玻璃酸鈉與得寶松對膝骨關節炎治療COMP MMP-13的檢測結果比較

李國中

玻璃酸鈉與得寶松對膝骨關節炎治療COMP MMP-13的檢測結果比較

李國中

目的 探討玻璃酸鈉注射液對膝骨關節炎（KOA）患者的治療效果，及其對關節液中軟骨寡聚基質蛋白（COMP）及基質金屬蛋白酶-13（MMP-13）濃度的影響。方法 選取自2013年1月至2014年1月KOA患者100例，隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。兩組患者均接受關節腔內藥物注射治療，對照組患者給予糖皮質激素，觀察組患者給予玻璃酸鈉，兩組患者均治療1個療程。評價兩組患者治療后的療效，分別于治療前后采用美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）標準對患者進行評分，檢測兩組患者治療前后關節液中COMP、MMP-13的濃度，對收集到的數據進行統計學分析。結果 兩組患者治療前后的HSS膝關節評分存在明顯差異，治療后HSS膝關節評分較治療前明顯增加（P＜0.05），且觀察組增加幅度更大；兩組患者治療后的總有效率分別為76.0%、92.0%，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）；治療前，兩組患者關節液中COMP、MMP-13濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組關節液中COMP、MMP-13濃度分別為（3.2±1.3）ng/ml、（352.7±48.4）μg/L，對照組關節液中COMP、MMP-13濃度分別為（3.8±1.4）ng/ml、（416.4±52.5）μg/L，兩種物質的表達水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組降低幅度更為顯著，治療后的COMP、MMP-13濃度與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 玻璃酸鈉關節腔內注射治療KOA的療效確切，總有效率明顯提高，且治療后關節液中COMP、MMP-13的分泌表達受到明顯抑制，有助于促進軟骨的修復，對病情的延緩及生活質量的提高十分有利。

玻璃酸鈉 膝關節骨關節炎 軟骨寡聚基質蛋白 基質金屬蛋白酶-13

骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種由勞損、創傷、組織細胞退變等多因素引起的一種慢性關節疾病，在臨床上又可稱之為骨關節病，以中老年人為好發人群［1］。膝骨關節炎（KOA）是膝關節的退行性病變，發病率隨年齡的增長而不斷增加，起病具有緩慢、漸進性的特點［2］。既往臨床上采用藥物、理療、手術等多種方法治療KOA，但這些方法的治療效果均欠佳［3］。近年來，大量的文獻報道［4］，對KOA患者采取關節腔內注射外源性玻璃酸鈉（SH）的治療效果顯著，能明顯改善伴有的關節疼痛、腫脹及功能障礙等臨床表現。本文研究了KOA患者應用關節腔內注射玻璃酸鈉治療后的臨床療效，并分析其對KOA患者關節液中軟骨寡聚基質蛋白（COMP）、基質金屬蛋白酶-13 （MMP-13）表達水平的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取自2013年1月至2014年1月本院收治的KOA患者100例，按隨機數表法將其分為對照組（予糖皮質激素關節腔內注射）和觀察組（予玻璃酸鈉關節腔內注射），每組各50例。對照組中男27例，女23例；年齡45～80歲，平均（64.4±12.8）歲。病程0.5～8年，平均（5.3±1.1）年。50例（58側患膝），患者患膝分布：左膝22例、右膝20例、雙膝8例。病情程度：輕度18例（22膝）、中度23例（26膝）、重度9例（10膝）。觀察組中男28例，女22例；年齡44～81歲，平均（63.9±13.0）歲。病程0.6～9年，平均（5.5±0.9）年。50例患者（60側患膝），患膝分布：左膝24例、右膝19例、雙膝7例。病情程度：輕度19例（23膝）、中度24例（27膝）、重度7例（10膝）。本研究經醫院倫理委員會認可，患者以及家屬均事先知情并同意。兩組患者在性別、年齡、病程、患膝分布等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）納入病例均符合中國骨關節炎診治指南（2007 年修訂版）中KOA的診斷標準［5］。（2）所有患者均伴有關節疼痛、腫脹及功能障礙等臨床表現，且病情程度分級以病史、體征、X 線檢查結果為依據進行。（3）患者病程均＞0.5年，未合并高血壓、糖尿病及心、肝、腎等重要臟器病變。（4）所有患者近期（＜3周）未使用其他藥物或方法治療。（5）患者以及家屬均事先知情同意配合研究。排除標準：（1）排除其他關節疾患如骨結核、類風濕關節炎（RA）、感染性關節、嚴重膝關節創傷等。（2）排除妊娠或哺乳期婦女。（3）排除膝關節周圍皮膚有嚴重缺損或潰瘍的患者。（4）排除對糖皮質激素、玻璃酸鈉等藥物過敏的患者。（5）排除存在精神障礙疾病而不能配合的患者。

