基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實踐及解釋
——以滇中S鎮(zhèn)①為例

陳柏峰，劉　楊（中南財經(jīng)政法大學(xué) 法學(xué)院，湖北 武漢 430073）

基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實踐及解釋
——以滇中S鎮(zhèn)①為例

陳柏峰，劉楊
（中南財經(jīng)政法大學(xué) 法學(xué)院，湖北 武漢 430073）

在當(dāng)前基層公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的良好貫徹過程中，兼具行政性和半行政性的基層政策執(zhí)行組織體系的建立與運轉(zhuǎn)發(fā)揮了基礎(chǔ)性的作用，這體現(xiàn)了國家能力的發(fā)展。但基層公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作中仍然存在的實踐困境，則體現(xiàn)了當(dāng)前國家能力的限度和缺陷。國家能力的發(fā)展，離不開規(guī)范體系的建立和推行，也離不開基層相關(guān)職能部門的組織建設(shè)和有效運轉(zhuǎn)。對于當(dāng)前的中國而言，在國家能力發(fā)展走向多元、深入社會的進程中，組織體系的完善和運轉(zhuǎn)是一個更為切實和緊迫的問題。特別在我國已經(jīng)建成中國特色社會主義法律體系的情況下，要想在基層社會貫徹落實相關(guān)法律規(guī)范（包括公共政策），就必須著力完善基層政策執(zhí)行組織體系的構(gòu)成與實踐。

公共衛(wèi)生服務(wù)；衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；國家能力

一、問題與進路

新中國成立以來，尤其是改革開放以來，我國用有限的投入取得了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的巨大成就。但從現(xiàn)實而言，隨著社會現(xiàn)代化程度的日益提高，人民群眾對公共醫(yī)療衛(wèi)生的需求也在不斷擴大，這對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的完善和發(fā)展提出了挑戰(zhàn)。從國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入來看，我國財政醫(yī)療和衛(wèi)生支出的絕對值占財政經(jīng)常性收入的增幅均逐年增長，但占我國醫(yī)療衛(wèi)生總費的比例卻在逐年下降，形成了社會需求與國家投入的結(jié)構(gòu)性矛盾。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，自1978年至2009年，我國的醫(yī)療衛(wèi)生總投入從110.2億元增長到16118.8億元，從人均11.44元增長到人均1213.76元，絕對增量不可謂不大。但在2003年到2009年之間，由國家和政府方面支出的財政醫(yī)療衛(wèi)生投入僅從831億元增長到1277億元，即人均1213.76元/年的醫(yī)療衛(wèi)生總費支出中，僅有98.23元是由國家財政負擔(dān)，而世界上最不發(fā)達國家和發(fā)展中國家在2000年居民個人醫(yī)療衛(wèi)生支出負擔(dān)分別為42.8%和40.7%。②詳細相關(guān)數(shù)據(jù)，參見衛(wèi)生部《2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報》、2010年溫家寶總理《政府工作報告》及賈康《“十二五”時期中國的公共財政制度改革》等。上述數(shù)據(jù)表明，我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系仍然存在巨大的發(fā)展空間。

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，是我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的關(guān)鍵性內(nèi)容，也是當(dāng)前該方面工作實踐的重心所在。基本公共衛(wèi)生服務(wù)，是指國家和政府醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體公民提供的公益性公共衛(wèi)生干預(yù)措施。為貫徹落實社會基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理，國家衛(wèi)生部于2009年組織制定并頒布了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），并于2011年組織專家對服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進行了修訂和完善。《規(guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)，也可作為各級衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的依據(jù)。《規(guī)范》所列基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)組織實施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)也可參照該《規(guī)范》執(zhí)行。

目前，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目共有12項內(nèi)容。即城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿病）、重性精神疾病患者管理、結(jié)核病患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。其中，《規(guī)范》對上述各個項目在服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)要求和考核目標等方面均有詳細規(guī)定，并以此作為規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要抓手和主要目標。

上述《規(guī)范》屬于典型的公共政策，以《規(guī)范》為依據(jù)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作是執(zhí)行公共政策的具體表現(xiàn)。滇中S鎮(zhèn)的經(jīng)驗表明，國家在基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作得到了較為良好的開展，這得益于前期就已經(jīng)建立起來的基層衛(wèi)生服務(wù)與監(jiān)管體系。在基層，內(nèi)容豐富而繁雜的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，主要通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的順利運轉(zhuǎn)從而得到落實。逐步完善的國家基層公共衛(wèi)生組織體系是保障基層社會（特別是廣大農(nóng)村地區(qū)）基本公共衛(wèi)生服務(wù)的核心力量。總的來說，《規(guī)范》的制定與頒布，體現(xiàn)了國家意志的表達。而基層公共衛(wèi)生組織體系的逐步完善與有效運作，則展示了國家意志的實現(xiàn)。國家意志的這種表達與實現(xiàn)，都是國家能力的具體表現(xiàn)。因此，基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的實踐經(jīng)驗，展現(xiàn)了國家能力與公共政策執(zhí)行之間的緊密關(guān)聯(lián)。

