美國衛生事權劃分與轉移支付制度借鑒

劉柏惠

(中國社會科學院，北京 100026)

美國衛生事權劃分與轉移支付制度借鑒

劉柏惠

(中國社會科學院，北京 100026)

內容提要：中央和地方政府間財政關系改革是當前財稅體系改革的難點。本文通過總結美國在衛生領域中事權劃分和轉移支付的經驗，為我國進一步推動財稅改革提供借鑒。文章在分析美國事權劃分基本原則、財政收入分配機制演進過程的基礎上，以衛生領域為例，深入分析了各級政府承擔的衛生事權，以及以分類撥款為主的衛生轉移支付制度。分析顯示，在財政關系改革中，首先要確立事權劃分的基本原則，以此清晰界定事權的歸屬，在逐步完善地方稅體系的基礎上，整合轉移支付項目，建立松緊適度的轉移支付制度。這一邏輯是實現事權與財力匹配的基礎。

美國財政事權劃分轉移支付醫療衛生

一、引言

2016年是“十三五”的開局之年，也是深化改革的關鍵一年。在新常態下，財稅體系作為國家治理的基礎和重要支柱，在優化經濟結構、轉換增長動力等方面被寄予厚望。我國當前財稅體制改革成效顯著，但改革進程并不均衡。中央政治局2014年6月通過的《深化財稅體制改革總體方案》提出了建立現代財政制度需要突破的三大改革任務，即改進預算管理制度、完善稅收制度、建立事權和支出責任相適應的制度。經過近兩年時間的努力，前兩項任務取得實質性進展。其中，預算管理制度改革以新預算法實施為主要標志，稅收制度的完善以營改增全面推進等一系列的稅制改革為標志。相對來講，旨在調整中央與地方財政關系的財政體制改革，尚處于“研究層面”，無論是“進一步理順中央和地方收入劃分”還是“合理劃分各級政府間事權與支出責任”，都基本停留于頂層設計和總體規劃層面，還沒有具備可操作性的政策出臺 (高培勇，2015.12.23)。這顯示出改革的難度。

在2016年3月發布的十三五規劃綱要中，對近五年政府間財政關系改革的重點任務做出了部署，要求在2020年之前適度加強中央事權和支出責任，完善中央對地方的轉移支付制度。這是建立在兩個邏輯鏈條之上的。其一，事權劃分是規范政府間財政關系的核心問題。這一問題的解決不僅關系到中央和地方政府職能的劃分，還是收入劃分依據的基礎，無論是財權，還是財力，最終都要與事權相匹配。其二，各級政府的支出責任與事權劃分關系密切，事權的劃分要充分考慮各級政府的支付能力。沒有支付能力的支出責任，是無法落實的(楊志勇,2015)。

在國民經濟眾多領域中，醫療衛生市場具有技術上的壟斷性和不完全競爭性，這弱化了市場機制的自動調節作用，使得衛生事業成為財政支出覆蓋的重要領域。我國2009年的“新醫改方案”明確了政府和公共財政功能在醫療衛生領域中的主導地位(顧昕，2010)。然而，衛生事權與財力不匹配一直以來都是橫亙在醫改事業進程中的突出障礙。我國目前衛生管理的主要特點是地方負責、分級管理，主要事權和支出責任集中在各級地方政府。但與此對應的是，以縣鄉政府為代表的地方政府處于財政分配鏈條末端，財力極為薄弱。衛生事權過度向下集中，最終必然導致很多公共衛生支出得不到保障，實際上是把本該由政府解決的市場失靈問題又推回到市場。這引發了一系列亟待解決的社會問題，如全國性的公共衛生服務供給不足、衛生公平性惡化等。

本文以衛生事權劃分及轉移支付制度為例，分析美國的政府間財政關系，尋求如何在全面深化改革背景下抓住機遇，理順并明確衛生領域中政府間事權劃分和財力分配，促使各級政府更好地履行政府職能，為我國財稅體制改革的進一步推進提供借鑒。

