不同時期施行肺康復對COPD患者抑郁及焦慮的改善效果比較

李毅，李月川

不同時期施行肺康復對COPD患者抑郁及焦慮的改善效果比較

李毅，李月川△

目的 比較不同時期施行肺康復方案對慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者抑郁及焦慮的影響。方法 天津市胸科醫院呼吸與危重癥科因COPD急性加重住院患者97例，隨機分為穩定期康復組（穩定期組，39例）及加重期康復組（加重期組，58例）；2組患者均在急性期癥狀好轉及急性期感染控制后（T1）進行基線評估，加重期組立即行12周（T2）肺康復訓練；穩定期組患者在此期間僅接受常規藥物治療及肺康復宣教，至癥狀緩解并維持穩定12周（T2）進行第2次基線評估，隨后開始進行12周（T3）肺康復訓練。觀察2組患者在不同時期的抑郁評分及焦慮評分的變化。結果 2組患者在T1時期的社會人口學基線資料比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。組內比較，穩定期組患者貝克抑郁自評量表（BDI）評分在T3時低于T1及T2（均P＜0.05），但T1與T2比較，BDI差異無統計學意義（P＞0.05）；加重期組患者BDI評分在T2時低于T1（P＜0.05）。組間比較，2組患者T1時期的BDI評分差異無統計學意義（P＞0.05）；加重期組患者在T2時的BDI評分低于穩定期組T2及T3時期的BDI評分（P＜0.05），差異均有統計學意義（P＜0.05）。組內比較，穩定期組患者焦慮-狀態特質量表（STAI）評分在T3時低于T1及T2（均P＜0.05），但T1與T2比較，STAI評分差異無統計學意義（P＞0.05）；加重期組患者STAI評分在T2時低于T1（P＜0.05）。組間比較，2組患者T1時期的STAI評分差異無統計學意義（P＞0.05）；加重期組患者在T2時的STAI評分低于穩定期組T2時的STAI評分（P＜0.05），而與穩定期組T3時的STAI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 與穩定期肺康復相比，急性加重期COPD患者進行早期的肺康復訓練可以更早更好地改善抑郁及焦慮狀態。

肺疾病，慢性阻塞性；抑郁；焦慮；急性加重期；肺康復

目前，慢性阻塞性肺疾病（COPD）被認為是一種全身性疾病，除累及呼吸系統導致以咳嗽、咳痰、喘息為主的核心癥狀外，還可以造成多種軀體合并癥的出現。在臨床工作中，常常更為關注COPD患者疾病本身及軀體合并癥的嚴重程度和相關治療，但卻忽視了如抑郁、焦慮及認知功能障礙等精神心理合并癥。有研究表明，25%的COPD患者具有明顯的抑郁癥狀，是非COPD患者的2倍［1］。同樣，COPD患者發生焦慮的比例幾乎也是非COPD患者的2倍［2］。抑郁及焦慮與COPD患者病死率的增加，急性加重后住院時間的延長、再住院率的增加及健康狀況的惡化，生活質量的降低均有一定程度上的關聯。Yohannes等［3］強調對于COPD患者需要提供心理性及心理社會性的干預治療，包括肺康復。而既往的研究亦表明，肺康復訓練可以降低抑郁及焦慮的癥狀水平，雖然這些依據很大程度來源于小型或非隨機對照研究［4］。目前在國內，有關COPD抑郁及焦慮的大部分研究仍側重于發病率的調查及影響因素的分析，對于探討如何降低COPD抑郁及焦慮癥狀的方法亦多局限于心理教育及健康宣教。肺康復訓練是否會對抑郁及焦慮產生影響以及在不同的疾病狀態下，這種影響有無差異，目前尚無定論。本研究通過對不同時期COPD患者進行肺康復訓練，觀察比較肺康復方案對COPD患者抑郁及焦慮的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—12月因急性加重入住天津市胸科醫院呼吸內科的COPD患者109例，全部符合COPD診斷、處理和預防全球策略（GOLD）［5］中COPD的診斷標準。納入標準：（1）符合COPD診斷標準，病情處于急性加重期。（2）自愿同意入組患者，并簽署知情同意書。愿意接受并能獨立完成各種問卷和量表調查。排除標準：（1）支氣管哮喘患者。（2）睡眠呼吸低通氣患者。（3）肺部或肺外的惡性腫瘤。（4）已確診為阿爾茨海默病、抑郁焦慮癥的患者。（5）即使在COPD穩定期也不能進行輕微運動的患者。（6）需要藥物改善情緒及認知功能者。（7）嚴重的心、肝、腎功能衰竭及合并腦血管意外并發癥的患者。（8）近半年內出現嚴重的精神創傷，如離異、遭遇災害、親屬去世等。退出標準：（1）患者或家屬要求退出研究。（2）觀察期間出現急性加重再次入院。（3）頻繁出現不良事件而不能堅持肺康復患者。（4）死亡。最終97例達到觀察終點。采用隨機數字表法將患者分為加重期康復組（加重期組）及穩定期康復組（穩定期組）。2組患者的基線資料比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of baseline data between two groups表1 2組患者基線資料對比