滇中S鎮(zhèn)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作顯示，國家能力可以成為考察公共政策執(zhí)行的可用視角，為當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的機制和困境提供有效的解釋。西達·斯考切波首先系統(tǒng)性地提出了國家能力與公共政策的關(guān)系。她在區(qū)分了總體國家能力和政策領(lǐng)域國家能力基礎(chǔ)上，認為后者的研究價值更為切實和豐富，并對一些領(lǐng)域國家能力的制度原因開展了比較分析，對福利政策、醫(yī)療政策、外交政策等均有所深入。［1］［2］（p25-33）此后，國家社會關(guān)系理論的代表人物米格代爾也進入了國家能力的研究領(lǐng)域，并提出了經(jīng)典的關(guān)于國家能力的概念界定。其研究認為，國家能力指國家決定社會生活按何種秩序組織起來的能力，或者說國家領(lǐng)導(dǎo)人通過國家的計劃、政策和行動來實現(xiàn)其改造社會的目標的能力，并將國家能力分為提取、規(guī)制、滲透和分配四大類型。并指出國家能力的本質(zhì)就是支配關(guān)系，即國家能否勝過社會群體或社會組織而制定出有約束力的規(guī)則，以及民眾何時和為何會遵循國家制定的規(guī)則而非其他組織制定的規(guī)則。［3］邁克爾·曼將國家權(quán)力分為專制性權(quán)力和基礎(chǔ)性權(quán)力，認為“專制性權(quán)力是指國家精英凌駕于社會之上的權(quán)力，基礎(chǔ)性權(quán)力是指國家實際滲透到社會、在其統(tǒng)治的疆域內(nèi)執(zhí)行決定的能力，它是一種國家通過其基礎(chǔ)設(shè)施滲透和集中地協(xié)調(diào)社會活動的權(quán)力。”［4］

上述理論對于我們考察當(dāng)前基層公共醫(yī)療衛(wèi)生工作的相關(guān)實踐具有積極的借鑒作用。當(dāng)然，國家能力理論要想成為深刻理解和解釋中國基層公共政策實踐的理論工具，還需要結(jié)合中國基層的社會結(jié)構(gòu)和時代特征進行一定的修正和完善。本文主要以滇中S鎮(zhèn)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作（包括衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法協(xié)管）為經(jīng)驗展開，S鎮(zhèn)地處我國西南滇中地區(qū)，為典型的農(nóng)業(yè)型山區(qū)，其間漢族和少數(shù)民族聚居，經(jīng)濟發(fā)展水平較為落后，這在一定程度上制約了當(dāng)?shù)毓册t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。在上述經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，本文以國家能力理論為基本分析框架，對相關(guān)公共政策實踐和困境進行解釋，并提出合理的前景展望。

二、基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)的組織體系及其運作機制

農(nóng)村稅費改革和鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制改革后，在基層法律法規(guī)和公共政策的執(zhí)行進程中，基層行政職能部門所發(fā)揮的作用越來越大。在變革過程中，規(guī)范化和專業(yè)化的政策執(zhí)行思路指導(dǎo)了當(dāng)前的政策執(zhí)行實踐，也影響了相關(guān)行政職能部門組織體系的建立與運轉(zhuǎn)。國家通過投入大量行政資源，不僅讓正式的行政組織深入到基層社會，更將半行政的基層組織及其人員納入到政策執(zhí)行體系中，以此成為傳達和實現(xiàn)國家意志的具體媒介。

（一）公共衛(wèi)生服務(wù)。

當(dāng)前的基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作主要依托于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）兩級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其人員來開展，區(qū)縣一級的醫(yī)療衛(wèi)生職能部門也會在這個過程中對下級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員提供相應(yīng)的技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）兩級部門是法規(guī)和政策的直接執(zhí)行者，區(qū)縣一級部門則是指導(dǎo)者和管理者。

從機構(gòu)設(shè)置來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，也是衛(wèi)生行政部門，是基層的行政性醫(yī)療衛(wèi)生組織；而村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）作為半行政化的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，則是實際上最基層的醫(yī)療衛(wèi)生單位。①嚴格意義上，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在規(guī)范和制度設(shè)定中屬于村委會和社區(qū)居委會的附屬單位，并非正式性的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）之間并非典型的行政性上下級關(guān)系，而是屬于醫(yī)療衛(wèi)生體系中的業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系。在S鎮(zhèn)，其下轄的6個村委會中都設(shè)有一個衛(wèi)生室，由區(qū)縣一級衛(wèi)生部門招聘村醫(yī)在其中任職，并接受S鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

從人員編制來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的工作人員大都為事業(yè)編制干部，領(lǐng)取國家財政工資；而村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中的工作人員則是合同工，雖領(lǐng)取一定數(shù)額的財政補貼，但其工資水平遠低于編內(nèi)人員。以S鎮(zhèn)為例，S鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有工作人員13人，其中正式在編人員12人，臨時工1人。④其下轄的6個村委會按規(guī)定每村配備村醫(yī)2人，加上特配的少數(shù)民族村醫(yī)1人，全鎮(zhèn)共有村醫(yī)13人。村醫(yī)們每個月從政府領(lǐng)取200元補助工資，由縣財政統(tǒng)一承擔(dān)和發(fā)放。