1.2 方法 膝關節腔穿刺：患者取坐位，雙下肢在床邊自然下垂，患側膝關節稍屈曲（5～10°）并外展，以充分暴露髕骨下側。選擇髕骨下側作為注射部位，對周圍皮膚進行嚴密消毒、鋪巾，并給予局部麻醉（1%利多卡因注射液2ml），麻醉起效后在無菌操作下進行膝關節穿刺，穿刺路徑為從髕骨下方的髕韌帶內側或外側關節間隙進針，選用5～10 ml一次性注射器經上述穿刺路徑進入關節腔，若出現脫空感，且注射器回抽無血或推注無阻，即表示穿刺成功可保留針頭進行關節腔內藥物注射治療；若注射器回抽有關節積液，應將積液抽吸干凈后進行腔內藥物注射，將針頭留置在穿刺部位。觀察組患者在穿刺成功針頭留置后，可將裝有2ml玻璃酸鈉注射液的注射器接于留置針頭上，將玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥公司生產，規格：2ml/20mg）全部注入關節腔內，完畢后將針頭拔出，注射部位采用無菌敷料進行覆蓋。注射后囑咐并幫助患者被動活動（屈伸）膝關節數次（15次左右），以使藥液能夠在關節腔各個部位均勻分布，尤其是關節創面軟骨、滑膜表面等部位充分分布，玻璃酸鈉首次關節腔內注射時應盡量吸凈關節積液，再次注射時可不必對關節液進行抽吸。關節腔內注射時切忌注射過深或將藥液注入韌帶或滑膜內，以免對關節軟骨造成損傷或增加疼痛。注射1次/周，1次劑量為2ml，連續注射5次為1個療程。治療期間不應使用非甾體抗炎藥及腎上腺皮質激素類藥物，不宜過多或劇烈活動關節，并鼓勵患者患膝做緩慢、不負重的關節被動活動（如屈、伸等）。對照組患者關節腔穿刺及注射方法同觀察組，關節腔穿刺成功后、回抽無血且關節液抽吸干凈后可注入1ml的得寶松（上海先靈葆雅制藥有限公司），注射后處理同上。

1.3 觀察指標及療效標準 參照美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）標準［6］分別于治療前后對患者進行評分，HSS膝關節評分調查表包括疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關節穩定性6個方面的內容，總分為100分。根據相關文獻［7］中KOA療效評價標準進行療效評估，顯效：若關節疼痛、腫脹等完全消失，且膝關節功能恢復至正常水平。有效：關節疼痛減輕及關節腫脹消失明顯，且關節活動功能明顯改善，僅稍有活動受限。無效：關節疼痛、腫脹、活動受限等臨床癥狀未緩解。顯效率與有效率之和為總有效率。治療前、治療1個療程后，分別抽取患側膝關節腔中的關節液并對其進行離心處理，離心后取上清液，將取出的上清液置于-4℃冷凍保存，待測。關節液中COMP濃度的檢測采取酶聯免疫吸附法測定，關節液中MMP-13濃度采取雙抗體夾心ELISA法測定，ELISA法使用的試劑盒由R&D公司提供，具體操作按試劑盒上的說明進行。比較兩組患者治療前、治療1個療程后關節液中COMP、MMP-13濃度的變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示。組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后HSS膝關節評分情況比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后HSS膝關節評分情況比較［分，（±s）］

表1 兩組患者治療前后HSS膝關節評分情況比較［分，（±s）］

組別n治療前治療后t值P值觀察組5061.4±11.687.6±15.55.5220.028對照組5060.5±10.478.3±14.24.0560.043 t值0.9355.733 P值0.1530.028

2.2 兩組患者治療后的臨床療效比較 見表2。

表2 兩組患者治療后的臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組患者治療前后關節液中COMP、MMP-13濃度變化比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后關節液中COMP、MMP-13濃度變化情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后關節液中COMP、MMP-13濃度變化情況比較（±s）

組別nCOMP（ng/ml）t值P值MMP-13（μg/L）t值P值治療前治療后治療前治療后觀察組504.6±1.73.2±1.35.368 0.031 500.4±65.9 352.7±48.46.0350.020對照組504.5±1.63.8±1.44.756 0.038 503.8±61.4 416.4±52.55.1780.034 t值0.8835.4520.8235.805 P值0.1610.0300.1850.025

3 討論

外源性的玻璃酸鈉經關節腔注射后，一方面可增加玻璃酸鈉在關節液中的含量，使軟骨及滑膜表面已破壞的自然屏障重新形成，對軟骨及其基質的進一步破壞、降解起到預防作用；另一方面關節液中玻璃酸鈉濃度的增加還能使病理狀態下滑液的功能明顯改善，恢復滑液對軟骨的保護及潤滑作用，對關節功能改善顯著有效；此外，玻璃酸鈉還具有抑制炎癥反應、抑制血管和組織的增生、減少關節腔積液，緩解關節摩擦產生的疼痛等作用。本研究對比了KOA患者關節腔內注射糖皮質激素類藥物和玻璃酸鈉治療的臨床效果，結果顯示，玻璃酸鈉關節腔內注射治療組患者的療效優于對照組，總有效率明顯高于對照組，且治療后HSS膝關節評分也較對照組改善明顯，上述結果表明外源性玻璃酸鈉經關節腔內注射治療不僅能有效改善KOA患者的臨床癥狀，還能延緩病情，使受限的關節功能明顯改善或恢復，這在王顯林［8］等研究結果中也有部分涉及。

