持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下丙泊酚對(duì)重型顱腦損傷治療的影響

劉　俊，趙　楠，李俊彥，馬　鋼，孫　杰，劉興海，蘇　平

（昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，昆明　650011）

持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下丙泊酚對(duì)重型顱腦損傷治療的影響

劉俊，趙楠，李俊彥，馬鋼，孫杰，劉興海，蘇平*

（昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，昆明650011）

目的：在持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)下，研究丙泊酚對(duì)重型顱腦損傷治療的影響。方法：將重型顱腦損傷患者32例分為丙泊酚組和對(duì)照組。所有患者均采用有創(chuàng)ICP監(jiān)護(hù)。丙泊酚組持續(xù)靜脈泵注丙泊酚，根據(jù)病情維持1～4 d，其余治療同對(duì)照組。對(duì)照組采用神經(jīng)外科常規(guī)治療方法。觀察GCS評(píng)分變化，ICP變化率，甘露醇用量及并發(fā)癥的發(fā)生率等。結(jié)果：兩組1周內(nèi)的GCS評(píng)分變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在3 d及4 d時(shí)，丙泊酚組的ICP下降幅度顯著大于對(duì)照組。2、3、4 d丙泊酚組的甘露醇用量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。丙泊酚組和對(duì)癥組都未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的局部及全身不良反應(yīng)。結(jié)論：丙泊酚的應(yīng)用可在一定時(shí)間內(nèi)降低患者的ICP，從而減少甘露醇的使用量。但對(duì)患者的短期預(yù)后沒有明顯幫助。

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)；丙泊酚；重型顱腦損傷；顱內(nèi)壓

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.08.015

顱腦外傷是臨床常見神經(jīng)外科病癥，而其中重型顱損傷占20%〔1〕。有關(guān)報(bào)道證明對(duì)重型顱損傷患者采取連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓能夠有效的掌握顱內(nèi)壓情況，對(duì)患者腦損傷預(yù)后、治療、傷情具有重要的診斷價(jià)值。近年來，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科的地位逐漸得到肯定，并在重型顱腦損傷等神經(jīng)外科急重癥上得到廣泛的應(yīng)用〔2-3〕。

丙泊酚是常用的麻醉誘導(dǎo)、維持和鎮(zhèn)靜用藥。近年來發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可以降低腦血流量、顱內(nèi)壓和腦代謝率，并保持腦血流與腦代謝率的良好匹配。對(duì)腦代謝的抑制可以使腦氧耗減少，改善腦缺血狀態(tài)下的氧供需平衡，為不完全腦缺血提供了保護(hù)作用。

目前的文獻(xiàn)報(bào)道多為麻醉科醫(yī)師在手術(shù)中使用丙泊酚控制顱內(nèi)壓的研究，但顱內(nèi)高壓是一個(gè)持續(xù)過程，不僅存在于在手術(shù)中，術(shù)后及重癥患者同樣需要控制顱內(nèi)壓。為了更好的挽救生命，改善患者預(yù)后，本研究擬聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，對(duì)顱高壓患者進(jìn)行綜合治療。觀察傳統(tǒng)脫水藥物甘露醇的使用頻率及用量，同時(shí)記錄血?dú)狻⒏文I功能等臨床指標(biāo)，最后通過GCS評(píng)分等指標(biāo)觀察患者的恢復(fù)情況。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年至2015年，我科重型顱腦損傷患者（GCS≤8分）32例，其中男性24例，女性8例，年齡18～62歲，平均42歲。受傷時(shí)間：6 h內(nèi)13例，7～12 h 15例，13～24 h 4例。入院時(shí)均做過頭顱CT檢查，其中顱內(nèi)血腫17例，腦挫裂傷9例，彌漫性軸索損傷6例。實(shí)施急診手術(shù)治療18例。將上述病例隨機(jī)分成兩組，每組16例。兩組患者的年齡、性別、受傷時(shí)間、損傷類型及GCS評(píng)分等臨床指標(biāo)相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有下列情況患者不進(jìn)入分組：①合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷者；②嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③妊娠或哺乳期患者；④嚴(yán)重精神障礙或癲癰患者。