在落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過程中，現(xiàn)行《規(guī)范》中規(guī)定的12項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目由鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室共同配合完成，兩者在具體工作的開展過程中不僅有明確分工，也有相互協(xié)同。通過明確分工，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室各自在相應(yīng)的層級和范圍內(nèi)為區(qū)域中的民眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級，衛(wèi)生院是落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的主要機構(gòu)，在村一級，村醫(yī)則是落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)的負責(zé)人。由于衛(wèi)生院擁有著比衛(wèi)生室更加豐富的服務(wù)資源和更加完善的醫(yī)療技術(shù)，而村醫(yī)又在村莊層面擁有天然的信息優(yōu)勢，使得兩者的協(xié)同配合尤為必要。以S鎮(zhèn)為例，衛(wèi)生院主導(dǎo)著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)工作，但卻會在具體的服務(wù)工作實施過程進行因地制宜的安排，將全鎮(zhèn)范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源進行統(tǒng)籌管理，將工作任務(wù)在衛(wèi)生院和衛(wèi)生室之間進行合理分配。如老年人、兒童健康體檢方面的工作，由于衛(wèi)生室只常駐2名醫(yī)務(wù)人員，且醫(yī)療器械相對單一，因此無法單靠自身力量完成對相應(yīng)區(qū)域內(nèi)特定人群的健康體檢服務(wù)，這就需要衛(wèi)生院派遣醫(yī)務(wù)人員和調(diào)動醫(yī)療設(shè)備到村莊中協(xié)助衛(wèi)生室落實該項工作。又如健康檔案建立與管理方面的工作，由于衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員基本為本村土生土長的村民，對村莊情況較為熟悉，因此能夠有效開展信息收集工作，進而準確迅速地建立起村民的健康檔案。

在實踐中，《規(guī)范》中規(guī)定的12項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目十分龐雜。由于這些服務(wù)項目的工作性質(zhì)和工作內(nèi)容的多樣性和復(fù)雜性均十分突出，因此結(jié)合基層組織體系的具體客觀情況來落實工作就顯得尤為必要。在體制上，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)并非直接的行政上下級關(guān)系部門，但仍然存在著業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人事任命等緊密的組織關(guān)系，這成為整合基層公共醫(yī)療衛(wèi)生組織體系的基礎(chǔ)。通過整合行政性和半行政性的組織和人員，國家不僅在基層建立起能夠貫徹執(zhí)行正式行政事務(wù)的組織體系，而且還保持了地方在執(zhí)行過程中的靈活性和自主性，創(chuàng)造了在基層社會落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作、滿足基層民眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求的成功經(jīng)驗。

（二）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法。

當(dāng)前的基層衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作同樣主要依托于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其人員來開展。在此基礎(chǔ)上，區(qū)縣一級衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門也會對下級執(zhí)法機構(gòu)和執(zhí)法人員提供必要的指導(dǎo)和幫助。因此，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相同，當(dāng)前基層衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的組織體系主要由區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）三級組成。

從機構(gòu)設(shè)置來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所通常選定同級衛(wèi)生院的現(xiàn)有工作人員組成。作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系中的最基層單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所國家衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系的末梢，也是基礎(chǔ)。S鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所現(xiàn)共有3名執(zhí)法人員，分別為S鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長、副院長和公共衛(wèi)生科主任；村一級并沒有正式性的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)，只設(shè)有衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員，通常由村醫(yī)擔(dān)任。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員沒有正式執(zhí)法權(quán)限，但卻在實踐中承擔(dān)著違法信息收集和上報的重要工作，是基層衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系中不可或缺的部分。在S鎮(zhèn)下轄的6個村委會中，每個村都設(shè)有一名衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員，負責(zé)村委會區(qū)域內(nèi)有關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的協(xié)助性工作。協(xié)管員雖然在體制上只是協(xié)助性的角色，卻在實踐中成為執(zhí)法工作開展的基礎(chǔ)。只有通過協(xié)管員，上級執(zhí)法部門才能了解到轄區(qū)內(nèi)（特別是農(nóng)村中）的違法行為，進而開展相應(yīng)的監(jiān)管和執(zhí)法。

從人員編制來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所的執(zhí)法人員必須為正式行政干部，才能夠行使相應(yīng)的行政執(zhí)法權(quán)限；而村（社區(qū)）中的衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員由村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中的工作人員兼任，屬于典型的輔助性行政執(zhí)法人員，顯然沒有執(zhí)法權(quán)。因此在實踐中，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員主要負責(zé)區(qū)域內(nèi)有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的行為進行協(xié)助性監(jiān)督、管理和執(zhí)法，如餐飲衛(wèi)生監(jiān)督、飲用水衛(wèi)生管理、打擊非法行醫(yī)等工作，都是衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的應(yīng)有職責(zé)。

在具體的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作中，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員發(fā)揮了監(jiān)控、舉報和協(xié)助等重要作用。由于衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員長期生活在村莊（社區(qū)）中，天然擁有轄區(qū)內(nèi)的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，這為其監(jiān)控轄區(qū)內(nèi)的違法行為提供了便利條件。通過運用社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員能夠低成本地、迅速地獲得違法信息，為衛(wèi)生監(jiān)督所提供必要的執(zhí)法情報。而且，通過衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的引導(dǎo)，衛(wèi)生監(jiān)督所的執(zhí)法人員能夠順利進入村莊和社區(qū)，避免執(zhí)法工作陷入遲緩和沖突。顯然，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員不僅能夠緩解基層衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作中執(zhí)法資源不足的問題，還在基層衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作中發(fā)揮著執(zhí)法線人的作用，成為執(zhí)法工作的社會基礎(chǔ)。