圖1　美國政府衛生部門設置情況

二、美國政府間衛生事權劃分

(一)美國事權劃分的基本原則

美國是聯邦制國家，由聯邦、州和地方三級政府組成。分級財政建立在明確的事權劃分基礎上，并以各級政府承擔的事權作為劃分財權的標準。

美國事權按照“受益原則”和“效率原則”兩個標準來進行劃分。其中，受益原則是指根據每項事權對應的受益對象來確定其所屬的政府層級。以國家整體為單位受益的事權，劃為聯邦政府執行，如國防、疫情控制等；而受益范圍局限在局部地區的，以州或市縣承擔為主。效率原則是指由供給效率最高的一級政府來承擔事權。地方政府更了解地方經濟和社會發展情況，在提供基礎設施建設、公共衛生服務等方面就更具有效率。

(二)美國的衛生事權劃分

與政府層級劃分相一致，美國的衛生機構也包括聯邦、州和地方三級。其主要的組織架構如圖1所示。美國各級政府對衛生領域的管理范圍主要集中在醫療診治、醫療照顧、醫療救助、醫療保險、醫療衛生研究，以及對軍人等群體的特殊服務等方面。根據上述兩原則，將這些事權在三級政府之間進行劃分。

1.聯邦級衛生機構及其事權

聯邦政府的衛生服務職能主要集中在美國衛生與公眾服務部 (The Department of Health and HumanServices,HHS)，設有11個直屬業務機構，并在全美設立10個地區辦事處，代表聯邦政府對區域內各州與地方衛生機構進行指導和協調。此外，對于軍人這一特殊群體，還形成了全國規模最大的統一管理的醫療衛生機構，這包括美國國防部(US Departmentof Defense)下屬的59家醫院和美國榮軍事務部(US Department of Veteran Affairs)下屬的153家醫院，分別為現役軍人和退伍軍人中符合條件的人員提供醫療衛生服務。

總體來看，以衛生與公眾服務部為代表，聯邦政府所需履行的衛生管理職能包括六個方面。

(1)政策制定。包括政策的發起、形成，實施國會和總統所做出的決定。

(2)公共衛生融資。為州和地方政府公共衛生機構提供經費來源，采用的主要形式包括撥款、合同和對財政資助的健康保險計劃的補償。

(3)保護公共衛生。監測、評估公共衛生系統中的健康危險，通過制定標準和準入門檻保障公眾免受各類危害，例如，不安全的食品、藥品、血液等生物制品和醫療設備，不公平對待，低質量服務，以及環境和職業健康危害。另外，還負責為其他聯邦機構與衛生相關的準入標準提供科學證據。

(4)收集并發布衛生和醫療保健服務信息。包括國家人口動態與衛生統計、家庭健康與營養調查、醫療保健服務成本信息、聯邦基金和補助資助項目的規定等。其中，疾病預防和控制中心(CDC)的衛生統計中心是聯邦政府收集和報告衛生信息的主要機構；醫療保險與醫療補助服務中心 (CMS)收集Medicare與Medicaid項目的管理資料并進行受益人調查，兒童與家庭管理局和老年管理局也負責收集社會服務資料。

(5)公共衛生能力建設。保證州和地方政府有必需的人力、財力和組織資源執行由聯邦政府授權或法律賦予的促進區域內社區衛生發展的責任。促使各級政府的衛生機構最有效地行使職責，爭取在衛生與公眾服務部內各業務機構之間、衛生與公眾服務部與其他部之間、衛生與公眾服務部與州和地方衛生機構之間形成有效合作。

(6)直接管理一些服務項目。聯邦資金主要通過一系列分類的基金項目(如社區衛生中心、母嬰健康服務)和保險計劃(Medicare與Medicaid)直接對醫療保健服務提供支持①公共醫療補助計劃（Medicaid）的事權主要在州級政府，負責管理并制定參保標準和服務內容。但相應的財力是聯邦和州兩級政府提供，而且聯邦政府承擔50%-83%的費用，費用高低根據各州具體情況而定。國家老年醫療保險制度（Medicare）由聯邦政府負責具體管理和資金籌集。籌資主要通過在職人員的工資稅繳納來實現。。當然，衛生與公眾服務部也直接管理一部分為個人提供的臨床和其他服務，這主要指為印第安人提供醫療保健和公共衛生服務的印第安人衛生服務局(IHS)。隨著時間的推移，印第安人衛生服務局的作用逐漸轉變為支付或購買服務，提供服務的責任交由部落政府完成。