1.2方法所有病例入院后予完善相關(guān)檢查、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，積極完善術(shù)前檢查及手術(shù)準(zhǔn)備。有急診手術(shù)指征的，行急診手術(shù)治療。所有患者都采用柯德曼（Codman）有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，按其規(guī)程要求操作，探頭置于皮層內(nèi)或硬膜下，連續(xù)觀察與記錄顱內(nèi)壓（ICP），同時(shí)密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。監(jiān)護(hù)時(shí)間3～11 d，平均6.8 d。監(jiān)護(hù)至ICP恢復(fù)正常達(dá)1 d或病人死亡為止。所有患者都給予機(jī)械通氣。根據(jù)ICP的高低隨時(shí)調(diào)整治療方案，例如：抬高床頭30°，保持呼吸道通暢，及時(shí)處理高熱；及時(shí)復(fù)查CT及電解質(zhì)、血?dú)夥治龊透文I功能；ICP＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），超過15 min用20%甘露醇125 mL快速靜滴，必要時(shí)加用呋塞米和白蛋白脫水治療；ICP持續(xù)＞40 mmHg，結(jié)合CT檢查，有手術(shù)指征的行急診手術(shù)治療。在征求家屬同意基礎(chǔ)上隨機(jī)分為丙泊酚治療組及對(duì)照組。丙泊酚治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，給予丙泊酚0.3～0.8 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)病情維持1～4 d。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者1周內(nèi)的GCS評(píng)分變化，每位患者由主管醫(yī)師每天早查房時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分并記錄。記錄每天ICP的變化率，計(jì)算方法：ICP變化率（%）=（Y-Z）/Y×100%，Y為前一天ICP的平均值，Z為當(dāng)天ICP的平均值。記錄治療有效率，顯效：ICP變化率≥30%；有效：30%＞ICP變化率≥20%；進(jìn)步：20%＞ICP變化率≥10%；無效：ICP變化率＜10%。此外還記錄甘露醇用量及并發(fā)癥的發(fā)生率方面，丙泊酚治療組與對(duì)照組之間差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用成組t檢驗(yàn)比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者1周內(nèi)的GCS評(píng)分變化兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但兩組都有隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，GCS評(píng)分逐漸增加的趨勢(shì)。見表1。

2.2每天ICP的變化率情況從表2可看出，入院后第3及第4天，丙泊酚組的ICP變化率明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也就是說，在3 d及4 d時(shí)，丙泊酚組的ICP下降幅度顯著大于對(duì)照組。從表3中同樣可看出，在3 d及4 d時(shí)，丙泊酚組的治療總有效率明顯大于對(duì)照組，與表2中ICP變化率的情況相同。見表2～3。

表2　ICP變化率（%）

表3　治療有效率［n（%）］

表1　GCS評(píng)分

2.3脫水劑的用量丙泊酚組甘露醇平均使用量為1.19 g/（kg·d），對(duì)照組甘露醇平均用量為1.41 g/（kg·d），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但2、3、4 d丙泊酚組的甘露醇用量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4　甘露醇的用量［g/（kg·d）］

2.4不良反應(yīng)丙泊酚組和對(duì)癥組都未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的局部及全身不良反應(yīng)，血常規(guī)及肝腎功能無顯著異常。

3　討論

持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法的應(yīng)用已有多年歷史，隨著近年來在傳感器方面得到不斷的改進(jìn)和完善，在顱腦損傷病人的腦水腫治療中應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化治療將是一個(gè)發(fā)展方向。

丙泊酚是臨床上常用的短效靜脈麻醉藥，它通過激活GABA受體—氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時(shí)，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時(shí)使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。它起效快，作用時(shí)間短，蘇醒迅速，利于臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)整劑量。隨著對(duì)其藥理特性進(jìn)一步了解，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。ALKIRE等〔4〕研究認(rèn)為丙泊酚麻醉時(shí)可以減少腦組織對(duì)葡萄糖的利用，整個(gè)大腦的糖代謝較清醒時(shí)下降（13± 5.5）%。丙泊酚能夠抑制糖酵解，也能通過抑制腦缺氧時(shí)乳酸的增加，減輕細(xì)胞內(nèi)乳酸酸中毒而發(fā)揮腦保護(hù)作用〔5〕。丙泊酚還可以通過清除自由基和抑制脂質(zhì)過氧化〔6〕、減輕興奮性氨基酸的堆積〔7〕、增強(qiáng)GABA作用〔8〕等方面對(duì)腦組織產(chǎn)生腦保護(hù)作用。