綜上，當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的組織體系具有鮮明的行政性和半行政性結(jié)合的特征。基層組織體系的行政性，能夠減少法律法規(guī)和公共政策的執(zhí)行偏差，保證國家意志的順利達成。而基層組織體系的半行政性，則有利于國家在行政事務(wù)開展時有效整合社會資源，以達到節(jié)約行政成本、滿足社會需求的目標。在實踐中，執(zhí)行政策的組織體系是國家能力的承載體，其深入基層的限度、貫徹法律法規(guī)和公共政策的限度，便是國家能力的限度。因此，完善的基層政策執(zhí)行組織體系的建立與運轉(zhuǎn)，是國家能力發(fā)展的具體表現(xiàn)。S鎮(zhèn)的公共醫(yī)療衛(wèi)生工作表明，精密而合理的政策執(zhí)行組織體系，是當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作的主要執(zhí)行者，為法律法規(guī)和公共政策的順利施行提供了不可或缺的支撐。下圖展現(xiàn)了當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的組織體系。

三、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實踐及其困境

當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的工作主要依托于完善和有效的公共醫(yī)療組織體系進行，使得相關(guān)法律法規(guī)和公共政策獲得了較為良好的落實。但是，專業(yè)化組織體系需要龐大行政資源和社會資源的支撐，而S鎮(zhèn)所處地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展狀況和財政水平?jīng)Q定了當(dāng)?shù)匦姓块T仍然無法很好地滿足這種資源的支出與消耗，這導(dǎo)致當(dāng)前的基層公共醫(yī)療衛(wèi)生工作出現(xiàn)了一定程度的困境。

（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實踐。

在S鎮(zhèn)，依現(xiàn)行《規(guī)范》規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)共12個項目都在鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的相互配合下得到了有序的開展。關(guān)于城鄉(xiāng)居民健康檔案管理方面的工作。S鎮(zhèn)于2011年正式開始著手建立居民/村民健康檔案，按《規(guī)范》規(guī)定給每個居民/村民都建立一份健康檔案。該工作總共持續(xù)了一年多的時間，到2012年年末才實現(xiàn)了全鎮(zhèn)健康檔案全覆蓋。在這個過程中，S鎮(zhèn)鎮(zhèn)村兩級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員全部投入到健康檔案建立的工作當(dāng)中。針對一些居住在相對偏遠山區(qū)的少數(shù)民族村民，則主要由熟悉地方情況的村醫(yī)負責(zé)走訪登記。目前S鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民健康檔案管理工作主要由鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)，并由村委衛(wèi)生室在一定情況下進行協(xié)助管理。

關(guān)于健康教育方面的工作。當(dāng)前S鎮(zhèn)的健康教育工作主要為提高群眾公共衛(wèi)生素養(yǎng)和個人健康素養(yǎng)，尤其針對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農(nóng)民工等特殊群體。健康教育工作主要由衛(wèi)生室負責(zé)進行。由于S鎮(zhèn)中絕大部分為農(nóng)業(yè)人口，農(nóng)民的生計模式?jīng)Q定其很難定期抽出時間參加各類型的健康教育活動。因此，衛(wèi)生室村醫(yī)一般會選擇在年節(jié)集會、村民大會等人員相對集中的場合進行開展，力求能達到《規(guī)范》的要求。

關(guān)于預(yù)防接種方面的工作。①預(yù)防接種，是指鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對區(qū)域內(nèi)居住滿3個月的0～6歲兒童進行預(yù)防接種檔案管理和疫苗接種的工作。在S鎮(zhèn)，預(yù)防接種工作由鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配合完成。疫苗均由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一提供，在每月定期發(fā)放到村醫(yī)手中。由村醫(yī)根據(jù)檔案記錄進行疫苗接種。

關(guān)于0歲～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理和老年人健康管理方面的工作。在S鎮(zhèn)，0歲～6歲兒童健康管理的工作主要由村醫(yī)來完成。由于村衛(wèi)生室配備的醫(yī)務(wù)人員有限，衛(wèi)生室沒有足夠的人力來對整個村的學(xué)齡前兒童進行完全和細致的健康管理，只能將該項工作的重心置于新生兒（3個月以內(nèi)）健康管理上。針對其他年齡段兒童的健康管理工作，村醫(yī)們只能另抽時間盡力應(yīng)對。此外，S鎮(zhèn)各村委會衛(wèi)生室均專門配置了一名女性專業(yè)婦產(chǎn)村醫(yī)，由其進行產(chǎn)前隨訪和產(chǎn)后訪視。由于村醫(yī)長年生活于村莊中，對各家孕產(chǎn)婦的情況都相當(dāng)熟悉，即使平時沒有進行入戶隨訪，但仍然能夠通過社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)獲取村莊中孕產(chǎn)婦的信息，從而及時掌握其健康動向。自2011年開始，S鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會組織區(qū)域內(nèi)65歲以上常住居民進行每年一次的免費體格檢查。每次體檢時，衛(wèi)生院一般會派3名～5名醫(yī)務(wù)人員下村支援工作，并保障體檢設(shè)備。

