關節鏡下ETHICON線內固定治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折

林炳遠 陸建偉★ 江彬鋒 鐘甫華

關節鏡下ETHICON線內固定治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折

林炳遠 陸建偉★ 江彬鋒 鐘甫華

目的 探討關節鏡下ETHICON線內固定治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折的臨床效果及優勢。方法 自2011年3月至2015年1月對18例前交叉韌帶脛骨髁間隆起撕脫性骨折病例采用關節鏡下ETHICON線內固定治療，按Meyer-Mckeever分型：II型12例，III型6例，術后進行積極康復鍛煉。結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪6～24個月。術后6周，所有骨折均得到愈合，無骨折移位情況；術后3個月，無膝關節松弛或者不穩定發生，膝關節活動度與健側基本相同；術后6個月，Lysholm膝關節功能評分為（95.2±2.3）分。結論 關節鏡下ETHICON線治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折是一種有效的方法，復位固定效果好、創傷小、關節功能恢復滿意。

脛骨髁間隆起骨折 前交叉韌帶 關節鏡 內固定

前交叉韌帶（ACL）脛骨髁間隆起撕脫性骨折是一種特殊類型的關節內骨折，常因車禍和運動損傷所致。如骨折移位，導致前交叉韌帶失去正常的功能，使膝關節穩定性下降，運動軌跡發生改變。最初的手術治療采取切開復位螺釘或者鋼絲內固定，此方法創傷大，常引起關節粘連、僵硬。近年來，關節鏡微創技術逐步取代了關節切開術。自2011年3月至2015 年1月本院采用關節鏡下ETHICON線內固定治療前交叉韌帶脛骨髁間隆起撕脫性骨折18例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共18例，男11例，女7例；年齡17～48歲，平均年齡32.5歲。左側8例，右側10例，其中車禍傷8例，運動傷7例，扭傷2例，高處墜落傷1例。均為新鮮骨折，病程1～9d，平均3.6d。合并外側半月板損傷3例，內側半月板損傷5例，內側副韌帶損傷3例。術前抽屜試驗、Lachman試驗均為陽性；按Meyer-Mckeever分型［1］：II型12例，III型6例。

1.2 治療方法 （1）術前準備：術前所有患者行膝關節正側位X線、CT（二三維重建）和MRI檢查。CT能進一步了解骨折位移及骨塊大小情況，MRI檢查了解是否有合并半月板及韌帶損傷情況。術前予以抬高患肢，消腫止痛制動對癥治療。（2）手術方法：采用椎管內麻醉，關節鏡常規前內外側入路。檢查膝關節各間室，了解是否存在合并損傷，如有予以同時處理。關節腔探查完畢后，清除骨折端血腫及卡壓于骨折端的軟組織，用探鉤將骨塊連同韌帶進行初步復位，檢查前交叉韌帶是否松弛，如有明顯松弛，可進一步加深骨床，直到骨塊與骨床有充分接觸且恢復韌帶正常的緊張度。通過內置導引線的硬膜外套管針經內側間隙從膝內側穿入關節腔，從前交叉韌帶基底部后內側穿入，經后外側穿出。在外側入路將導引線拉出關節腔外，導引線穿好1根5號ETHICON線，由內側回抽導入前交叉韌帶基底部，再在內側入口引出ETHICON線的另一頭，兩端縫線在關節外打結，推線器將線結推入關節腔內，確認線結固定牢靠。在脛骨結節內側作一約1.5cm切口，通過前交叉韌帶脛骨隧道導向器，自脛骨結節內側向骨床的前內側緣和外側緣用2.0mm克氏針制備兩骨隧道，外口相距約1cm。用細鋼絲將已打結的縫線兩頭分別從兩隧道拉出關節外，于膝關節伸直位下將縫線打結固定。在打結過程中，可用鉤針頂住骨折塊維持復位。打結完成后在關節鏡下屈伸膝關節檢測骨折塊的穩定性，行C臂X線機透視以確認骨折復位是否滿意。（3）術后處理：患肢彈性繃帶包扎2～3d，術后2周內支具固定伸膝位，進行股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓練；術后3～4周在可調式支具下進行漸進的膝關節活動度訓練；術后4～6周可調式支具將患膝鎖定在伸直位下開始逐步負重；術后6周復查X線，如骨折已愈合，去除支具正常行走。

2 結果

本組18例均順利完成手術，術后切口愈合良好，無關節感染情況，術后X線檢查均提示骨折塊復位滿意。18例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均13.6個月。術后6周，所有病例復查X線提示骨折愈合，無骨折移位情況；術后3個月，檢查所有病例前抽屜試驗、Lachman試驗均呈陰性，膝關節活動度與健側基本相同；術后6個月，Lysholm膝關節功能評分［2］為（95.2±2.3）分。典型病例圖見圖1～6。

