早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征分析

姚寧 聶明明 畢建威 方國恩★

早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征分析

姚寧 聶明明 畢建威 方國恩★

目的 探討早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，為臨床選擇合理的治療方案提供依據(jù)。方法 回顧性分析2010年1月至2015年6月422例早期胃癌患者的臨床資料，分析與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)的臨床病理因素。結(jié)果 本組70例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率16.59%；多因素分析表明：腫瘤大小、浸潤深度、分化程度、脈管癌栓是影響早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。結(jié)論 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、脈管癌栓密切相關(guān)。臨床應(yīng)根據(jù)早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險來選擇合理的治療方案。

早期胃癌 臨床病理特征 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

早期胃癌是指腫瘤局限于黏膜或黏膜下層的胃癌，無論腫瘤大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期胃癌預(yù)后的重要因素［1］。近年來，隨著早期胃癌檢出率的逐漸增加，以及早期胃癌內(nèi)鏡下治療技術(shù)（EMR、ESD等）的逐漸成熟，如何為早期胃癌患者選擇合適的治療方案一直存在諸多爭議［2］。本文通過回顧性分析早期胃癌患者臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，探討早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，以其為術(shù)前制定合理的治療方案提供依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2015年6月本院422例早期胃癌患者的臨床資料，所有患者均行開腹胃癌根治性切除術(shù)+D2區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，檢出淋巴結(jié)均＞15枚。其中男277例，女145例；年齡31～78歲，中位年齡55歲。所有患者均經(jīng)胃鏡和術(shù)后病理檢查確診為早期胃癌。

1.2方法 將切除的腫瘤標(biāo)本、淋巴結(jié)分組后按常規(guī)取材，石蠟包埋，常規(guī)HE染色，行連續(xù)病理切片檢查。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，分析早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。觀察指標(biāo)包括：患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、大體類型、組織學(xué)類型、浸潤深度、脈管癌栓等。腫瘤的大小按最大直徑計算。腫瘤大體分型：I型（隆起型）：腫瘤明顯高出周圍正常黏膜（約＞2倍），或呈息肉狀外觀，癌灶比較平坦。II型（淺表型）：癌組織比較平坦，未形成明顯的隆起或凹陷。III型（凹陷型）：癌組織較周圍黏膜明顯凹陷，若為潰瘍，癌組織不超過黏膜下層。組織學(xué)類型分為高分化、中分化、低分化。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位，分為上部（U）、中部（M）、下部（L）三個區(qū)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床各因素間的多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 本組422例早期胃癌患者中，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移70例，轉(zhuǎn)移率16.59%。其中伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者男44例，女26例；年齡＜40歲7例、40～60 歲37例、≥60歲26例。胃上部癌9例、胃中部癌14例、胃下部癌47例。癌灶最大長徑＜1.0cm 1例、1～3cm 39例、≥3cm 30例。隆起型8例、淺表型39例、凹陷形23例。高分化癌7例、中分化癌18例、低分化癌45例。黏膜內(nèi)癌18例、黏膜下癌52例。脈管癌栓陰性50例、脈管癌栓陽性20例。

2.2影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、浸潤深度、分化程度、有無淋巴管癌栓顯著相關(guān)（P＜0.01或P＜0.05）。而與性別、年齡、腫瘤部位、大體類型無明顯相關(guān)性（ 見表1）。將與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的各臨床病理因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、脈管癌栓是影響早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）（見表1）。

表1　早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素間的比較

表2　早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的Logistic回歸分析

3　討論

早期胃癌總體預(yù)后良好，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期胃癌預(yù)后的關(guān)鍵因素。目前國內(nèi)外研究顯示早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率8.4%～20.1%［3，4］，本資料結(jié)果16.59%基本一致。盡管早期胃癌行D2根治性切除術(shù)可獲得＞90%的5年生存率，但如均行D2根治術(shù)，大部分患者將接受不必要的淋巴結(jié)清除，不但增加手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生，也影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。近年來，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）在早期胃癌治療中得到推廣，雖減少手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)并發(fā)癥，但由于不能清掃周圍淋巴結(jié)，其應(yīng)用也存在一定爭議［2，5］。因此，若能在術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移范圍，對選擇合理的治療方式尤為重要。

在與早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素中，多數(shù)研究認(rèn)為腫瘤大小是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，但也有部分研究得出相反的結(jié)果［ 6，7］。本資料顯示早期胃癌腫瘤直徑≥3cm時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著上升，是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。當(dāng)早期胃癌浸潤至黏膜下層時，易侵犯此層中毛細(xì)淋巴管網(wǎng)，從而發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本資料顯示黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.9%，黏膜下癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為26.7%，和國內(nèi)外報道基本一致［8］。胃癌的分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，國內(nèi)沈歷宗［9］等研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化良好和分化差的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為17.0%和48.2%，Hyung［10］等研究發(fā)現(xiàn)未分化癌有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。本資料中，低分化癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20.9%，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。脈管癌栓也是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。關(guān)于胃癌的大體類型，國內(nèi)外有部分學(xué)者認(rèn)為凹陷型早期胃癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［11］，也有學(xué)者認(rèn)為大體類型與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)［3］，本資料結(jié)果也未顯示不同大體類型間的早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著差異。在有關(guān)腫瘤位置的研究中，Boku［12］等發(fā)現(xiàn)胃下部的早期胃癌預(yù)后較差，但本資料未發(fā)現(xiàn)不同部位早期胃癌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著差異。多數(shù)研究認(rèn)為患者年齡與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性［13］，但作者將年齡按＜40歲、40～60歲、≥60歲分組后，發(fā)現(xiàn)＜40歲組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28%，明顯高于另兩組的18.1%和13.5%，雖統(tǒng)計分析未發(fā)現(xiàn)三組間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率存在顯著差異，可能因＜40歲組樣本量較小。表明年輕的早期胃癌患者（＜40歲）仍可能是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。因此，本資料認(rèn)為，在與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的各臨床病理因素中，當(dāng)腫瘤病灶≥3cm、分化程度差、浸潤至黏膜下層、脈管癌栓是獨立的危險因素。而年齡＜40歲年輕患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險也需得到重視。

早期胃癌的手術(shù)治療范圍，近年來有縮小的趨勢，即縮小胃切除面積和淋巴結(jié)清掃范圍，或采用EMR、ESD等內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，以期在不影響治療質(zhì)量的前提下，減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。合理治療方式的選擇，需要在術(shù)前對腫瘤部位、大小、浸潤范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的準(zhǔn)確評估。術(shù)前應(yīng)用胃鏡、超聲內(nèi)鏡、螺旋CT等檢查判斷腫瘤的大小、組織學(xué)類型及浸潤深度等，在進(jìn)行綜合分析后準(zhǔn)確評估其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，再選擇合適的治療方式。

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200433 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院普一科