2.州級衛生機構及其事權

美國州級衛生機構有不同的組織形式，一種是由不同選區的代表組成衛生委員會，下設衛生機構，如阿拉巴馬州，紐約州等；第二種是直接隸屬于州政府的一個獨立部門，衛生廳長是州長任命的內閣成員，如華盛頓州；第三種與精神衛生、社會服務等部門合署辦公，如馬里蘭州、威斯康星州等。盡管各州政府衛生管理機構的名稱和組織形式不盡相同，但其職能基本相同：促進、保護和維護屬地居民的健康和福利。

州衛生管理的核心體現在公共衛生功能上，即對社區衛生信息的評估、綜合性公共衛生政策的制定、為社區提供公共衛生服務。起初主要是控制傳染病的擴散，在過去幾十年其作用不斷擴大，包括保護環境、勞動場所、住房、食品和水；預防損傷和促進健康行為，應對災害及幫助社區恢復；確保醫療保健的質量、可及性和責任感，提供通過其他途徑不能獲得的衛生服務，如慢性精神病人治療；監測人群衛生狀況與衛生保健體系的變化；制定改善個體和社區衛生的政策和計劃。

從衛生機構的權限、責任和任務范圍上來看，各州存在很大差別。其中絕大多數州共同的職責有免疫接種、傳染病控制和報告、健康教育、衛生統計，負責衛生保健機構和專業人員的核發執照和管理，限制健康保險的內容、市場推廣和價格(包括職業責任或醫療事故險)，建立和實施環境質量標準，采取各種措施控制醫療保健成本等。但在是否負責精神衛生與毒品濫用、環境衛生和Medicaid項目方面，各州存在較大差異。

所有州都有為窮人醫療服務融資的責任，主要是通過與聯邦政府聯合資助公共醫療補助計劃(Medicaid)。州還給州政府雇員(包括退休者)、其他公共機構雇員如教師和警察支付健康保險費。此外，州還對那些無任何健康保險者的衛生服務進行補貼，一是通過公共衛生機構或公立醫院直接提供醫療服務；二是為他們提供專門的保險計劃。

3.地方衛生機構及其事權

地方衛生機構是指設立在郡、市、鎮等的地方衛生局，與州衛生機構的關系有4種。第一種，州衛生機構表現出集權制特點，對地方衛生機構有直接控制和監管的權利；第二種，由地方政府負責組建和管理；第三種，州衛生機構掌握對地方衛生機構的部分控制權，如任命衛生局長，審核年度預算等；第四種是混合型，有些由州政府直接管理，有些由地方政府設立和管理，但如果地方政府不設立衛生機構，則由州衛生機構直接提供服務。

地方衛生部門的核心使命是提供公共衛生，主要包括10項內容：(1)進行社區診斷，為以信息為基礎的決策收集、管理和分析相關衛生資料；(2)預防和控制流行病，調查和控制疾病與損傷；(3)提供安全和健康的環境，維護干凈、安全的空氣、水、食品和設施；(4)評估衛生服務的表現、有效性及后果，監管衛生保健服務提供者及衛生保健系統；(5)促進健康生活方式，為個人和社區提供健康教育；(6)提供實驗室化驗，確定病因；(7)提供針對性的社區延伸服務并合伙經營，保證所有易患人群得到服務并提供與其文化相適應的醫療；(8)提供個人衛生保健服務，治療疾病、損傷、殘疾和功能障礙；(9)促進研究和革新，發現、應用先進的衛生保健服務機制和臨床干預措施；(10)組織動員社區行動，提供領導和促進合作。