從本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，1周內(nèi)的GCS評(píng)分變化，兩組間無明顯差異。但在3 d及4 d時(shí)，丙泊酚組的ICP下降幅度顯著大于對(duì)照組。這說明丙泊酚可能通過降低腦血流量和腦代謝率，清除自由基和抑制脂質(zhì)過氧化，減輕興奮性氨基酸的堆積，而改善ICP。同時(shí)丙泊酚又是中樞鎮(zhèn)靜和麻醉藥物，它降低了患者覺醒度，因而兩組間的GCS評(píng)分無明顯變化。

目前臨床上常用于降ICP的藥物為甘露醇，其機(jī)制主要為通過滲透壓差進(jìn)而脫水降低ICP，雖然作用確切，但它可引起腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂等副作用〔9〕；而且在使用時(shí)多需要快速靜脈滴注，易造成循環(huán)容量和心臟負(fù)荷的增加，對(duì)年齡大、心功能不全的患者影響較大。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以為甘露醇的合理應(yīng)用提供依據(jù)。既往重型顱腦損傷甘露醇的用量多為經(jīng)驗(yàn)用藥，定時(shí)、定量應(yīng)用。這種應(yīng)用甘露醇的模式在住院時(shí)間較長(zhǎng)的重型顱腦損傷患者中造成的副作用不容忽視〔10〕。在本組病例監(jiān)測(cè)組中，我們根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值應(yīng)用脫水劑，而非定時(shí)、定量應(yīng)用。本病例中丙泊酚組甘露醇的7 d平均使用量為1.19 g/（kg·d），對(duì)照組為1.41 g/（kg·d），雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在2、3及4 d時(shí)，丙泊酚組的甘露醇用量明顯少于對(duì)照組。這一結(jié)果可以說明，在特定時(shí)間段內(nèi)運(yùn)用丙泊酚的患者其ICP較對(duì)照組明顯下降，因而導(dǎo)致甘露醇的用量顯著減少。

臨床上常用的鎮(zhèn)靜劑還有咪達(dá)唑侖，但它起效慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)，早期的顱腦損傷患者需要定時(shí)觀察病情，使用呼吸機(jī)的患者也需要按時(shí)脫機(jī)復(fù)查CT，所以短效的丙泊酚更合適。此外，咪達(dá)唑侖目前研究沒有顯示有腦保護(hù)作用，因此本文選用丙泊酚作為鎮(zhèn)靜藥物。

綜上所述，丙泊酚的應(yīng)用可在一定時(shí)間內(nèi)降低患者的ICP，從而減少甘露醇的使用量。但對(duì)患者的短期預(yù)后沒有明顯幫助。長(zhǎng)期預(yù)后還需進(jìn)一步研究。

〔1〕楊鳳海，王運(yùn)華，李忠民，等.持續(xù)監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓與血氧飽和度對(duì)重型顱腦損傷的治療及預(yù)后價(jià)值〔J〕.山東醫(yī)藥，2004，44（15）：48.

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〔Abstract〕Objective:To investigate the clinical significance of propofol on the treatment of severe traumatic brain injury with continuous invasive intracranial pressure monitoring.Methods:32 patients were randomly divided into 2 groups with invasive intracranial pressure monitoring.In propofol group，patients were given continuous intravenous pumping of propofol for 1-4 days. Patients in the control group were given a regular treatment of neurosurgery.Close observation of GCS scoring，ICP change rate，total amount of mannitol and complication was carried out.Results:Two groups had no significant difference in GCS scoring in 1 week（P＞0.05）.On the 3rd day and 4th day，the decrease of ICP of propofol group was greater than that of control group.The total amount of mannitol of experiment group was obviously smaller than that of control group on the 2nd day，the 3rd day and 4th day（P＜0.05）. Conclusion:In a certain period of time，propofol would help reduce the ICP，thus decreasing the total amount of mannitol.However，it showed no significance in short-term prognosis.

〔Key words〕invasive intracranial pressure monitoring；propofol；severe traumatic brain injury；intracranial pressure

（責(zé)任編輯董杰）

Effect of Propofol on the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury with Continuous Invasive Intracranial Pressure Monitoring

Liu Jun，Zhao Nan，Li Junyan，Ma Gang，Sun Jie，Liu Xinghai，Su Ping*
（Department of Neurosurgery in The First People's Hospital of Kunming，Kunming 650011，China）

R651.15

B

2096-2266（2016）08-0056-04

昆明市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（2014-04-A-S-02-3120）

2015-03-25

2015-07-17

劉俊，副主任醫(yī)師，主要從事顱腦損傷和腦血管病研究.

蘇平，主任醫(yī)師.