關(guān)于慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿病）、重性精神疾病患者管理和結(jié)核病患者健康管理方面的工作。在S鎮(zhèn)，自2014年開始對區(qū)域內(nèi)35歲以上的慢性病（高血壓和2型糖尿病）患者和重性精神病患者開展健康管理工作。這項工作目前主要由村醫(yī)負責(zé)落實，先由村醫(yī)統(tǒng)計患者人數(shù)，進而登記信息錄入健康檔案，之后進行每個季度一次的訪視。

關(guān)于傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)方面的工作。該服務(wù)項目屬于醫(yī)療衛(wèi)生中疾病預(yù)防控制的工作范疇，在區(qū)縣層面由疾控機構(gòu)及其他專業(yè)機構(gòu)負責(zé)開展，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）層面則具體有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負責(zé)落實。在實踐中，傳染病的發(fā)現(xiàn)和上報機制一般由村醫(yī)發(fā)起。各村衛(wèi)生室村醫(yī)在接收到如發(fā)熱、腸道感染、皮疹等疑似傳染性病例時，便需要填寫登記報表，并在規(guī)定時間內(nèi)上報到鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由衛(wèi)生院上報到上級疾病預(yù)防控制部門。在S鎮(zhèn)，關(guān)于突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的報告和處理同樣實行鎮(zhèn)村聯(lián)動機制，即在發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件后實施全鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的全體動員，集中人力物力處理該類事件。2014年6月S鎮(zhèn)中學(xué)發(fā)生過一起集體性食物中毒事件，最后查明中毒原因為學(xué)校食堂所提供的早餐不符合衛(wèi)生標準所致。當(dāng)時共有15名學(xué)生出現(xiàn)了食物中毒的癥狀，其中5人情況比較嚴重。在這種情況下，鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)起了針對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案，不僅集中了全衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員，還將所有村衛(wèi)生室村醫(yī)召集起來一起支援此次事件的處理。

關(guān)于中醫(yī)藥健康管理方面的工作。該管理項目從2014年6月份正式開始，主要管理工作為針對區(qū)域內(nèi)65歲以上老年人進行中醫(yī)體質(zhì)辨認并將相關(guān)信息記錄存檔，屬于國家中醫(yī)藥推廣工作的范疇。在S鎮(zhèn)，該管理項目的具體工作由各村衛(wèi)生室村醫(yī)負責(zé)落實，全縣每年以20元/人的標準由財政給村醫(yī)支付開展該項工作的補貼。

（二）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實踐。

2012年，S鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所正式成立，同年下轄各村設(shè)立衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員1名，由此構(gòu)成了S鎮(zhèn)的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系。目前，S鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)開展的工作主要分為醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督和公共衛(wèi)生監(jiān)督兩大類。其中，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督主要包括對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)（包括醫(yī)院、診所、美容保健機構(gòu)等）的職業(yè)資格、職業(yè)范圍及其醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)資格注冊進行監(jiān)督管理，重點打擊區(qū)域內(nèi)的非法行醫(yī)現(xiàn)象；公共衛(wèi)生監(jiān)督主要包括對餐飲供應(yīng)場所、公共娛樂場所、飲用水廠、學(xué)校等公共場所的衛(wèi)生狀況進行監(jiān)督和管理。

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督方面的工作。由于S鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所的執(zhí)法人員人數(shù)有限，還需要兼顧衛(wèi)生院方面的醫(yī)療衛(wèi)生工作，很難對區(qū)域內(nèi)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的行為事項進行全面而及時的有效管理。因此，村一級的衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員在實踐中的作用便十分重要。在實踐中，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員承擔(dān)著除了直接執(zhí)法行動以外的大部分工作，包括醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理、非法行醫(yī)信息的收集和上報、執(zhí)法協(xié)助活動及其他協(xié)助執(zhí)法工作等。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員由村醫(yī)兼任，屬于村莊社區(qū)的內(nèi)部成員，與其他村民共享著一套“地方性知識”，［5］分享著村莊中的各種信息。因此，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員可以輕易地捕獲到區(qū)域內(nèi)發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的違法現(xiàn)象，進而及時做出相應(yīng)的監(jiān)管措施。2015年7月份某天，S鎮(zhèn)漢村的村醫(yī)閆超就通過這樣的信息獲取機制進行過一次執(zhí)法行動。當(dāng)天閆超接到同村一村民的電話，該村民發(fā)現(xiàn)村中小賣部附近有一群人在進行醫(yī)療保健的宣傳活動。在接到報信后，閆超即刻趕到現(xiàn)場，經(jīng)過暗中探查，發(fā)現(xiàn)是縣城某私立專科醫(yī)院在開展宣傳活動，吸引村民進城就醫(yī)。但是，該次宣傳活動并沒有辦理備案和審批手續(xù)，屬于違法行為。在查明情況后，閆超向S鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所進行上報，并協(xié)助執(zhí)法人員一同查處了該例違法行為。通過以上案例，可以發(fā)現(xiàn)村一級衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員在醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督工作中的重要作用。應(yīng)該說，以衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員為觸手的基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體系是十分高效且成本低廉的。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的存在，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體系在不需要耗費大量的正式性的行政資源的前提下，保障了執(zhí)法工作的有效進行。