三、美國政府間收入分配

(一)美國政府間收入分配制度的演變

經過漫長的發展，美國形成了規范的政府間收入分配制度，這包括財權配置和轉移支付制度。在事權界定清楚的基礎上，每一級政府使用本級財政收入安排相應的財政支出。對于下級財力不足以承擔某項事權時，由上級政府通過撥款的形式給予支持。

美國各級政府都以稅收收入作為主要的收入來源，且都享有稅法立法權，可根據經濟社會發展程度和人民承受能力等因素，確定稅收種類和征收水平。一般來講，各級政府都有其所依賴的主體稅種。例如，聯邦政府以所得稅和社會保險稅為主，州級政府以銷售稅為主，市縣政府以財產稅為主。部分稅收由三級政府同時開征，如所得稅、銷售稅、消費稅等，財產稅由州級政府和市縣級政府共同開征，而遺產稅則由聯邦政府和州級政府聯合開征。各級政府對各自征收的稅款都分別入庫，不發生交叉。

在以上稅收收入的基礎上，美國還根據各級政府的支出責任，廣泛使用專項撥款(Categorical Grants)、分類撥款 (Block Grants)、一般收入分享(General RevenueSharing)來進行轉移支付。這些收入分配方式之間的區別主要體現在聯邦政府對款項獲得者的控制、受資助個人的范圍，以及撥款的種類、數量、條件等方面(RichardP NathanandPaul R Dommel,1978)。專項撥款僅用于特定的資助項目和范圍狹窄的活動，具體參數和資助活動一般都經法律做出明確規定，2013年約有1018個專項撥款；分類撥款是聯邦政府在眾多公共事務方面對州和地方政府提供支持的財政補貼，雖然也在法律上規定了細節，但地方政府在使用這類款項中享有更大的自由，要達到的硬性指標也相對較少，2013年這類撥款有22項；一般收入分享對資金的使用方向沒有明確的規定，聯邦的管理性制約也最少，但目前這一形式已經不存在，它僅出現在1972年-1980年聯邦對州的撥款中，以及1972年-1986年間聯邦對地方的撥款中 (Robert Jay Dilger and Eugene Boyd,2014)。

在20世紀60年代以前，美國一直實施以條件撥款為主導的轉移支付模式。聯邦政府轉移支付中超過98%采取的是條件撥款方式，而且主要采取專項撥款方式，這與世界上多數國家以無條件的、一般性轉移支付為主的模式不同。但從20世紀60年代開始，美國對轉移支付制度進行了大規模的合并浪潮，將龐大、繁瑣的專項轉移支付制度逐步調整為分類撥款(Block Grants)。這以1966年的《公共法案》為主要標志，它是一部綜合的健康計劃和公共衛生服務修正案，將原有的9個專項撥款合并成一個分類撥款。經過近50年的發展，到目前為止，分類撥款已經成為聯邦政府向州及地方政府提供補貼的主要方式，以此來幫助他們在處理各類公共事務時有足夠的資金支持，如社區發展、社會服務、公共衛生等。美國政府最大的轉移支付項目,包括公共醫療補助制度、教育轉移支付等的實施均由零碎繁瑣的專項撥款合并成了大宗的分類撥款(見表1)。

表1　2014年各聯邦政府部門分類撥款種類

(二)對衛生領域的分類撥款

在衛生領域，州及以下地方政府承擔了大量的公共衛生事務。為了保證地方政府擁有與衛生事權相匹配的財力，聯邦政府制定了完善的轉移支付制度。衛生與公眾服務部在2013年共有10項分類撥款，占到了分類撥款項目總數的近一半，這些分類撥款覆蓋了地方政府承擔的主要事權 (AnitaEverett etal.,2012,KennethFinegoldetal.,2004)。

1.兒童照料與發展撥款(CCDF)

兒童照料與發展撥款中至少要有4%用于提升兒童照料的質量，這包括為父母提供改進照料水平的附加服務，CCDF機構負責對這些服務的提供者進行培訓。另外，一些州的相關機構制定了一系列投資計劃，例如，發展質量評估和改進體系、專業發展系統等。相對于以往年份，2012年對一些特定項目增加了撥款：(1)對質量提升活動投資2.91億美元，其中約1.07億美元用于提升嬰兒和學步兒童的照料質量；(2)投資0.19億美元改進學齡照料服務、增加兒童照料資源和咨詢服務，其中約0.1億美元用于建設咨詢和免費教育的全國免費電話和網絡。

