2型糖尿病酮癥與中醫體質的相關性研究

溫偉波　趙杰　何冰

摘要：目的研究酮病與中醫體質與2型糖尿病之間的關系。方法通過收集300例2型糖尿病并酮癥患者的一般資料，使用中醫體質量表進行體質調查，對患者中醫體質進行分類，并分析2型糖尿病并酮癥發病中相關因素及差異性。結論通過臨床研究結果表明，1、2 型糖尿病酮癥患者體質類型主要為痰濕質、陰虛質、濕熱質；2、2 型糖尿病酮癥痰濕質患者多為肥胖型，陰虛質多為偏瘦型，患者年齡及性別可以影響中醫體質分布；3、痰濕質 2 型糖尿病酮癥患者多伴高 TC、TG 及 BMI 增加；4、2 型糖尿病酮癥血瘀質患者多存在高LDL-C 水平；5、2 型糖尿病濕熱質患者并發酮癥時具有較高血糖及高尿酮體水平。因此，筆者可以發揮中醫體質學說的優勢，運用“治未病”的理念，找出2 型糖尿病酮癥的高危體質類型，調整體質偏頗，從而達到“未病先防”“已病防變”的目的。

關鍵詞：2 型糖尿??；酮癥；相關性；中醫體質

中圖分類號：R587.2文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）10-0020-05

糖尿?。―iabetes mellitus，DM）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起[1]。2010年，寧光等人對我國98658名18歲及以上成人進行了調查，我國糖尿病患病率為11.6%，其中，男性患病率為12.1%，女性患病率為11.0%。我國18歲及以上成人糖尿病前期率為50.1%。其中男性糖尿病前期率52.1%，女性糖尿病前期率48.1%。糖尿病的早期發現、早期干預與早期治療已成為我國公共衛生事業需要迫切解決的問題。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見的急性并發癥，但由于糖尿病防治知識的普及和基層醫療單位診療水平的提高，典型的DKA明顯減少，但血糖升高（≥13.9mmo/L）、高血酮、酮尿而無酸中毒的糖尿病酮癥（DK）臨床逐漸增多。糖尿病酮癥起病相對隱匿，如果不積極預防和診治將導致糖尿病酮癥酸中毒[2]。國外曾有報道肥胖的糖尿病酮癥患者占糖尿病患者的15%[3]。目前糖尿病酮癥的現代醫學治療對控制血糖、消除酮體、改善胰島功能等療效較顯著，中醫對改善相關并發癥及降糖藥的副作用療效較好，但總體而言，中西醫都沒有有效根治手段?，F代醫學對2型糖尿病酮癥的研究也少見與中醫體質學方面結合的探討，更好的中西醫結合診治手段還有待我們進一步探索。

1臨床資料

1.1一般資料通過對2013年12月—2015年3月在云南省中醫醫院、云南省第一人民醫院、成都軍區昆明總醫院、昆明市人民醫院行住院治療的300例2型糖尿病酮癥患者中醫體質的流行病學調查。

1.2診斷標準（一）西醫診斷標準：目前無明確的糖尿病酮癥診斷標準，參照《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》相關標準，現擬糖尿病酮癥西醫診斷標準如下：①糖尿病的診斷必須符合中國2型糖尿病防治指南2010年版診斷標準；②尿酮體陽性；③排出了饑餓性酮癥患者。④血生化檢查：二氧化碳結合力在正常范圍，即排除了糖尿病酮癥酸中毒的可能。⑤排除1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病。（二）中醫體質分型標準：參照2009年由中華中醫藥學會編著，由王琦主編的《中醫體質判定標準》將中醫體質的臨床表現總結為九型：平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質。

1.3納入標準①符合2型糖尿病酮癥的診斷。②年齡在18歲以上及70歲以下。③愿意接受臨床調查者。

1.4排除標準①近1月內有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者；②出現急性危重病情者，如急性/陳舊性心梗、腦血管意外等；③合并有心、肝，腎及血液系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病者；④排除饑餓性酮癥患者；⑤精神病患者或其他原因不能配合完成調查者；⑥有其他嚴重原發性疾病者；⑦生活不規律依從性差者。