COMP是一種細胞外基質蛋白，由滑膜細胞、軟骨細胞等多種細胞產生，可存在于關節軟骨細胞外基質中，大量體外培養實驗發現，COMP在滑膜細胞中的分泌量較高，較軟骨細胞的分泌量多7～9倍。有文獻報道，關節液中COMP濃度在KOA早期即可出現明顯升高，故可將其作為判斷關節軟骨退變的靈敏指標［9］。目前，臨床上開始越來越關注COMP濃度在關節炎軟骨退變早期診斷中的應用價值。多數學者的研究中發現，COMP較其他分子標記物能更為可靠的提示關節炎癥的發生，且COMP表達水平與關節炎的嚴重程度密切相關，表達水平越高，軟骨的破壞程度也越重，故在KOA的診斷及預后監測中COMP具有十分重要的作用，能對藥物療效進行有效的評估。MMP-13是由軟骨細胞分泌并釋放的一種膠原酶，對Ⅱ型膠原具有較強的降解作用［10］，可將Ⅱ型膠原分解為兩個片段，即3/4片段（具有794個氨基酸）和1/4片段（具有266個氨基酸），這2個片段經三螺旋結構解螺旋可由其他蛋白水解酶進一步降解，故在KOA的病理過程中MMP-13發揮十分重要的作用［11］。當KOA患者代謝失衡時，關節液中MMP-13濃度可出現明顯改變，較發病前明顯升高，升高的MMP-13水平能降解更多的Ⅱ型膠原，使軟骨逐漸被破壞，從而導致軟骨出現退行性改變。近年來，多數學者認為，由于外源性玻璃酸鈉關節腔內注射能有效抑制KOA 患者滑膜細胞增殖，故對關節液中COMP、MMP-13的分泌有一定的抑制，可減少COMP、MMP-13的水平［12］。本文對兩組患者治療前、治療1個療程后關節液COMP、MMP-13濃度變化情況進行比較，結果顯示，與治療前相比，兩組患者治療后的COMP、MMP-13濃度均明顯降低，且觀察組降低更為顯著，觀察組治療后關節液中COMP、MMP-13濃度明顯低于對照組（P＜0.05），表明COMP、MMP-13是早期診斷、評估病情的敏感標志物，玻璃酸鈉注射液關節腔內治療能夠有效抑制KOA患者關節液中COMP、MMP-13的分泌，從而延緩病情進展，減輕軟骨的退行性變，恢復或改善關節功能。

綜上所述，關節腔內注射玻璃酸鈉對KOA的療效顯著，既能緩解癥狀、減輕疼痛、促進關節功能恢復，還能降低COMP、MMP-13等炎癥因子的表達，促進軟骨損傷的修復，有利于病情發展的延緩及生活質量的改善。

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Objective To expolore the treatment of knee osteoarthritis，and the impact of sodium hyaluronate injection on synovial fluid of cartilage oligomeric matrix protein（COPM）and matrix metalloproteinase-13（MMP-13）Concentration. Methods from January 2013 to January 2014 100 patients in our hospital KOA，according to a random number table method will be divided into a control group and the observation group，50 cases in each. Two groups of patients were treated with intra～articular injection therapy，the control group were treated with glucocorticoids，the observation group were treated with sodium hyaluronate，two groups of patients were treated for a course of treatment. Evaluation after two groups of patients，respectively，before and after treatment standard for patients knee score HSS score，detected two groups of patients before and after the synovial fluid COMP，MMP-13 concentrations，the collected data were statistically analyzed. Results The two groups of patients before and after treatment HSS knee score significantly different，HSS knee scores after treatment compared with before treatment significantly increased（P＜0.05），and the greater the rate of increase in the observation group；the total efficiency of the two groups after treatment 76%，respectively，92.0%，the total efficiency of the observation group was significantly higher（P＜0.05）；before treatment，both groups of patients synovial fluid COMP，MMP-13 concentration was not statistically significant（P＞0.05）；after treatment，COMP，MMP 13-concentration（3.2±1.3）were observed in the group of joint fluid ng/ml，（352.7±48.4）μg/L，the control group in synovial fluid concentrations COMP MMP-13，respectively It was（3.8±1.4）ng/ ml，（416.4±52.5μg/L，the expression levels of the two substances was significantly lower than before treatment（P＜0.05），and a reduction in the observation group is more significant，COMP after treatment，MMP-13 concentration in the control group difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion Intra～articular injection treatment of knee osteoarthritis efficacy of sodium hyaluronate exact，the total efficiency is improved，and the treatment of synovial fluid the COMP，MMP-13 expression was inhibited secretion，help to promote cartilage repair，delaying disease and improving the quality of life is very favorable.

Sodium hyaluronate Knee osteoarthritis Cartilage oligomeric matrix protein Matrix metalloproteinase-13

201900 上海市寶山區中西醫結合醫院