2.社區服務(CSBG)

社區服務主要針對社區內的貧困問題設立，目的是消除導致貧困的因素，改善貧困現象。主要項目包括滿足無家可歸者、移民、老年人的基本需求，解決就業、教育、住房、營養、緊急服務、健康等方面的問題。此外，在州、地方，或者是專門應對低收入家庭需要的機構，如社區行動機構(Community ActionAgencies(CAAs))，還有可自由支配的撥款。通過這些努力，希望能增強貧困人群的自給自足能力，提升其生活水平，增強社區治理能力和社區榮譽感，形成更強的家庭支持。

3.社會服務(SSBG)

社會服務項目包括一系列針對兒童和成人的照料和扶持活動，例如，日間照料服務、兒童保護性服務、為殘疾人提供的特殊服務、收養孤兒、與健康相關的服務、家庭寄養、住房供給、上門送餐、就業服務等。社會服務專項撥款覆蓋了50個州，每一個州根據自身情況決定提供服務的種類，以及獲取這些服務的資格。

4.疾病預防和健康服務(PHBG)

疾病預防和健康服務涉及到疾病預防和及時診療等方面的服務，具體項目劃分和2012年的款項數額見下表。

5.物質濫用預防和治療(SABG)和社區精神衛生服務(MHBG)

這兩項撥款項目均屬于物質濫用和精神健康服務局(SAMHSA)負責。州政府利用聯邦政府的撥款來提供預防、治療、恢復性服務，形成對Medicaid、Medicare、私人醫療保險的補充。具體來看，其主要目的體現在四方面：(1)優先為無保險和保險暫時中斷的人群提供治療和支持服務。(2)優先提供Medicaid、Medicare和私人保險不覆蓋的治療服務和支持性服務。(3)提供初級預防，即為不需要正式治療的人提供選擇性和指定性的預防服務。(4)收集過程和結果數據來驗證促進健康服務的有效性，為制定下一步的行動計劃提供依據。

表2　疾病預防和健康服務撥款的構成

四、美國經驗總結及對我國啟示

通過以上努力，美國基本實現了財力與事權之間的匹配，做到每項事權都有相應的資金配套。第一，依據受益原則和效率原則，聯邦、州、地方三級政府間實現了清晰的事權劃分。就衛生而言，將關系到人民基本生活需求的公共衛生項目放在地方，保證服務供給的靈活性和針對性；將關系到國家統一規則制定和信息統計的事務劃歸聯邦管理，具體負責具有外部性、共同利益性的衛生事務，發揮其統籌管理的作用。第二，各級政府都有能夠依賴的主體稅種。為了保證地方政府有支撐職能發揮的基礎財力，每一級政府都具備可以利用的主體稅種。這不僅能夠增強州和地方政府對當地經濟的調節能力，增強地方政府發展經濟的動力，更為重要的是能夠減輕聯邦政府轉移支付的壓力，形成良性發展的財稅體系。第三，大部分轉移支付采取分類撥款方式。分類撥款將同類型、同用途的撥款計劃進行合并，不對資金的具體用途和使用結構添加附加條件，避免了重復設置的問題，能夠顯著提高管理效率。更為重要的是，地方政府更了解其轄區內的發展需求和存在的關鍵問題，將一攬子資金統籌使用，能夠賦予州政府更多的自主權，顯著提高了資金的使用效率。