2研究方法

（1）根據病例選擇標準選取300例2型糖尿病患者酮癥患者。（2）對合格受試者進行試驗指標測定，完善中醫體質調查表。（3）對收集到的數據進行記錄，歸類，整理，篩選。（4）根據收集到的問卷調查表進行體質分型，分為平和質、陰虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、氣虛質、血瘀質、氣郁質、特稟質。（5）統計分析，得出結論。

3統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，所有計量資料數值以均數士標準差（x±s）表示，證型所占百分比用百分率表示，多個樣本均數比較，數據滿足方差分析條件（樣本符合正態分布，方差齊）用方差分析，不滿足方差分析條件采用Kruskal-Wallis檢驗。計數資料比較用卡方檢驗。以上檢驗水準均為雙側檢驗，α=0.05。

4研究結果

4.1各體質所占人數情況統計分析見圖1。

圖1各體質所占人數情況

如圖1所示痰濕質、陰虛質、濕熱質、氣郁質、氣虛質、血瘀質、平和質、陽虛質分別占2型糖尿病酮癥的31.00%、19.67%、17.33%、9.33%、8.00%、6.67%、5.67%、2.33%，本次統計未收集到特稟質患者。

4.2不同年齡段2型糖尿病酮癥患者在各體質類型中的分布見表1。

4.3不同性別2型糖尿病酮癥患者在各體質類型中的分布見表2。

4.4各體質年齡、體重指數比較見表3。

4.5各體質類型FPg，GSP、HbA1c、KET比較見表4。

如表4所示，經統計學檢驗，各體質間空腹血糖（FPG）P<0.05，有統計學差異；各體質間餐后兩小時血糖（2hPG）比較P<0.01，有統計學差異；各體質間尿酮體比較P<0.05，有統計學差異。各體質糖化血紅蛋白（HbA1c）P<0.05，有統計學差異；濕熱質具有較高FPg，2hPg，HbA1c及KET水平。各組間經兩兩比較，與濕熱質相比較，平和質、陰虛質、氣郁質FPG較低，各體質間比較差異有統計學意義；與濕熱質相比較，平和質、氣虛質、氣郁質、陰虛質2hPG較低，差異有統計學意義；與痰濕質相比較，平和質、氣郁質2hPG較低，差異有統計學意義；與濕熱質相比較，平和質HbA1c較低，差異有統計學意義；與血瘀質相比較，平和質HbA1c較低，差異有統計學意義；與濕熱質相比較，平和質、氣郁質KET較低，差異有統計學意義；

4.6各體質類型TC、Tg，LDL-C比較見表5。

如表5所示經統計學檢驗，各體質間膽固醇（TC）比較P<0.05，有統計學差異；各體質間甘油三酯（TG）比較P<0.05，有統計學差異；各體質間低密度脂蛋白（LDL-C）P<0.05，有統計學差異。高密度脂蛋白（HDL-C）指標各體質間比較無顯著性差異。就TC而言以痰濕質為最高，濕熱質次之。各體質間經兩兩比較，與痰濕質相比較，平和質、陰虛質、氣郁質、血瘀質TC較低，差異有統計學意義，與濕熱質相比較，平和質、氣郁質TC較低，差異有統計學意義；就TG而言以痰濕質為最高，濕熱質次之。各體質間經兩兩比較，與痰濕質相比較，平和質、氣郁質、氣虛質、陽虛質TG較低，差異有統計學意義，與濕熱質相比較，平和質、氣郁質、陽虛質TG較低，差異有統計學意義；就LDL-C而言以血瘀質為最高。各體質間經兩兩比較，與血瘀質相比較，平和質、陰虛質、氣郁質、氣虛質LDL-C較低，差異有統計學意義。

5討論

中醫認為糖尿病酮癥是消渴病發展到嚴重階段的急危重癥，感染、吐瀉、情志刺激、過度勞累等都是引起消渴病情加重的誘因。祖國醫學古籍中沒有關于酮癥的記載，但已觀察到消渴病嚴重時可出現“身熱頭痛”、“隔痰嘔吐”、“昏昏嗜睡”等癥狀。此時，其病變之本為氣陰兩虛，其標可為燥熱、痰濁、熱毒等，治療當重視標本緩急，審因論治。常用化痰降濁、滋陰清熱、清熱解毒、調理脾胃等方法。