關(guān)于公共衛(wèi)生監(jiān)督方面的工作。S鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生監(jiān)督工作主要包括轄區(qū)內(nèi)餐飲娛樂等公共場所衛(wèi)生監(jiān)督管理、飲用水衛(wèi)生管理和學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督等。實踐中，上述工作任務(wù)較為繁雜，常使得衛(wèi)生監(jiān)督所疲于應(yīng)付，因此也需要村一級衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員進行分擔(dān)。如針對餐飲娛樂場所衛(wèi)生的監(jiān)督管理工作，需要對區(qū)域內(nèi)的所有涉及公共衛(wèi)生的場所進行登記建檔，并定期進行檢查巡視，這部分工作主要由衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員來完成。由于農(nóng)村地區(qū)的餐飲娛樂場具有顯著的臨時性和流動性特征，如村中的茶館、餐館等公共餐飲娛樂場所，大都屬于農(nóng)民的副業(yè)，基本沒有規(guī)范化的運營模式，因此容易成為公共衛(wèi)生監(jiān)管的難點。針對這種情況，由熟悉村莊情況的衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員來對這些管理對象進行信息登記和日常監(jiān)督，既能夠降低執(zhí)法成本，又能夠?qū)崿F(xiàn)公共衛(wèi)生的有效監(jiān)督。又如針對飲用水衛(wèi)生的管理工作，需要定期對村莊水源進行監(jiān)測，從而保障村民飲用水的安全衛(wèi)生，這部分工作同樣需要依靠村一級衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員來完成。農(nóng)村飲用水系統(tǒng)比較復(fù)雜，大都因地制宜，有的引用自有山地水源滿足需求，有的依靠鎮(zhèn)上自來水廠進行供給，但無論如何都需要人力對水源質(zhì)量進行監(jiān)控和檢測，這便成為衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的主要工作。再如學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督工作，按照縣衛(wèi)生部門要求需要在每所學(xué)校配備值班校醫(yī)1名，根據(jù)S鎮(zhèn)衛(wèi)生院的安排由學(xué)校所在村委會衛(wèi)生室的村醫(yī)擔(dān)任，每周到學(xué)校進行一次例行巡視，檢查學(xué)校衛(wèi)生管理情況，掌握學(xué)生健康信息，在開學(xué)和期末兩段特殊時期還需要駐校值班。

（三）基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實踐困境。

S鎮(zhèn)的經(jīng)驗表明，在基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作開展落實的過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)工作人員都遇到了一定程度的實踐困境。具體而言，這些困境體現(xiàn)在服務(wù)/執(zhí)法資源不足、組織激勵匱乏、服務(wù)供給與需求錯位等方面。

與當(dāng)前大多數(shù)基層行政部門和執(zhí)法部門的處境相似，處于醫(yī)療衛(wèi)生組織體系基層的衛(wèi)生院、衛(wèi)生監(jiān)督所、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）同樣面臨著治理資源不足的困境。2011年《規(guī)范》被修改完善后，基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有所增加，工作量也隨之上升。在這種情況下，盡管國家對基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金投入不斷增加，也對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作隊伍進行了擴充，但仍然無法十分有效地應(yīng)對日益增加的工作難度和不斷增長的社會需求。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過程中，必須依靠村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中的半行政化醫(yī)務(wù)人員，以他們作為國家行政權(quán)力的延伸，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作落實到村莊和社區(qū)這樣的最基層社會當(dāng)中。從S鎮(zhèn)的經(jīng)驗來看，村醫(yī)在基層公共醫(yī)療衛(wèi)生工作中起到了基礎(chǔ)性的作用。由于當(dāng)前我國的基層衛(wèi)生執(zhí)法體系仍然處于初建階段，在組織機制和執(zhí)法技術(shù)上都亟待完善，這在廣大農(nóng)村地區(qū)體現(xiàn)得尤為明顯。

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門而言，其機構(gòu)中組織激勵的缺乏其實是治理資源不足另一個面向，是治理資源不足在醫(yī)療衛(wèi)生部門內(nèi)部的表現(xiàn)。S鎮(zhèn)位于經(jīng)濟條件尚欠發(fā)達的山區(qū)，地區(qū)政府無法在公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中投入過多的財力，這影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作的開展效果。在S鎮(zhèn)，村衛(wèi)生室的村醫(yī)普遍認為其工作待遇偏低，至少與其目前所需要開展的繁雜服務(wù)工作和協(xié)管工作不相匹配。在S鎮(zhèn)，一名村醫(yī)的年收入大約為2萬元左右，這樣的收入水平顯然無法滿足日常的生活維持。因此村醫(yī)們普遍需要開展副業(yè)以維持家計。自2009年《規(guī)范》頒布施行以來，國家便開始對基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作進行規(guī)范化的落實和管理，對于村醫(yī)們而言，其中最為突出的變化就是規(guī)范化文案工作量的增加。如檔案建立管理、信息卡建立管理、隨訪記錄等文案工作成為村醫(yī)們的另一種工作壓力，特別對于部分年老的村醫(yī)，更是一種額外的工作負擔(dān)。在這種情況下，由于地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生管理部門沒有足夠的財力另行招聘專職的文案管理人員，只能將這部分增加的工作壓到村衛(wèi)生室及其醫(yī)務(wù)人員頭上，而基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的工資待遇水平卻無法得到相應(yīng)的提升，使得整個基層醫(yī)療衛(wèi)生體系出現(xiàn)了組織激勵不足的困境。