我國目前醫療衛生體系發展面臨多個瓶頸問題。其一，地方政府資金投入不足，在發展水平較低的農村地區和中西部貧困地區，人們還無法享受到足夠的基礎醫療服務。其二，醫療衛生資源配置不合理。重醫療輕預防，將大量的衛生資源投入到大醫院建設，忽視成本效益高的基層衛生服務機構建設，公共衛生服務和社區基礎醫療服務薄弱。其三，醫療衛生資源分布失衡。醫療衛生資源在地區間、城鄉間的分配中存在很大差距，優質資源過于集中，導致供需中的結構性失衡。這些問題的形成與我國中央和地方間財政關系密切相關。我國衛生事權主要由地方政府承擔，而地方政府缺乏可依賴的主體稅種，財力苦樂不均。在經濟發達地區，稅收收入高，政府財力可以支撐衛生體系建設，但在欠發達地區，稅收往往不足，衛生投入力不從心。在此背景下，中央對地方的轉移支付在平衡地方財力方面擔任著重要角色。我國的轉移支付包括一般性轉移支付和專項轉移支付兩種，前者強調使用的靈活性，后者強調針對性。為了加強轉移資金的使用效率，中央對地方一般轉移支付所占比例在近幾年得到逐步提升，由2009年的47.8%上升至2014年59.1%。但是，由于事權和支出責任劃分不清晰，轉移支付很難做到規范合理。目前，一般性轉移支付種類繁多、目標多元，除了均衡性轉移支付外，還包括成品油改革轉移支付、基層公檢法司轉移支付等，這些轉移支付實際上也規定了資金對應的具體事項，限定了使用范圍，與一般轉移支付的含義不符。而專項轉移支付涉及領域過寬，針對性不強，在轉移支付中所占比例仍然較大，難以達到政策目標。以醫療衛生領域為例，在2015年僅有7項專項轉移支付，只占轉移支付總額的2.3%，且嚴格限定了資金用途，這對于加強地方衛生財力配給、平衡地區間衛生財力差距的總需求來說杯水車薪。

綜合以上分析，以下三個方面可以作為改善政府間財政關系的抓手。

其一，明確事權劃分的基本原則。事權劃分中應堅持的一個指導方針是，充分考慮公共事項的受益范圍、信息的復雜性和不對稱性，激發地方的自主性、積極性，考慮以受益原則和效率原則為確定事權歸屬的主要標準。

其二，探索建立完備的地方稅收體系。在保持中央和地方收入格局基本穩定的前提下，探索建立房產稅等地方稅種，為地方公共服務發展提供基本資金來源。同時，按照稅種屬性和事權劃分情況，重新確定中央和地方對各種財政收入的分成比例。

其三，整合轉移支付項目，建立松緊適度的轉移支付制度。規范轉移支付設置和撥付制度，增強地方使用轉移支付資金的自主性，提高資金使用效率。為此，不僅要“擴一般、縮專項”，還要進一步加強轉移支付資金的監督管理。美國的分類撥款制度可以為此提供借鑒。

〔1〕Dilger，RobertJayandEugeneBoyd.BlockGrants: Perspectives and Controversies.Congressional Research Service，2014.

〔2〕 Everett，Anita；Wesley E Sowers and Hunter L McQuistion. Financing of Community Behavioral Health Services. Handbook of Community Psychiatry.Springer，2012:45-60.

〔3〕Finegold，Kenneth；Laura Wherry and Stephanie Schardin. Block Grants:Historical Overview and Lessons Learned. Urban Institute Washington，DC，2004.

〔4〕Nathan，Richard P and Paul R Dommel.Federal-Local Relations under Block Grants.Political Science Quarterly，1978，93（3）:421-42.

〔5〕 高培勇.將央地財政關系調整落到實處［N］.光明日報，2015，12:23.

〔6〕 顧昕.公共財政轉型與政府衛生籌資責任的回歸［J］.中國社會科學，2010，（2）.

〔7〕 楊志勇.分稅制改革中的中央和地方事權劃分研究［J］.經濟社會體制比較，2015，（3）:21-31.

【責任編輯張兵男】

F811.4

A

1672-9544（2016）08-0101-07

2016-04-01

劉柏惠，財經戰略研究院助理研究員，經濟學博士，研究方向為社會保障理論與實踐、財稅理論政策。

國家自然科學基金青年項目“增值稅收入的稅率彈性、福利效應及簡并稅率結構的模擬分析”（項目編號：71403307）、“最低工資與城鎮減貧：影響機制與實際效果的微觀檢驗”（項目編號：71403289）。