～69歲，平均(40.00±20.02)歲；乙肝病程7～25年，平均(14.01±5.31)年。對照組29例，男19例，女10例；年齡16～70歲，平均(41.10±23.31)歲；乙肝病程6～30年，平均(15.63±6.01)年。 2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組采用西醫內科綜合治療。予注射用復方甘草酸苷(哈爾濱三聯藥業有限公司，國藥準字H20060570)120 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次靜脈滴注；促肝細胞生長素注射液(威海賽洛金藥業有限公司，國藥準字H20010003)60 μg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次靜脈滴注；注射用還原型谷胱甘肽鈉(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H20080353)1.2 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次靜脈滴注；多烯磷脂酰膽堿注射液(成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20057684)930 mg，加入5%葡萄糖注射液100 mL，每日1次靜脈滴注?？诜幬镉枥追蚨ㄆ琜葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，國藥準字H20030581]0.1 g，每日1次口服，或阿德福韋酯片(天津藥物研究院藥業有限責任公司，國藥準字H20050803)10 mg，每日1次口服，或恩替卡韋分散片(江西青峰藥業有限公司，國藥準字H20100141)0.5 mg，每日1次口服。以上均為針對并發癥治療，均不使用中藥及中成藥。

1.3.2治療組在對照組基礎上加用涼血解毒化瘀方加減，藥物組成：赤芍藥60～150 g，茵陳30～90 g，炒白術30 g，梔子9～12 g，白花蛇舌草20～30 g，丹參30 g，茜草30～45 g，豨薟草30～

45 g，白及15 g。日1劑，水煎取汁250～300 mL，分早晚2次溫服。加減：高度腹脹者加萊菔子、沉香；食欲不振者加雞內金、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)；惡心嘔吐者加陳皮、姜半夏、竹茹；腹瀉，便溏者加炒薏苡仁、豬苓；口干、口苦、脅痛者加郁金、川楝子；痰濕重、舌苔膩者加陳皮、砂仁；皮膚瘙癢者加牡丹皮、秦艽；失眠者加酸棗仁、合歡花；鼻齒衄血者或肌膚瘀斑者加紫草、白茅根；五心煩熱或手足心熱者加女貞子、墨旱蓮。

1.3.3療程2組療程均8周。

1.4觀察指標2組治療前后檢測肝功能指標[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、血清白蛋白(Alb)]及凝血指標[凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)]。未滿療程的死亡患者以最后1次檢測作為治療后觀察指標。

1.5療效標準(自擬)顯效：癥狀消失、肝功能恢復正常；有效：癥狀明顯減輕或者消失，肝功能檢查恢復正?；蜉^治療前異常值下降50%以上；無效：未達到上述標準者或死亡患者。

2　結　果

2.12組療效比較見表1。

表1　2組療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組顯效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組。2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.22組治療前后肝功能及凝血指標比較見表2。

表2　2組治療前后肝功能及凝血指標比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后ALT、TBiL、PT均降低，Alb、PTA均升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組改善程度優于對照組(P<0.05)。

3　討　論

ACLF是在慢性肝病的基礎上，因急性誘因作用，出現黃疸、凝血障礙、腹水和(或)肝性腦病的嚴重肝病[4]。現代醫學多采用內科綜合治療聯合人工肝治療的手段，有條件的患者還可以接受肝移植治療[5-6]。但人工肝治療和肝移植的高額治療費用和高風險性讓普通家庭的患者望而生畏。越來越多的研究機構在中醫藥治療ACLF方面不斷地探索和總結[7]，試圖發揮中醫學的優勢，尋找出更符合中國國情，能讓多數患者受益的治療方式。現代醫學中的ACLF，根據其臨床表現當屬中醫瘟黃、急黃范疇。病因病機以毒、瘀為主，因毒致瘀，毒瘀又可互為因果，治療上重在解毒化瘀[8]?！爸吸S必治血，血行黃易卻”“治黃需解毒，毒解黃易除”[9]。涼血解毒化瘀方中茵陳清熱利濕退黃；赤芍藥涼血活血；梔子利濕退黃，瀉火解毒；炒白術健脾益氣；白花蛇舌草清熱解毒活血；丹參活血祛瘀；茜草涼血活血化瘀；豨薟草清熱解毒；白及涼血止血解毒。現代藥理研究表明，茵陳可減輕肝臟實質炎癥，防止肝細胞壞死，促進肝細胞修復和再生[10]；赤芍藥能抑制膽汁郁積因子、降低血漿血栓素B2、前列腺素代謝產物-6-酮、血管緊張素轉換酶(ACE)及血液黏滯度，改善肝臟微循環，加強膽紅素攝取、結合、轉運、彌散及排泄，同時有利膽、利尿等作用[11]；梔子有護肝及促進膽汁分泌的作用[12]。