1.2 干預 2組患者均在急性期癥狀好轉及急性期感染控制后（T1）進行基線評估，加重期組立即行12周（T2）肺康復訓練；穩定期組在此期間僅接受常規藥物治療及肺康復宣教而未參與肺康復訓練，至癥狀緩解并維持穩定12周（T2）進行第2次基線評估，之后開始進行12周（T3）肺康復訓練。

1.3 康復方案 （1）肺康復宣教：內容包括COPD相關知識、肺康復理念、戒煙、氧療、藥物應用以及營養等。（2）有氧呼吸體操鍛煉：包括縮唇呼吸訓練及腹式呼吸訓練。35 min/次、1 次/d。（3）排痰訓練：采用擠壓并震顫胸廓的方法。35 min/次、1次/d。（4）步行鍛煉：上肢擺臂平地步行。60 min/次、3 次/周。步行運動強度無速度要求，以維持目標心率及Borg評分［6］要求中“有點累”至“累”的負荷之間進行鍛煉。目標心率=（220-年齡）×（0.65～0.85）。

1.4 觀測指標 （1）抑郁程度評分：采用貝克抑郁自評量表（beck depression inventory，BDI）［7］。此量表共有13項，每項0～3分，其內部一致性可信度高，在臨床患者中重復檢測的可信度在0.48～0.86，在一般人群中重復檢測的可信度在0.6～0.9，對于抑郁的外部標準有效性，例如臨床診斷亦是滿意的。0～4分，基本無抑郁；5～7分，輕度抑郁；8～15分，中度抑郁，16分及以上，嚴重抑郁。（2）焦慮程度評分：采用焦慮-狀態特質量表（state-trait anxiety inventory STAI）［7］。焦慮狀態量表及焦慮特質量表各20項，每項4個等級。（3）日常生活能力評價：包括軀體生活能力及工具性日常生活能力，共14項內容。1分，自己完全可以做；2分，有些困難；3分，需要幫助；4分，根本無法做。總分≤16分為正常，＞16分為不同程度功能下降。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時點比較采用配對t檢驗。各組構成比差異比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者不同時間點BDI評分的比較 組內比較發現穩定期組患者BDI評分在T3時低于T1 及T2（均P＜0.05），但T1與T2比較，BDI評分差異無統計學意義（P＞0.05）；加重期組患者BDI評分在T2時低于T1（P＜0.05）。組間比較發現加重期組患者在T2時的BDI評分均低于穩定期組，T2和T3時的BDI評分差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of BDI scores at different time points between two groups表2 2組患者不同時間點BDI評分比較（分，±s）

Tab.2 Comparison of BDI scores at different time points between two groups表2 2組患者不同時間點BDI評分比較（分，±s）

＊P＜0.05，t1為組內比較，t2為組間比較；a與T3比較，P＜0.05；△此值為穩定期組T3和加重期組T2比較，表3同

n組別穩定期組加重期組39 58 T3 6.3±2.6 -2.071＊△T1 8.9±6.1a9.4±6.6 0.890 t2 T2 8.0±5.5a4.8±2.7 6.100＊F或t14.309＊7.312＊

2.2 2組患者不同時間點STAI評分的比較 組內比較發現穩定期組患者STAI評分在T3時低于T1 及T2（均P＜0.05），但T1與T2比較，STAI評分差異無統計學意義（P＞0.05）；加重期組患者STAI評分在T2時低于T1（P＜0.05）。加重期組患者在T2時的STAI評分低于穩定期組T2時的STAI評分（P＜0.05），而與穩定期組T3時的STAI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of STAI scores at different time points between two groups表3 2組患者不同時間點STAI評分比較 （分，±s）

Tab.3 Comparison of STAI scores at different time points between two groups表3 2組患者不同時間點STAI評分比較 （分，±s）