3 討論

脛骨髁間隆起是前交叉韌帶和半月板的附著部，前交叉韌帶附著脛骨髁間棘前側的坡面。膝關節用力屈曲或過伸時伴有脛骨對股骨髁的內旋，當旋轉軸在前交叉韌帶上時，容易導致前交叉韌帶脛骨附著處的髁間隆起撕脫性骨折。

圖1 術前X線提示左脛骨髁間隆起撕脫性骨折

圖2 術前CT提示左脛骨髁間隆起撕脫性骨折

圖3 術中關節鏡下見前交叉韌帶止點骨折移位

圖4 關節鏡下予以復位后行ETHICON線捆扎內固定

圖5 術后2d X線提示骨折復位滿意

圖6 術后6周X線提示骨折愈合良好

Zariczny［3］將髁間隆起撕脫性骨折分為A、B兩個亞型，IIIA為骨折完全分離并有部分移位，IIIB為骨折塊旋轉、排列不齊或骨折塊完全粉碎。目前一般認為＞II型的骨折需手術治療，否則將嚴重影響膝關節的穩定性，造成髁間窩撞擊和前交叉韌帶松弛，導致關節不穩，引起疼痛及骨性關節炎。傳統的關節切開內固定治療，由于手術創傷大，關節探查不全面，后期關節粘連發生率高，從而導致手術效果不佳。近年來隨著關節鏡技術的發展，為微創治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折開辟了新的途徑。

目前關節鏡下用于固定脛骨髁間隆起骨折的常用材料有不可吸收縫線、鋼絲、螺釘、克氏針等，每種方法都有各自的優缺點。鋼絲曾是固定骨塊最常用的內固定，但由于鋼絲本身的材質特性，打折和穿過隧道較困難，對于骨折塊只能達到“點接觸”，固定時力度不便控制，有切割隧道、骨折塊的風險；隨著關節活動及前交叉韌帶牽拉，發生松弛的概率較高，而且II期需手術拆除，目前已不再是首選的固定材料。對于大的撕脫骨塊，采用螺釘固定是一個可靠的方法，但骨折塊不能粉碎，且其體積是螺釘的≥3倍，骨折塊直徑不能＜15mm［4］；如螺釘帽外露過多，可能與髁間窩產生撞擊，造成膝關節不能完全伸直或伸膝痛［5］；骨折愈合后空隙螺釘需再次取出，增加了患者痛苦。使用EHICON縫線內固定骨折塊卻有其他方法不可比擬的優點。用光滑的不可吸收線穿過前交叉韌帶的基底部，通過隧道打結固定骨折塊，可以不依賴骨塊的大小和形態，即使粉碎性骨折或細小撕脫骨折也能給予堅強內固定，且不用二次手術取出內固定。吳宇峰等［6］將正常成人新鮮膝關節標本制成前交叉韌帶脛骨髁間隆起骨折模型后用4種不同內固定材料進行力學研究，得出縫線固定膝關節穩定性優于鋼絲反內固定、螺絲內固定及鋼絲正內固定的結論。由于其固定牢靠，術后可早期進行功能鍛煉，有利于膝關節功能更全面的恢復。本組18例病例術后康復訓練較為積極，仍未出現骨折移位情況，說明了EHICON縫線內固定方法的可靠性。但該固定方法也有不足，如手術技術要求較高，固定結可能發生松脫，所以要求操作者有較熟練的關節鏡技術。

綜上所述，關節鏡下ETHICON線治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折是一種有效的方法，固定牢靠，關節功能恢復滿意，術后并發癥少，療效肯定，值得臨床推廣應用。

1 Meyers MH，Mckeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibial.J Bone Joint Surg（Am），1970，52（8）：1667～1688.

2 Lysholm J，Gillguist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scdale.Am J Sports Med，1982，10（3）：150～152.

3 Zariczny B.Avulsion fracture of the tibial eminence treatment by open reduction and pinning.J Bone Joint Srug（AM），1977，59（8）：1111～1114.

4 Mehmet S.Binnet，Ilksen Gurkan，Cengiz Ylimaz.Arthroscopic fixation of intercondylar eminence fracture using a 4-Poral technique. Arthroscopy，2001，17（5）：450～460.

5 Huang TW，Hsu KY，Cheng CY，et al.Arthroscopic suture fixation of tibial eminence avulsion fracture.Arthroscopy，2008，24（11）：1232～1238.

6 吳宇峰，蘇培基，伍中慶，等.前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折不同內固定方式的生物力學研究.中華創傷骨科雜志，2006，8（9）：868～871.

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