maxMorespine椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的臨床效果

吳　軍，謝水華，唐清美，夏明華，胡前芹，孫　雷，熊佳睿

(南昌市第二醫院骨一科，南昌 330003)

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maxMorespine椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的臨床效果

吳軍，謝水華，唐清美，夏明華，胡前芹，孫雷，熊佳睿

(南昌市第二醫院骨一科，南昌 330003)

目的探討maxMorespine椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法將100例老年腰椎間盤突出癥患者按治療方法不同分為2組：對照組50例給予椎板間開窗髓核摘除術治療，觀察組50例給予經皮maxMorespine椎間孔鏡椎間盤切除術治療。比較2組手術臨床指標(包括手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間、間盤切除量及咬骨體積等)及術前術后VAS疼痛評分與ODI功能障礙指數改善情況、術后并發癥發生情況與臨床療效等。結果觀察組術中出血量、臥床時間、住院時間、間盤切除量及咬骨體積均明顯低于對照組(P<0.05)；2組術后VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數均較術前明顯降低(P<0.05)，2組術后VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組患者(P<0.05)，臨床療效優良率明顯高于對照組(88.0%比76.0%，P<0.05)。結論經皮maxMorespine椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥臨床療效顯著，創傷小，并發癥發生率低。

maxMorespine椎間孔鏡； 椎板間開窗髓核摘除術； 腰椎間盤突出癥； 老年人

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的疼痛發生機制主要包括機械壓迫、炎癥化學性刺激、自身免疫反應等[1]，大多可通過保守治療治愈，但仍有 10%～20% 的患者需要手術治療[2]。長期以來外科大多采用開放手術治療，開放手術存在創傷較大，對骨性結構破壞較多，影響脊柱穩定性，術后瘢痕粘連嚴重可致腰痛復發，以及患者康復時間長等問題[3-4]。為了尋求更為有效的手術治療方法，筆者采用對比研究方法探討maxMorespine椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的臨床療效，報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選擇2012年6月至2014年6月南昌市第二醫院收治的100例老年腰椎間盤突出癥患者，所有患者術前均常規行腰椎X線正側位、雙斜位攝片，CT或MRI檢查明確診斷，排除其他疾病。根據其治療方法不同將100例患者分成2組：對照組50例，男29例，女21例，年齡60～71歲，平均(63.4±3.2)歲；病程4～20年，平均(14.8±6.4)年；病變節段位于L4-5 23例，位于L5-S1 27例。觀察組50例，男27例，女23例，年齡60～73歲，平均(62.4±3.2)歲；病程4～24年，平均(15.3±6.7)年；病變節段位于L4-5 21例，位于L5-S1 29例。2組患者在性別、年齡、病程、病變節段等一般資料方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法

觀察組給予maxMorespine椎間孔鏡治療。手術前準備：矢狀面及軸面MRI影像及X射線檢查(3個月內)確定椎間孔的大小、髂骨的高度、椎間盤突出的程度及位置。術前15 min口服鹽酸曲馬多緩釋片100 mg。手術步驟：1)患者穩定地側臥于放射線可穿透的手術床上，滅菌皮膚及披蓋，標記髂嵴的位置，進入點L3-4約9 cm、 L4-5約10 cm 、L5-S1約12 cm，在C臂的指導下標記進入角度。確定皮膚進入及局部麻醉的位置；靶區域關節面脊柱穿刺針定位，注射5 mL 1% 利多卡因腎上腺素，插入導絲。2)皮膚做8 mm切口，用3.0 mm和6.3 mm的擴張器對切口進行預擴張(附于患者穿刺部位的隔離膜應輕輕剪掉)。3) 在C-臂的控制下靶向引導插入針TOMshidi至腰椎， 插入針TOMshidi或骨鉆的放置位置應高于中線，以確定脊髓硬脊膜保持完全不接觸的狀態，以逆時針方向引入骨鉆，以避免軟組織損傷，在2個位面X射線的控制下可手動操作骨鉆，接近腰椎中線位置，通過插入針TOMshidi放置導絲，用1號4 mm 一次性手動骨鉆，連接于球柄直線鉆入，用2號 6 mm骨鉆和3號7 mm 骨鉆擴大椎孔，如有必要用4號 8 mm 手動骨鉆，在導絲外部插入6.3 mm擴張器及工作套管，在X射線的控制下，定位工作套管，開口朝向硬膜外腔的椎間盤突出片段。4)TOM內鏡行脊間孔檢查，使用專用抓取鉗經內鏡移除疝出的碎片，確保游離的神經、套管及鉗子在控制之下。5)脊神經的內鏡檢查，通過神經根擠壓后的自由運動驗證。最后用含有抗生素的生理鹽水沖洗椎間盤間隙，移除套管，入口附近的皮膚切口用3.0手術線縫合。術后予以地塞米松5～10 mg加入100 mL生理鹽水靜脈點滴1次，適當予以營養神經藥物，如彌可保片0.5 mg×2片，口服，2～3次·d-1。囑患者絕對臥床2 h，之后可佩戴腰圍下地行走，術后24 h后結合直腿抬高練習，以防止神經根粘連；術后3～5 d，可開始適度進行腰背肌鍛煉。術后6周內避免腰部彎曲、伸、扭轉等動作，勿搬提重物。