組別穩定期組加重期組n 39 58 T1 43.7±7.1a46.3±6.3 0.577 T2 40.5±10.0a31.2±2.8 3.649＊T3 30.6±11.4 -0.216 F或t19.852＊5.091＊t2

3 討論

雖然抑郁及焦慮在COPD患者中十分常見，但是僅6%的患者接受治療［1］。關于COPD焦慮及抑郁患者中使用的5-羥色胺重吸收抑制劑的相關研究，結論異質性較大［8］，尚不能證實藥物治療的有效性。而在非藥物治療中，Rose等［9］發現使用心理措施療法旨在降低焦慮的支持證據是不足的，而近期的Meta分析表明：心理療法及松弛療法與降低焦慮的關系呈現顯著關聯，但與抑郁無關［10］。肺康復作為重要的非藥物治療，是可以提高患者的生活質量及健康狀態的［11］。

近期的研究表明了綜合性肺康復治療的有效性，同時強調與普通治療相比，康復鍛煉聯合健康宣教可以改善COPD患者的抑郁及焦慮癥狀［12］。本研究結果顯示，無論是在急性加重期COPD患者急性癥狀及感染控制好轉后立即進行為期12周的康復訓練，還是到達穩定期后進行肺康復訓練，2組患者在肺康復訓練后BDI評分及STAI評分均較康復前有明顯改善，這與上述研究結果相似；同期穩定期組患者單純進行健康宣教后前后的BDI評分及STAI評分差異均無統計學意義，這也許說明單純肺康復宣教對情緒異常并無明確改善作用。但2組患者完成肺康復訓練后的BDI評分及STAI評分比較發現，急性加重期COPD患者康復后BDI評分低于穩定期組，而STAI評分差異無統計學意義。這提示了無論是穩定期抑或急性加重期COPD患者，肺康復訓練均可以幫助其改善抑郁及焦慮狀態，而且與穩定期肺康復相比，急性加重期COPD患者進行早期肺康復訓練不僅能改善其運動能力［13］，還可以更早更好地改善精神情緒異常，至少可以更早更好地改善其抑郁情緒。

研究顯示COPD患者的抑郁主要與呼吸困難、吸煙年限和運動耐力有關；而焦慮與呼吸困難癥狀有關［14］。而關于肺功能分級與抑郁及焦慮關系的研究，結論尚不統一。筆者認為戒煙、運動耐力的提高及呼吸困難癥狀的好轉，也許是本研究中COPD患者抑郁及焦慮改善的關鍵因素。而達到上述目的的主要途徑可能與肺康復改善了骨骼肌功能失調及萎縮有關。

眾所周知，外周骨骼肌功能失調及萎縮在COPD患者中非常普遍［15］。因為COPD患者疾病因素，導致其長期靜息坐位，造成尤其是下肢的骨骼肌廢用性萎縮相當嚴重。同時以膈肌為代表的呼吸肌功能失調在COPD患者中也較常見的。因COPD患者功能殘氣量增多，肺氣腫明顯，導致膈肌低平，造成膈肌的初長-張力關系的改變，使得膈肌收縮效率低下，同時部分患者存在機械通氣介導的主要的蛋白水解途徑（泛素蛋白酶系統、鈣蛋白酶系統及溶酶體自噬系統）均被激活并參與調節膈肌萎縮及收縮乏力［16-17］，以及廣泛小氣道阻力升高、內源性呼氣末正壓的產生均導致呼吸過程中膈肌做功增加，最終導致跨膈壓下降［18］，通氣量的減低，造成呼吸困難癥狀。雖然早期肺康復訓練不能阻止肺功能的下降趨勢及持續的氣流受限，但是本研究呼吸操中涉及的縮唇呼吸、腹式呼吸可能會通過吸氣肌的強度及耐力鍛煉來改善其最大收縮能力，并降低內源性呼氣末正壓，改變其不合理的淺快呼吸模式，使呼吸運動更有效率［19］，盡管不能體現在肺功能的數值變化上，但能提高有效肺泡通氣量，改善氣體分布，提高氧合，降低呼吸困難癥狀。而步行訓練通過增加上下肢的協同運動鍛煉，尤其是下肢的運動鍛煉，從而增加股四頭肌Ⅰ類纖維的比例，增加線粒體的數量及單位面積肌肉毛細血管的數量［20］，改善骨骼肌細胞的有氧代謝水平，增加其收縮力，提高神經肌肉協調性，進而提高運動耐力。同時，在進行肺康復期間，患者主動地從過度關注自身的疾病狀態及相關癥狀轉移到關注康復訓練本身，從而分散注意力，降低呼吸困難的敏感性及軀體的疲勞感；并且還可以通過提供給患者實用性、操作性較強的康復技巧及要領，提高肺康復的個體有效性，增加言語鼓勵，激發患者主動溝通及表達自我感受的意愿，增加患者對完成肺康復訓練的信心。這些都有可能改善COPD患者的抑郁及焦慮情緒。

