進展性缺血性卒中的相關危險因素分析

楊麗慧 楊玉萍 薛壽儒★

進展性缺血性卒中的相關危險因素分析

楊麗慧 楊玉萍 薛壽儒★

目的 研究促使進展性缺血性卒中發生發展的相關臨床因素。方法 研究2013年6月至2015年6月263例急性缺血性卒中患者的臨床資料，其中78例為進展性缺血性卒中，將同期住院的24h內發病的80例非進展性缺血性卒中患者作為對照組，比較兩組患者的年齡、性別以及入院時血壓水平、血糖水平、體溫、頸動脈粥樣硬化及狹窄情況、相關既往史等因素。結果 進展組患者入院時血壓水平、血糖水平、體溫、頸動脈粥樣硬化及狹窄程度、糖尿病史與非進展組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示入院時高血糖、收縮壓降低、發熱、頸動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄以及糖尿病史是進展性缺血性卒中發生的獨立危險因素。結論 入院時高血糖水平、收縮壓降低、發熱、頸動脈粥樣硬化及頸動脈狹窄程度、糖尿病史可作為進展性缺血性卒中發生的預測指標。

進展性缺血性卒中 危險因素 臨床分析

進展性缺血性卒中（progressive ischemic stroke，PIS）一般定義為發病1周內即使經臨床干預治療患者神經功能缺損癥狀仍進行性加重的缺血性卒中。關于PIS的概念目前尚無統一標準，國內多數學者將PIS的病情進展時間限定在48h內。其在缺血性卒中患者中的發病率較高。研究促使缺血性卒中患者病情進展的危險因素，并及時有效的進行臨床干預對患者的預后及轉歸具有重要價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院神經內科2013年6月至2015年6月收住的24h內發病的PIS患者資料78例，并以同期住院的24h內發病的80例非PIS患者為對照組。進展組患者78例中男45例，女33例；平均年齡（67.35±7.64）歲。非進展組患者80例中男48例，女32例；平均年齡（63.46±6.57）歲。診斷標準：PIS組的納入標準：符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議腦梗死診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實；發病后24h內入院，發病后48h內神經功能缺損逐漸進展或呈階梯式加重，神經功能缺損加重定義：神經功能缺損評分（NIHSS）下降＞2分。排除標準：短暫性腦缺血發作（TIA）患者；可逆性缺血性神經功能缺損患者；完全性卒中患者；符合進展性卒中的診斷標準，但臨床資料不全者。兩組資料性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對兩組觀察對象均在入院時，發病48h、1周、2周進行NIHSS神經功能缺損評分；收集患者的臨床資料包括既往高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史，患者入院時的血壓水平、血糖水平以及體溫。入院 3d內采用彩色多普勒超聲對本組患者進行雙側頸動脈檢查，并記錄患者有無頸動脈粥樣硬化和頸動脈狹窄，以及狹窄程度。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 18.0 統計軟件包。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。對經單變量分析后有統計學意義的因素進行多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 一般資料和單變量分析 對兩組患者10項因素進行單變量分析后發現，進展組入院時低血壓、血糖水平高、發熱、頸動脈粥樣硬化以及糖尿病史顯著高于對照組（見表1），同時頸動脈狹窄的嚴重程度與急性缺血性卒中進展的發生顯著相關（見表2）。

表1 兩組患者危險因素的單變量分析［n（%）］

表2 頸動脈狹窄程度與PIS的關系［n（%）］

2.2 多因素logistic回歸分析 采用差異有統計學意義的5個因素為自變量，以缺血性卒中發病后有無進展為因變量進行多因素Logistic回歸分析，得到回歸預測模型（表3）。結果顯示，以P=0.05水平為界，與對照組比較，入院時收縮壓水平低、高血糖、發熱、頸動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄程度及糖尿病史使PIS的發病風險明顯增高。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

PIS是缺血性卒中疾病發生發展的一種常見類型，其致殘率及病死率較其他非進展性卒中明顯升高，預后差，有文獻報道，其使卒中病死率增加＞4倍［1］，因此在臨床研究中受到高度關注，近幾年的研究較多，但促使其發生發展的相關危險因素及具體發生機制仍未完全明確，研究提出可能為多種臨床因素、多種機制共同影響卒中的病情進展。本研究結果顯示進展組入院時血壓水平低、血糖水平高、發熱、頸動脈粥樣硬化及頸動脈狹窄、糖尿病史相較于對照組差異有統計學意義（P＜0.05），多因素Logistic回歸分析提示入院時收縮壓水平低、血糖水平高、發熱、頸動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄程度及糖尿病史是PIS的獨立危險因素。

臨床上，急性缺血性卒中發病早期低血壓促使患者神經功能缺損癥狀加重，Jфrgensen等［2］研究發現，發病36 h內收縮壓每升高20mmHg，卒中進展的相對危險度降低0.66。本組研究結果提示入院時收縮壓水平降低增加PIS的發生率，而舒張壓水平降低則無明顯獨立相關性。其機制可能為腦血流灌注主要受收縮壓影響，收縮壓水平降低引起腦灌注不足，側支循環建立不全，引起繼發性的腦組織缺血壞死，導致患者病情進展，而舒張壓對其影響較小。