對照組患者給予椎板間開窗髓核摘除術治療[5]。

1.3觀察指標和療效評價

比較2組手術臨床指標(包括手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間、間盤切除量及咬骨體積等)及術前術后VAS疼痛評分與ODI功能障礙指數改善情況、術后并發癥發生情況與臨床療效等。1)VAS疼痛評分標準：0分為無痛；1—3分為有輕微的疼痛，能忍受；4—6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7—10分為有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。2)ODI功能障礙指數問卷表是由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第一個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分，假如有10個問題都做了問答，記分方法是：實際得分/50(最高可能得分)×100%，假如有一個問題沒有回答，則記分方法是：實際得分/45(最高可能得分)×100%，如越高表明功能障礙越嚴重。3)臨床療效評價參照改良Macnab標準：優為癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良為有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可為癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差為治療前后無差別，甚至加重。4)并發癥主要包括：腦脊液漏、血管叢損傷大出血、手術側肢體暫時感覺遲鈍、手術間盤再突出等。

1.4統計學方法

2　結果

2.1手術臨床指標比較

觀察組術中出血量、臥床時間、住院時間、間盤切除量及咬骨體積均明顯低于對照組(P<0.05)，2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組手術臨床指標比較　±s

*P<0.05與對照組比較。

2.2VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數比較

2組術后VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數均較術前明顯降低(P<0.05)，2組術后VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2—3。

表2　2組VAS疼痛評分比較　，分

*P<0.05與同組術前比較。

表3　2組ODI功能障礙指數比較　，分

*P<0.05與同組術前比較。

2.3臨床療效比較

觀察組優35例、良9例、可6例，優良率為88.0%；對照組優25例、良13例、可8例，差4例，優良率為76.0%，觀察組優良率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.4術后并發癥比較

對照組4例出現腦脊液漏，2例發生血管叢損傷大出血，4例手術側肢體暫時感覺遲鈍，2例手術間盤再突出，術后并發癥發生率為24.0%；觀察組2例出現手術側肢體暫時感覺遲鈍，1例發生手術間盤再突出，術后并發癥發生率為6.0%，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3　討論

隨著微創脊柱外科技術的不斷改進和發展，以及先進手術設備如激光、射頻和導航的臨床應用，越來越多的微創技術應用于 LDH 的微創治療[6]。與傳統開放手術相比，微創治療具有創傷小、療效確切、并發癥少、不破壞脊柱穩定性、患者痛苦少、恢復快等優點，深受醫患雙方歡迎，已成為治療 LDH 的新趨勢[7-8]。然而一些微創方法采用髓核中心減壓，致突出物回縮，最終受壓部位間接減壓，使得癥狀緩解，如臭氧、膠原酶注射、經皮激光髓核消融等，突出壓迫部位不能完全消除，有時影像學的檢查顯示突出物仍然存在，復發的可能性增加。因此，這些技術難以防止病情復發，也難以維持遠期療效[9-10]。