本研究的局限性，第一，本研究康復時間為12周，關于肺康復在降低抑郁及焦慮的長期效果或臨床顯著性仍需進一步觀察。第二，雖然炎性介質可能在COPD患者抑郁中起到部分作用［21］，但對于本研究中肺康復中的運動訓練如何改善情緒障礙的確切的生物學機制仍需今后研究進一步明確。第三，雖然本研究采用BDI及STAI來測定患者的抑郁及焦慮程度，但不除外某些患者被過度診斷或遺漏，從而會影響COPD患者的情緒障礙的判斷，今后還需與其他慢性疾病如糖尿病、冠心病患者的資料進行對照，從而明確COPD患者情緒異常的嚴重程度。

［1］hang MW，Ho RC，Cheung MW，et al.Prevalence of depressive symptoms in patients with chronic obstructive pulmonary disease：a systematic review，meta-analysis and meta-regression［J］.Gen Hosp Psychiatry，2011，33（3）：217-223.doi：10.1016/j. genhosppsych.2011.03.009.

［2］Eisner MD，Blanc PD，Yelin EH，et al.Influence of anxiety on health outcomes in COPD［J］.Thorax，2010，65（3）：229-234.doi：10.1136/thx.2009.126201.

［3］Yohannes AM，Alexopoulos GS.Depression and anxiety in patients with COPD［J］.Eur Respir Rev，2014，23（133）：345-349.doi：10. 1183/09059180.00007813.

［4］Fritzsche A，Clamor A，von Leupoldt A.Effects of medical and psychological treatment of depression in patients with COPD：A review［J］.Respir Med，2011，105（10）：1422-1433.doi：10.1016/ j.rmed.2011.05.014.

［5］Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD excutive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176 （6）：532-555.doi：10.1164/rccm.200703-456SO.

［6］Meng S.Pulmonary Rehabilitation［M］.Beijing：People’s Medical Publishing House，2007：7-8.［孟申.肺康復［M］.北京：人民衛生出版社，2007：7-8］.

［7］Maurer J，Rebbapragada V，Borson S，et al.Anxiety and depression in COPD：current understanding，unanswered questions，and research needs［J］.Chest，2008，134（4Suppl）：43S-56S.doi：10.1378/chest. 08-0342.

［8］Usamani ZA，Carson KV，Cheng JN，et al.Pharmacological interventions for the treatment of anxiety disorders in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，9（11）：CD008483.doi：10.1002/14651858.CD008483.pub2.

［9］Rose C，Wallace L，Dickson R，et al.The most effective psychologicallybased treatments to reduce anxiety and panic in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）：a systematic review［J］.Pat Educ Couns，2002，47（4）：311-318.

［10］Baraniak A，Sheffield D.The efficacy of psychologically based interventions to improve anxiety，depression and quality of life in COPD：A systematic review and meta-analysis［J］.Patient Educ Couns，2011，83（1）：29-36.doi：10.1016/j.pec.2010.04.010.

［11］Almagro P，Castro A.Helping COPD patients change health behavior in order to improve their quality of life［J］.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2013，8：335-345.doi：org/10.2147/COPD.S34211.

［12］Tselebis A，Bratis D，Pachi A，et al.A pulmonary rehabilitation program reduces levels of anxiety and depression in COPD patients［J］. Multidiscip Respir Med，2013，8（1）：41.doi：10.1186/2049-6958-8-41.

［13］Qian HY，Wang YZ，Li Y.The value of pulmonary rehabilitation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Tianjin Med J，2015，43（10）：1201-1204.［錢紅玉，王玉珍，李毅.急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復治療效果評價［J］.天津醫藥，2015，43（10）：1201-1204］.doi：10.11958/ j.issn.0253-9896.2015.10.031.

［14］de Voogd JN，Sanderman R，Postema K，et al.Relationship between anxiety and dyspnea on exertion in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Anxiety Stress Coping，2011，24 （4）：439-449.doi：10.1080/10615806.2010.520081.