自古以來，中醫臨床在診斷、治療以及預防等各方面，都十分重視體質因素的作用。中醫學認為人體的體質是由遺傳性和獲得性因素所決定的表現在形態結構、生理機能和心理活動方面綜合的相對穩定的特性。人的體質因素往往決定個體對某種致病因素的易感性[4]即“同氣相求”。體質具有個體差異、群類趨同性、相對穩定性和動態可變性等特點，這種特點或隱或現地體現于健康和疾病過程之中。中醫體質學是以中醫理論為指導，研究人類各種體質特征、體質類型的生理、病理特點，并以此分析疾病的反應狀態、病變的性質及發展趨向，從而指導疾病預防、治療以及養生康復的一門新興學科，其在注重調節人體整體機能的基礎上，更重視個體體質及個體之間的差異性。目前中醫學術界具有代表性的體質分類方法主要是王琦[5]根據中醫基礎理論、五臟功能特點及陰陽氣血津液的有余與不足以及結合大樣本臨床體質調查結果予以綜合評價而將體質劃分為中醫九種基本體質類型（平和質、陰虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、氣虛質、血瘀質、氣郁質、特稟質）的9分法。

體質關乎生理、病理、健康和疾病。治未病的中醫理念深刻影響著臨床，然未病之際，于檢查化驗隱而不顯；疾病變生他證，非有先見之明者不可察，是故中醫體質學示人以法，察臟腑氣之有余不足，體質之平和偏頗；察病之淺深，變證之微隱，疾患之傳變，皆不離體質。

本研究中構成2型糖尿病酮癥患者體質類型主要為痰濕質、陰虛質、濕熱質分別占31.00%、19.67%、17.33%，氣郁質、氣虛質、血瘀質、平和質、陽虛質分別占9.33%、8.00%、6.67%、5.67%、2.33%，本次研究中未收集到特稟質患者。

本研究2型糖尿病酮癥的體質類型從圖1中可以看出痰濕、濕熱、血瘀質居多即實性體質共占55%。氣虛、陰虛、陽虛質患者即虛性體質共占30%?？梢?型糖尿病酮癥易虛實夾雜，以實性體質為主。由于男女形態結構，生理功能和物質代謝的不同，形成了男女不同的體質特征。本研究對不同性別2型糖尿病酮癥患者的體質分析發現，在男性患者中痰濕質（36.49%）最為常見，其次為濕熱質（20.95%）；女性患者氣郁質所占比例較男性明顯升高，而男性痰濕質、濕熱質相對于女性所占比例較高，且以中年男性為主。2型糖尿病酮癥與中醫體質類型的相關性研究，易郁易怒可視為婦人的性格特點，它是形成婦人氣郁體質的主因。濕熱質與痰濕質多見于中年階段的男性人群，考慮可能與過度吸煙飲酒等不良生活方式有關，易滋生濕熱。加之現代社會中年男性生活壓力較大，既要面對繁重的工作，還要照顧家庭生活，情緒經常處于壓抑、憂愁、焦慮的生活狀態中，這就容易造成人體氣機郁滯。氣滯日久會化火，還會引起津液代謝障礙，日久形成濕熱體質。

人的體質變化有其固定的規律，王琦教授所講生命過程論，說明體質有其時間性，而體質時間性的根本在于臟腑氣血的活動有其固有的節律性[6]。《素問·陰陽應象大論》指出：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”“年五十，體重，耳目不聰明矣”“年六十，陰痞，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”，說明人體從四十歲開始，由于生理上由盛轉衰，逐漸出現陰陽氣血失調，臟腑功能衰退，步入老年，腎中之精氣逐漸衰竭，脾胃運化水谷精氣的能力亦減退，所以2型糖尿病酮癥氣虛、陰虛、陽虛體質隨著年齡的增長而逐漸增加。

通過以上論述，可知體質變化是氣血盛衰變化的結果是自然規律，所以《黃帝內經》非常重視陰陽平衡，《素問·生氣通天論》講“凡陰陽之要，陽密乃固……，陰平陽秘，精神乃治”，養生之道為陰陽之道，知之者眾，行之者寡。一言蔽之，無外積精全神，保命全形。若能把握住陰陽的消長盛衰，自然目無全牛；視己為天地一物，不據身為己有，常懷敬天之心。自愛之念，適欲戒貪，常行忘忘我在之念，則氣血已從，自然體質平和，疾寡、老卻而壽延。