經皮椎間孔鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)采用的是后外側直接經椎間孔入路行椎間孔成形、椎間盤摘除術。此項技術結合了經皮穿刺技術、內鏡輔助技術和射頻消融技術的優點，直接定位于椎間盤突出或脫出的部位，在可視下對其行直接摘除。PTED 直接從椎間孔下方安全三角入路，最大程度地減少了正常組織的損傷，保持了脊柱的穩定性[11]。術中結合雙極低溫射頻止血、開窗纖維環成形術，大大減輕了術后神經根周圍炎癥和瘢痕化，椎間盤消融去神經化，也改善了術后腰痛癥狀。纖維環的完整性得到最大限度的保留，避免了術后椎間隙高度的丟失，保證了椎間孔的原有空間。在工作通道舌形口通過旋轉、調整方向，使其一半位于間盤內，一半位于椎管內，或完全位于椎管內突出物，可以清晰觀察到間盤突出于椎管內的情況，清晰地探查到神經根及硬膜囊側方，鏡下直接清晰的摘除突出物及脫出物進而達到了直接神經根局部減壓，術中患者疼痛癥狀即可緩解，術后即刻仰臥直腿抬高試驗轉陰性。PTED 技術優勢在于配有專有的環鉆，可以適度擴大椎間孔工作通道，行椎間孔擴大成型，便于內鏡到達椎間盤及椎管內的患側位置，摘除突出組織。該手術采用局部麻醉，患者整個手術過程完全清醒，隨時與手術醫師反饋術中感覺情況，起到指示作用，保證了不損傷神經根[12-13]。

目前，國內醫院多采用較早的THESSYS椎間孔鏡系統，作為其升級版的maxMorespine系統，在設備與技術兩個方面均進行了改進和升級的，包括：入路技術強調準確定位，直接到達疝出部位(包括椎管內部或外部，尤其是以前設備很難到達的L5-S1)；將舊THESSYS系統有著鋒利外齒的絞刀/環鋸改為帶神經保護鈍頭并且按引導線準確定位的安全環鉆，最大程度避免神經、硬模損傷；創新性的TOMshidi(TOM插入針，定位器)可以很方便的調節進入點以便精確定位到疝出的位置[14]；創新性的調節套筒，可以配合TOMshidi、調節針和粗引導絲從而方便地調節進入的位置；簡潔的二級擴張器，通過尖端狹窄的帶鈍頭保護的膨脹套管，可以兼顧盤內鏡的優點，簡捷高效地進行軟組織的擴張；多個人性化的設計，例如便于分配和貯存細導絲的導絲筒，更人體學設計的無痛錘和骨鉆手柄，加長椎間孔鏡、粗引導絲等[15]。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量、臥床時間、住院時間、間盤切除量及咬骨體積均明顯低于對照組(P<0.05)，2組術后VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數均較術前明顯降低(P<0.05)，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組患者(P<0.05)，臨床療效優良率明顯高于對照組(88.0%比76.0%，P<0.05)。表明，經皮maxMorespine椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥臨床療效顯著，創傷小，并發癥發生率低。

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(責任編輯：況榮華)

maxMorespine System for Lumbar Disc Herniation in Elderly Patients

WU Jun,XIE Shui-hua,TANG Qing-mei,XIA Ming-hua,HU Qian-qin,SUN Lei,XIONG Jia-rui

(1stDepartmentofOrthopedics,NanchangSecondHospital,Nanchang330003,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of maxMorespine system in the treatment of lumbar disc herniation in elderly patients.MethodsOne hundred elderly patients with lumbar disc herniation were treated with either fenestration discectomy(control group,n=50) or percutaneous maxMorespine discectomy(observation group,n=50).Operation time,intraoperatve blood loss,bed rest time,hospital stay,amount of disc removed,volume of bone bitten,and other clinical parameters were compared between the two groups.Furthermore,VAS pain score and ODI dysfunction index were measured before and after operation.Moreover,postoperative complications and clinical efficacy were observed in both groups.ResultsCompared with control group,intraoperatve blood loss,bed rest time,hospital stay,amount of disc removed,volume of bone bitten and incidence of postoperative complications decreased in observation group(P<0.05).VAS pain score and ODI dysfunction index decreased after operation in both groups(P<0.05),but the differences were not significant between the two groups(P>0.05).The rate of good clinical outcome in observation group was higher than that in control group(88.0% vs 76.0%,P<0.05).ConclusionPercutaneous maxMorespine discectomy is effective for lumbar disc herniation and causes less trauma and fewer complications in elderly patients.

maxMorespine system; fenestration discectomy; lumbar disc herniation; elderly

2016-01-10

江西省衛計委課題(20157022)

吳軍(1971—)，男，學士，副主任醫師，主要從事骨科學的臨床研究。

R682.3

A

1009-8194(2016)07-0026-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.011