［15］Man WD，Kemp P，Moxham J，et al.Skeletal muscle dysfunction in COPD：clinical mld laboratory observations［J］.Clin Sci（Lond），2009，117（7）：251-264.doi：10.1042/CS20080659.

［16］Jaber S，Petrof BJ，Jung B，et al.Rapidly progressive diaphragmatic weakness and injury during mechanical ventilation in humans［J］.Am J Respir Crit Care Med，2011，183（3）：364-371.doi：10.1164/rccm. 201004-0670OC.

［17］Levine S，Nguyen T，Taylor N，et al.Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans［J］.N Engl J Med，2008，358（13）：1327-1335.doi：10.1056/NEJMoa070447.

［18］Mercadier JJ，Schwartz K，Schiaffino S，et al.Myosin heavy chain gene expression changes in the diaphragm of patients with chronic lunghyperinflation［J］.Am J Physiol，1998，274（4 Pt 1）：L527-534.

［19］Zheng ZG，Qi YF，Zhu SP.The progress and practice of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease ［J］.Chin J Practi Intern Med，2010，30（4）：314-316.［鄭則廣，齊亞飛，朱順平.慢性阻塞性肺疾病肺康復治療進展及實踐［J］.中國實用內科雜志，2010，30（4）：314-316］.

［20］Troosters T，Probst VS，Crul T，et al.Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2010，181（10）：1072-1077.doi：10.1164/rccm.200908-1203OC.

［21］Lu Y，Feng L，Feng L，et al.Systemic inflammation，depression and obstructive pulmonary function：a population-based study［J］. Respir Res，2013，14（1）：53.doi：10.1186/1465-9921-14-53.

（2015-12-14收稿 2016-03-24修回）

（本文編輯 魏杰）

Comparison of effects of pulmonary rehabilitation on depression and anxiety at different stages in patients with chronic obstructive pulmonary disease

LI Yi，LI Yuechuan
Department of Respiratory Intensive Care Unit，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China△

Objective To observe the effects of pulmonary rehabilitation（PR）on depression and anxiety at different stages of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）patients.Methods Ninety-seven COPD patients hospitalized in Department of Respiratory Intensive Care Unit，Tianjin Chest Hospital，were randomly divided into two groups:control group （n=39）and acute exacerbation COPD（AECOPD）group（n=58）.Patients in both groups were assessed for baseline date when symptoms were improved from acute phase（T1）.Then patients in control group were received pharmaco-therapy and rehabilitation publicity without PR.When symptoms was relieved and stable（T2），patients were given 12-week PR（T3）.The Beck depression inventory（BDI）scores and State-Trait Anxiety Inventory（STAI）scores were observed in both groups respectively.Results There were no statistics differences in baseline data in both groups（P＞0.05）.In control group，the BDI score was significantly lower at T3 than that of T1 and T2（F=5.309，P＜0.05）.But there was no significant difference in BDI between T1 and T2（P＞0.05）.Similarly in AECOPD group，the BDI score was significantly lower at T2 than that of T1 （t=3.612，P＜0.05）.At T1，there was no significant difference in BDI score between both groups（P＞0.05）.At T2 the BDI score was significantly lower in AECOPD group than that of control group，and also which was lower than that of T3 of control group（P＜0.05）.In control group，the STAI score was significantly lower at T3 than that of T1 and T2（F=9.852，P＜0.05），but there was no significant difference in STAI between T1 and T2（P＞0.05）.The STAI score was significantly lower in T2 than that of T1 in AECOPD group（t=5.091，P＜0.05）.There was no significant difference in STAI score at T1 between two groups（P＞0.05）.There was significantly lower STAI score at T2 in AECOPD group than that of control group（P＜0.05），while there was no significant difference in STAI score at T3 between two groups（P＞0.05）.Conclusion Pulmonary rehabilitation at early stage may reduce the degree of depression and anxiety in AECOPD patients.

pulmonary disease，chronic obstructive；depression；anxiety；exacerbation；pulmonary rehabilitation

R563

A

10.11958/20150401△

天津市科技計劃項目（13ZCZDSY02000）

天津市胸科醫院呼吸與危重癥科（郵編300222）

李毅（1980），男，主治醫師，碩士，主要從事慢性阻塞性肺疾病診治方面研究

△通訊作者 E-mail:liyuechuandoctor@126.com