本研究中發現2型糖尿病酮癥BMI以痰濕質患者最高?，F代醫學認為糖尿病酮癥是糖尿病患者由于各種原因致體內糖代謝紊亂加重脂肪動員和分解加速產生大量酮體超出了機體的利用能力導致酮體在體內堆積以致血中酮體增加尿酮排出增多稱為酮癥。2型糖尿病酮癥痰濕質的形成主要由陽虛、陰虛、內熱致使三焦失于通調，水濕凝痰，痰濕重濁粘滯，極易阻礙氣機，影響臟腑功能；痰濕留于體內，隨氣升降，無處不到，因痰濕阻塞部位的不同而見不同變證。宋詠梅[7]以中醫古籍文獻為基礎，總結歸納影響痰濕體質形成的因素，指出先天稟賦是痰濕體質形成的物質基礎，飲食起居失常是痰濕體質形成的主要原因，久病誤治亦對痰濕體質的形成產生影響；同時痰濕體質的形成還與年齡有關，即衰老是痰濕體質形成的因素之一。

本研究結果各個體質類型的血脂均有不同程度的異常，就TC、TG而言以痰濕質升高最明顯。2型糖尿病酮癥患者多存在胰島素抵抗，胰島素分泌相對增多，脂肪合成可增多，膽固醇合成旺盛，形成高膽固醇血癥，且常伴有高甘油三脂血癥，血脂升高又導致對胰島B細胞產生脂毒性，加重胰島素抵抗，從而更加重脂代謝的紊亂。TG的升高可反映血漿游離脂肪酸（FFA）水平的升高，FFA的升高可抑制肝糖利用，下調肝胰島素受體，減少胰島素結合，導致肝胰島抵抗，在外周肌肉的FFA氧化增加，通過葡萄糖脂肪酸循環，則又減少外周組織葡萄糖的利用，形成外周胰島素抵抗，同時，FFA的升高可加速 B細胞的凋亡、胰島 TG沉積，引起胰島素分泌減少[8]。

綜上所述，痰濕質2型糖尿病酮癥患者多伴高TC、TG及BMI增加，所以我們在臨床上就更應該對痰濕質2型糖尿病酮癥患者的體重、高脂血癥進行干預，加強對患者飲食控制和有氧運動的宣教，以預防減少痰濕質2型糖尿病酮癥的發生。

本研究結果發現2型糖尿病濕熱質患者并發酮癥時具有較高血糖及高尿酮體水平。但現代文獻中鮮有濕熱質患者與血糖水平的相關性研究。中醫學認為糖尿病酮癥是消渴病發展到嚴重階段的急危重癥，感染、吐瀉、情志刺激、過度勞累等都是引起消渴病情加重的誘因。濕熱質形成原因多是由于醇酒厚味，營養過剩，貪涼飲冷，滋生濕熱而成。因此對于以中年男性為主的2型糖尿病濕熱質患者，我們在臨床上應中醫治療應注重清利濕熱，勸誡患者合理膳食，調暢情志，適度運動，以預防減少2型糖尿病酮癥的發生。

本研究中2型糖尿病酮癥患者以陰虛質體重指數為最低，且是2型糖尿病并發酮癥時的一種主要體質類型。先天不足，五臟虛弱，津液無所生，故善病消渴。外界致病因素侵入機體是否發病，很大程度上取決于正氣的強與弱，陰虛質的機體是機體內津液精血等陰液物質虧少，所以其對外界的溫熱之邪或燥熱之邪即一切容易引起傷陰動火化燥的致病因素均極易感受。本研究中觀察陰虛體質患者大多形體偏瘦，陰虛生內熱，陽熱亢盛，復又消爍津液，外消肌肉。所以2型糖尿病酮癥陰虛質患者平素應育陰潛陽，起居有常，飲食宜清淡，少食辛辣燥熱等食物。調攝心神，戒驕戒躁。可服用滋陰清熱、滋養肝腎之品。

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