血糖水平高及糖尿病史是缺血性卒中早期進展的重要危險因素，本研究發現進展組發病時的血糖水平和糖尿病史均明顯高于對照組，進一步證實了這一觀點。其發生機制可能為有長期糖尿病病史的卒中患者微血管存在廣泛損傷，動脈彈性降低，全身各臟器血流灌注減少，尤其對急性發病的腦組織影響大，代償能力差，進而促使缺血性卒中的急性進展。其次，有糖尿病史的卒中患者體內高胰島素血癥和高血糖水平可促進纖溶酶原激活物抑制劑的合成和釋放，使纖溶系統活性降低，增加血凝度，進而促使缺血性卒中的早期進展［3］。缺血性卒中發病早期血糖水平升高促使毛細血管阻塞和血管內皮細胞損傷的發生［4］，加重腦組織缺血損傷，使卒中患者的臨床癥狀進一步加重。同時，血糖水平高，導致滲透性利尿，局部腦組織灌注減少，且血粘度升高，促進微血栓形成，導致進展性卒中的發生發展［5］。

發熱是本研究結果中又一引起PIS發生發展的獨立危險因素。有研究報道，在缺血性卒中發病24h內，體溫每升高1℃，早期卒中患者病情加重的相對危險度增高8.2倍［6］。發熱主要可能原因為體溫調節中樞下丘腦受損或者感染，體溫升高加快腦組織代謝，氧耗增高，氧自由基產生增多，加重對腦組織毒性損傷；同時發熱可使周圍血管擴張，降低腦灌注，加重腦組織缺血缺氧，使卒中患者癥狀加重。

Hideaki Tei等［7］研究報道，大動脈粥樣硬化及嚴重狹窄可以作為急性缺血性腦卒中早期惡化進展的預測指標，成為干預或治療急性缺血性卒中的靶點。本組實驗通過頸動脈多普勒超聲檢測頸動脈粥樣硬化及狹窄程度，結果顯示有頸動脈粥樣硬化及頸動脈狹窄的患者早期卒中進展惡化的風險明顯升高，并且頸動脈狹窄程度越高，其進展性缺血性腦卒中的發生率越大。究其原因可能為頸動脈粥樣硬化及頸動脈狹窄在缺血性卒中發生早期不能及時有效的代償供應缺血腦組織，導致側支循環機制薄弱，進一步加重腦組織的缺血損傷，增加PIS的發生率。

綜上所述，PIS的發生發展與糖尿病史及發病時血糖水平、血壓水平、發熱、頸動脈粥樣硬化及狹窄程度等多個因素有著的密切關系，因此在臨床工作中早期明確診斷為急性缺血性卒中后應及時采取有效措施干預這些危險因素以降低進展性卒中的發生率，從而阻止患者病情的進一步惡化發展以及改善預后、轉歸。

1 Moulin T，Tatu L，Vuillier F，et al.Role of a stroke data bank inevaluating cerebral infarction subtypes：patterns and outcome of 1，776 consecutive patients from the Besancon stroke registry.Cerebrovascular Diseases，2000，10（4）：261～271.

2 Jфrgensen HS，Nakayama H，Raaschou HO，et al.Progressive apoplexy. Incidence，risk factors and prognosis：the Copenhagen Stroke Study. Ugeskr Laeger，1995，157（25）：3619～3622.

3 Pandolfi A，Giaccari A，Cilli C，et al.Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity and increase plasminogen activator inhibitor type 1 in the rat. Acta Diabetologica，2001，38（2）：71～76.

4 Mcleod D S，Lefer D J，Merges C，et al.Enhanced expression of intracellular adhesion molecule-1 and P-selectin in the diabetic human retina and choroid.American Journal of Pathology，1995，147（3）：642～653.

5 朱長杰，邵義澤.進展性缺血性卒中研究現狀.中國現代神經疾病雜志，2011，11（6）：651～654.

6 Castillo J.Deteriorating stroke：diagnostic criteria，predictors，mechanisms and treatment.Cerebrovascular Diseases，1999，9（suppl 3）：1～8.

7 Tei H，Uchiyama S，Ohara K，et al.Deteriorating ischemic stroke in 4 clinical categories classified by the Oxfordshire Community Stroke Project.Stroke，2000，31（9）：2049～2054.

Objective To study the clinical factors associated with the development of progressive ischemic stroke. Methods To collect the clinical data of 263 patients with acute ischemic stroke admitted in our hospital from June 2015 to June 2013，78 cases were progressive ischemic stroke among them，and 80 patients with non-progressive ischemic stroke during 24 hours of hospitalization were selected as the control group.The age，gender，blood pressure，blood glucose，body temperature，carotid atherosclerosis and stenosis，and other factors related to the history of the two groups were compared. Results Compared with the control group，the blood pressure，blood glucose，body temperature，carotid atherosclerosis and stenosis degree，diabetes history were significantly different in progressive group（P＜0.05）. Conclusions The factors like high blood glucose levels，systolic blood pressure，fever，carotid atherosclerosis and carotid stenosis，history of diabetes mellitus can be as a predictor of the occurrence of progressive ischemic stroke.

Progressive ischemic stroke Risk factors Clinical analysis

215000 蘇州大學附屬第一醫院神經內科