隨著《規(guī)范》的推行和相關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督法律法規(guī)的落實，國家針對基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作進行規(guī)范化管理的同時，也增加了大量的行政管理事務(wù)和監(jiān)督執(zhí)法事項。但是，從基層的醫(yī)療衛(wèi)生工作經(jīng)驗來看，這些新增的服務(wù)工作并沒有完全滿足基層人民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，不僅浪費了大量的行政資源，還造成了社會群眾的反感和抵觸。在S鎮(zhèn)，許多村醫(yī)反映當(dāng)前開展的部分基層公共衛(wèi)生服務(wù)項目太過務(wù)虛，形式化問題嚴重，不僅沒有起到服務(wù)民眾的效果，還成了村衛(wèi)生室工作的額外負擔(dān)。以健康教育服務(wù)項目為例，《規(guī)范》要求村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）需要定期在機構(gòu)場所中設(shè)置健康教育宣傳欄，對宣傳欄的數(shù)量、面積和內(nèi)容都做出了詳細規(guī)定，還要求每2個月至少進行1次內(nèi)容更新，并對該服務(wù)工作提出了具體的考核要求。在實際考核過程中，S鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求村衛(wèi)生室拍照記錄每次宣傳內(nèi)容，并登記歸檔形成文字材料，以作為該項工作的考核依據(jù)。在上級單位的嚴格要求下，各村衛(wèi)生室村醫(yī)不得不依照要求完成上述工作。但根據(jù)村醫(yī)們的反映，這些他們辛苦開設(shè)的宣傳欄并沒有達到應(yīng)有的宣傳教育效果，因為平時幾乎沒有村醫(yī)會特意留意這些展板上的內(nèi)容。顯然，上述經(jīng)驗反映出當(dāng)前基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的一種實踐問題，具體表現(xiàn)為政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與社會實際醫(yī)療衛(wèi)生需求之間的錯位，這種錯位的形成原因主要在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)片面形式化地執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和相關(guān)政策，從而忽略了基層社會對醫(yī)療衛(wèi)生的真正切實需求。

基層公共衛(wèi)生符合和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實踐，主要是相關(guān)基層政策執(zhí)行組織體系的運作實踐。基層政策執(zhí)行組織體系的良好運轉(zhuǎn)，體現(xiàn)了國家能力的發(fā)展。而基層政策執(zhí)行組織體系的實踐困境，則體現(xiàn)了當(dāng)前國家能力的發(fā)展限度和缺陷。在實踐中，國家能力是多樣而具體的，基層政策執(zhí)行組織體系的整體結(jié)構(gòu)只是其中的一個具體面向。在此之外，組織的運行成本、組織人員的積極性、組織與社會的關(guān)系都會影響著政策執(zhí)行組織體系運轉(zhuǎn)的有效性，進而影響著其所承載的國家能力的具體效度。

四、國家能力視野下的公共政策執(zhí)行

王紹光、胡鞍鋼將國家能力概括為國家將自己意志、目標轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的能力，并細分為汲取、調(diào)控、合法化和強制等四種能力。［6］其后王紹光又將國家能力分為強制、汲取、濡化、認證、規(guī)制、統(tǒng)領(lǐng)、再分配、吸納和整合八種能力。［7］（p8-9）以上述學(xué)者對于國家能力的分析和理解為基礎(chǔ)，可以對國家能力的基層實踐形成更為細化的認識。

近年來，國家在公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，特別在基層公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中投入了大量的建設(shè)資金和治理資源，既推動了基層公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的長足發(fā)展，也實現(xiàn)了對基層公共衛(wèi)生工作的有效管理，達到了治理和服務(wù)的雙重目標。國家不僅制定和頒布了一系列關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的公共政策和法規(guī)，還建立了一整套完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生部門組織體系，以作為國家權(quán)力在基層運作的媒介和觸手。

在落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)和進行衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實踐中，規(guī)范體系和組織體系均發(fā)揮了基礎(chǔ)性的作用。規(guī)范體系包括涉及公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的相關(guān)法律法規(guī)和公共政策，這為基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法提供了必要的執(zhí)行基準和工作目標，是國家意志在公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的表達和表現(xiàn)；組織體系則包括涉及公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的相關(guān)行政性部門和半行政化單位、個人等，這些機構(gòu)及其個人為基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作提供了必要的執(zhí)行力量和社會條件，是國家意志最終得以實現(xiàn)的物質(zhì)性和組織性保障。在實踐中，規(guī)范體系和組織體系相輔相成，若沒有公共醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范體系作為醫(yī)療衛(wèi)生部門的管理依據(jù)和執(zhí)法依據(jù)，基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作便失去了方向和目的，也喪失了自身合法性的依據(jù)；若沒有醫(yī)療衛(wèi)生部門組織體系對公共醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的適用和執(zhí)行，基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作便只能是紙上的條文，成為了空有規(guī)范效力而沒有社會實效的“死法”。

