早期胃癌淋巴結轉移特征分析

姚寧 聶明明 畢建威 方國恩★

早期胃癌淋巴結轉移特征分析

姚寧 聶明明 畢建威 方國恩★

目的 探討早期胃癌淋巴結轉移規律，為臨床選擇合理的治療方案提供依據。方法 回顧性分析2010年1月至2015年6月422例早期胃癌患者的臨床資料，分析與淋巴結轉移有關的臨床病理因素。結果 本組70例發生淋巴結轉移，轉移率16.59%；多因素分析表明：腫瘤大小、浸潤深度、分化程度、脈管癌栓是影響早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。結論 早期胃癌淋巴結轉移與腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、脈管癌栓密切相關。臨床應根據早期胃癌的淋巴結轉移風險來選擇合理的治療方案。

早期胃癌 臨床病理特征 淋巴結轉移

早期胃癌是指腫瘤局限于黏膜或黏膜下層的胃癌，無論腫瘤大小或有無淋巴結轉移。而淋巴結轉移是影響早期胃癌預后的重要因素［1］。近年來，隨著早期胃癌檢出率的逐漸增加，以及早期胃癌內鏡下治療技術（EMR、ESD等）的逐漸成熟，如何為早期胃癌患者選擇合適的治療方案一直存在諸多爭議［2］。本文通過回顧性分析早期胃癌患者臨床病理特征與淋巴結轉移的關系，探討早期胃癌的淋巴結轉移規律，以其為術前制定合理的治療方案提供依據。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2015年6月本院422例早期胃癌患者的臨床資料，所有患者均行開腹胃癌根治性切除術+D2區域淋巴結清掃術，檢出淋巴結均＞15枚。其中男277例，女145例；年齡31～78歲，中位年齡55歲。所有患者均經胃鏡和術后病理檢查確診為早期胃癌。

1.2方法 將切除的腫瘤標本、淋巴結分組后按常規取材，石蠟包埋，常規HE染色，行連續病理切片檢查。根據術后病理結果，分析早期胃癌的淋巴結轉移情況。觀察指標包括：患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、大體類型、組織學類型、浸潤深度、脈管癌栓等。腫瘤的大小按最大直徑計算。腫瘤大體分型：I型（隆起型）：腫瘤明顯高出周圍正常黏膜（約＞2倍），或呈息肉狀外觀，癌灶比較平坦。II型（淺表型）：癌組織比較平坦，未形成明顯的隆起或凹陷。III型（凹陷型）：癌組織較周圍黏膜明顯凹陷，若為潰瘍，癌組織不超過黏膜下層。組織學類型分為高分化、中分化、低分化。根據腫瘤發生部位，分為上部（U）、中部（M）、下部（L）三個區。

1.3統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件。計數資料采用χ2檢驗。淋巴結轉移與臨床各因素間的多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1淋巴結轉移率 本組422例早期胃癌患者中，發生淋巴結轉移70例，轉移率16.59%。其中伴有淋巴結轉移者男44例，女26例；年齡＜40歲7例、40～60 歲37例、≥60歲26例。胃上部癌9例、胃中部癌14例、胃下部癌47例。癌灶最大長徑＜1.0cm 1例、1～3cm 39例、≥3cm 30例。隆起型8例、淺表型39例、凹陷形23例。高分化癌7例、中分化癌18例、低分化癌45例。黏膜內癌18例、黏膜下癌52例。脈管癌栓陰性50例、脈管癌栓陽性20例。

2.2影響淋巴結轉移的相關因素 淋巴結轉移與腫瘤大小、浸潤深度、分化程度、有無淋巴管癌栓顯著相關（P＜0.01或P＜0.05）。而與性別、年齡、腫瘤部位、大體類型無明顯相關性（ 見表1）。將與早期胃癌淋巴結轉移相關的各臨床病理因素進行Logistic回歸分析，結果顯示腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、脈管癌栓是影響早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05）（見表1）。