本研究結果顯示，采用中西醫結合治療乙型肝炎相關ACLF濕熱瘀黃證，治療顯效率優于單純使用西醫治療(P<0.05)，2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療前后生化指標對比可以看出，在中醫治療干預下，患者肝功能及凝血指標能更好的恢復。該研究結果提示，中西醫結合治療是否對該病的某個時期(早、中、晚期)無明顯療效，中西醫結合是否對該病的某種并發癥無明顯療效，對于治療無效死亡的患者，中西醫結合治療是否可以延長患者的生命，從而為患者爭取進一步治療如肝移植的時間。在本研究的提示下，我們可進一步增加研究樣本數量，觀察中西醫結合治療在乙型肝炎相關ACLF的早、中、晚期同時合并不同并發癥的患者有無療效差異，探索中醫治療參與的不同時機對該病的預后有無區別。由于此次研究時間有限，對于患者8周以后的預后及復發的觀察尚無數據體現，可進一步延長研究時間做更長期的隨訪。

綜上所述，中西醫結合治療在該病各項指標的改善上較單純西醫治療顯示出明顯優勢，為探索中西醫結合治療乙型肝炎相關ACLF濕熱瘀黃證的研究者們提供了進一步深入研究的依據。

[1]中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組．肝衰竭診療指南[J]．中華肝臟病雜志，2006，14(9)：643-646．

[2]Moreau R，Jalan R，Gines P，et al.Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis[J].Gastroenterology，2013，144(7):1426-1437.

[3]黃俏光．慢加急性、慢性肝衰竭中醫證候規律的臨床研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2010.

[4]Sarin SK，Kumar A，Almeida JA，et al.Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver (APASL)[J].Hepatol Int，2009，3(1)：269-282．

[5]李蘭娟.肝衰竭和人工肝研究進展[J].浙江醫學,2008,30(5):425-427.

[6]劉洪，陳剛，甘雪梅.慢加急性肝衰竭治療的新技術及其研究進展[J].臨床肝膽病雜志，2015，31(9):1496-1500.

[7]扈曉宇，張揚，陳果，等.大劑量清熱化瘀中藥對乙型肝炎相關性慢加急性肝衰竭生存影響的前瞻性隊列研究[J].中西醫結合學報,2012,10(2):176-185.

[8]諶寧生，孫克偉．試談重型肝炎辨證論治之經驗[J]．中西醫結合肝病雜志，2002，12(3)：163-164．

[9]李曉東，曾群麗，徐建良.解毒化瘀湯治療慢性重型肝炎32例[J].中西醫結合肝病雜志，2006，16(3):173-174.

[10]楊廣棟，陳蘭羽，張莎莎，等.茵陳在肝病治療中的應用[J].吉林中醫藥，2011，31(5)：455-457.

[11]汪承柏.中西醫結合診治重度黃疸肝炎[M].北京：中國中醫藥出版社，1994：79-121.

[12]那莎，郭國田，王宗殿，等.梔子及其有效成分藥理研究進展[J].中國中醫藥信息雜志，2005,12(1)：90-92.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.016

段萌(1983—)，女，主治醫師，碩士。研究方向：中西醫結合臨床。

R575.305.8

A

1002-2619(2016)07-1018-03

2015-06-05)

※ 項目來源：“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項2012年立項項目(編號：2012ZX10005-001)；四川省中醫藥管理局2012—2013年度科技專項(編號：2012-A-092)

1四川省成都市公共衛生臨床醫療中心中醫研究室，四川成都610000