國家能力的發(fā)展，離不開規(guī)范體系（包括公共政策和法規(guī)）的建立和推行，也離不開基層相關(guān)職能部門的組織建設(shè)和有效運轉(zhuǎn)。這套基層政策執(zhí)行組織體系的建立和運轉(zhuǎn)，不僅為國家相關(guān)公共政策在基層的貫徹提供了基本組織保障，還使得基層行政工作得以逐漸向?qū)I(yè)化和規(guī)范化的方向發(fā)展。尤其是，通過吸納基層社會中的半行政性機構(gòu)和人員，并向其輸入專業(yè)化的規(guī)范和技術(shù)，使得現(xiàn)代化的國家意志得以在基層轉(zhuǎn)化為社會現(xiàn)實。在此過程中，國家不僅完善了基層的行政體系，也有效激發(fā)了社會自身的活力，兩者優(yōu)勢互補，促成了國家能力的增長與實現(xiàn)。下圖展現(xiàn)了國家能力的這種運作機制：

從當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的相關(guān)實踐來看，國家醫(yī)療衛(wèi)生公共政策和相關(guān)法律法規(guī)在基層得到了較為良好的貫徹。這得益于國家現(xiàn)代化發(fā)展后國家能力的增長，也彰顯著國家能力在基層社會的實現(xiàn)和發(fā)展。陳柏峰對城建規(guī)劃區(qū)違建執(zhí)法的研究表明，違建執(zhí)法的困境指向的是當(dāng)前該領(lǐng)域國家能力的不足現(xiàn)實。［8］（p20-38）以此為參考思路，S鎮(zhèn)的公共醫(yī)療衛(wèi)生工作實踐表明，以《規(guī)范》為準則的基本公共服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法在基層的落實，則可謂是國家能力滲透和擴張的成功案例。

在S鎮(zhèn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法協(xié)管的實踐雖然仍帶有濃厚國家強制能力的性質(zhì)，但同時也體現(xiàn)了國家的調(diào)控能力和再分配能力，展現(xiàn)出當(dāng)前國家能力內(nèi)涵中的諸多更具現(xiàn)代化的特征與面向。從工作性質(zhì)來看，公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不僅是兼具強制性和行政性的工作，也是兼具服務(wù)性和社會性的工作。從《規(guī)范》規(guī)定的12項內(nèi)容和S鎮(zhèn)落實《規(guī)范》的經(jīng)驗可知，我國的公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)進入到一個更貼近基層社會、更強調(diào)服務(wù)社會的發(fā)展階段。這說明，當(dāng)前國家著力于完善基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實踐，是國家能力走向多元、深入社會的具體發(fā)展表現(xiàn)。

在上述過程中，應(yīng)該看到，公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的具體特征，以及國家能力的發(fā)展趨勢，對當(dāng)前基層公共醫(yī)療衛(wèi)生職能部門的組織體系提出了更高的要求。由此可見，對于當(dāng)前的中國而言，在國家能力發(fā)展的過程中，組織體系的完善和運轉(zhuǎn)是一個更為切實和緊迫的問題。特別在我國已經(jīng)建成中國特色社會主義法律體系的情況下，要想在基層社會貫徹落實相關(guān)法律規(guī)范（包括公共政策），就必須著力完善基層政策執(zhí)行組織體系的構(gòu)成與實踐。其中，不僅要合理利用國家所投入的資源，完善組織激勵機制。還要更多地汲取社會資源，保持行政性和半行政性結(jié)合的優(yōu)勢，強化基層政策執(zhí)行的組織體系。更要在基層政治執(zhí)行組織體系和基層社會之間建立密切聯(lián)系，及時調(diào)整政策執(zhí)行過程出現(xiàn)的偏差，保障公共政策的落實能夠真正滿足基層民眾的需求。

［1］Skocpol，Theda，“Bring the State back in： Strategies of Analysis in Current Research”，in E-vans，Peter B.，Rueschemeyer，Dietrich，Skocpol，Theda，Bringing the State back，Cambridge；New York：Cambridge University Press（1985）.

［2］張長東.國家治理能力現(xiàn)代化研究——基于國家能力理論視角［J］.法學(xué)評論，2014，（3）.

［3］［美］米格代爾.強社會與弱國家［M］.張長東，等，譯.南京：江蘇人民出版社，2009.

［4］［美］邁克爾·曼.社會權(quán)力的來源［M］.劉北成，李少軍，譯.上海：上海人民出版社，2007.

［5］［美］吉爾茨.地方性知識.闡釋人類學(xué)論文集［M］.北京：中央編譯出版社，2000.

［6］王紹光，胡鞍鋼.中國國家能力報告［M］.沈陽：遼寧人民出版社，1993.

［7］王紹光.國家治理與基礎(chǔ)性國家能力［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2014，（3）.

［8］陳柏峰.城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)的違建執(zhí)法困境及其解釋——國家能力的視角［J］.法學(xué)研究，2015，（1）.

責(zé)任編輯 申 華

D63；R19

A

1003-8477（2016）08-0022-09

陳柏峰（1980—），男，中南財經(jīng)政法大學(xué)法學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師；劉楊（1989—），男，中南財經(jīng)政法大學(xué)法學(xué)院博士研究生。

國家社會科學(xué)基金重點項目“國家治理能力視野下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)法權(quán)配置與運行研究”（15AFX008）。

①根據(jù)學(xué)術(shù)慣例，文中出現(xiàn)的人名、地名一律進行了技術(shù)處理。