表1　早期胃癌淋巴結轉移與臨床病理因素間的比較

表2　早期胃癌淋巴結轉移影響因素的Logistic回歸分析

3　討論

早期胃癌總體預后良好，有無淋巴結轉移是影響早期胃癌預后的關鍵因素。目前國內外研究顯示早期胃癌的淋巴結轉移率8.4%～20.1%［3，4］，本資料結果16.59%基本一致。盡管早期胃癌行D2根治性切除術可獲得＞90%的5年生存率，但如均行D2根治術，大部分患者將接受不必要的淋巴結清除，不但增加手術風險和并發癥的發生，也影響患者術后的生活質量。近年來，內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡下黏膜剝離術（ESD）在早期胃癌治療中得到推廣，雖減少手術風險和手術并發癥，但由于不能清掃周圍淋巴結，其應用也存在一定爭議［2，5］。因此，若能在術前或術中準確判斷淋巴結是否轉移及轉移范圍，對選擇合理的治療方式尤為重要。

在與早期胃癌的淋巴結轉移相關危險因素中，多數研究認為腫瘤大小是早期胃癌淋巴結轉移的危險因素，但也有部分研究得出相反的結果［ 6，7］。本資料顯示早期胃癌腫瘤直徑≥3cm時，淋巴結轉移率顯著上升，是影響淋巴結轉移的獨立危險因素。當早期胃癌浸潤至黏膜下層時，易侵犯此層中毛細淋巴管網，從而發生淋巴結轉移。本資料顯示黏膜內癌淋巴結轉移率為7.9%，黏膜下癌淋巴結轉移率為26.7%，和國內外報道基本一致［8］。胃癌的分化程度與淋巴結轉移密切相關，國內沈歷宗［9］等研究發現，腫瘤分化良好和分化差的淋巴結轉移率分別為17.0%和48.2%，Hyung［10］等研究發現未分化癌有更高的淋巴結轉移率。本資料中，低分化癌的淋巴結轉移率20.9%，是淋巴結轉移的危險因素。脈管癌栓也是淋巴結轉移的獨立危險因素。關于胃癌的大體類型，國內外有部分學者認為凹陷型早期胃癌更容易發生淋巴結轉移［11］，也有學者認為大體類型與早期胃癌淋巴結轉移無關［3］，本資料結果也未顯示不同大體類型間的早期胃癌淋巴結轉移有顯著差異。在有關腫瘤位置的研究中，Boku［12］等發現胃下部的早期胃癌預后較差，但本資料未發現不同部位早期胃癌間淋巴結轉移有顯著差異。多數研究認為患者年齡與早期胃癌淋巴結轉移無明顯相關性［13］，但作者將年齡按＜40歲、40～60歲、≥60歲分組后，發現＜40歲組淋巴結轉移率為28%，明顯高于另兩組的18.1%和13.5%，雖統計分析未發現三組間淋巴結轉移率存在顯著差異，可能因＜40歲組樣本量較小。表明年輕的早期胃癌患者（＜40歲）仍可能是淋巴結轉移的危險因素。因此，本資料認為，在與早期胃癌淋巴結轉移相關的各臨床病理因素中，當腫瘤病灶≥3cm、分化程度差、浸潤至黏膜下層、脈管癌栓是獨立的危險因素。而年齡＜40歲年輕患者的淋巴結轉移風險也需得到重視。

早期胃癌的手術治療范圍，近年來有縮小的趨勢，即縮小胃切除面積和淋巴結清掃范圍，或采用EMR、ESD等內鏡下微創手術，以期在不影響治療質量的前提下，減少并發癥，提高患者術后生活質量。合理治療方式的選擇，需要在術前對腫瘤部位、大小、浸潤范圍和淋巴結轉移狀態的準確評估。術前應用胃鏡、超聲內鏡、螺旋CT等檢查判斷腫瘤的大小、組織學類型及浸潤深度等，在進行綜合分析后準確評估其淋巴結轉移狀況，再選擇合適的治療方式。

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12 Boku T，Nakane Y，Okusa T.Strategy for lymphadenectomy of gastric cancer.Surgery，1989，105：585～592.

13 Fujimoto S，Takahashi M.Comparative clinicopathological features of early gastric cancer in young and older patients.Surgery，1994， 115：516～526.

200433 第二軍醫大學附屬長海醫院普一科