急診內科老年昏迷患者病因分析

吳永剛 盛樂智 唐蕓 黃秀英★

急診內科老年昏迷患者病因分析

吳永剛 盛樂智 唐蕓 黃秀英★

目的 探討急診內科老年昏迷患者的病因及診治。方法 回顧性分析本院急診搶救室收治的內科老年昏迷患者的病因及救治方法。結果 內科老年昏迷患者主要病因為肺性腦病、腦出血、腦梗死、心性腦病、低血糖昏迷。結論 生命體征的維護、盡早病因診斷和治療是搶救成功的關鍵。

老年 昏迷 病因 診斷 治療

昏迷既是臨床常見癥又是危重癥，特別是急診內科老年患者。本文回顧性分析230例老年昏迷患者的臨床資料，旨在了解急診內科老年昏迷患者的發病及救治情況，提高臨床快速診斷的準確性及急診救治水平。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月1日至2013年12月31日本院急診搶救室救治的＞60歲，以昏迷為首發癥狀的患者230例，其中男127例，女103例；年齡60～99歲，平均年齡（79.71±9.19）歲。60～89歲197例、≥90 歲33例。老年人占同期內科昏迷患者（328例）的70.12%。排除精神抑郁狀態或癔病性假性昏迷；暈厥。

1.2 診斷標準 以昏迷為首發癥狀，根據Glasgow昏迷量表評分（GCS）［1］及臨床表現［2］，輕度昏迷79例、中度昏迷82例、重度昏迷69例。GCS包括睜眼、語言及運動反應，三者相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒；＜13分：意識障礙；＜8分：昏迷；最低3分，所得分數越低表示意識障礙程度越嚴重。伴隨臨床表現有氣促、抽搐、嘔吐、發熱、口吐白沫、偏癱、咯血、出汗、血壓及呼吸異常、瞳孔改變、大小便失禁等。發病或發現昏迷至就診時間15min～12h，平均3.1h。

1.3 診斷方法 即刻詢問家屬或送診人員有關患者發病原因及情況、既往疾病史、用藥史，迅速判斷患者是否昏迷及昏迷程度，快速獲得各項生命體征數值及有重點的各系統的體格檢查，同時進行相關化驗、心電圖等檢查，條件許可，盡快行CT、B 超等檢查。

1.4 治療方法 在進行診斷的同時，搶救措施同步到位。保持呼吸道通暢、吸氧或氣管插管輔助通氣，吸痰，建立靜脈通道，心電、血壓、血氧飽和度監測。呼吸、心跳停止者立即行心肺復蘇。根據臨床癥狀、體征采取初步分類治療，如考慮腦血管意外時給予甘露醇；低血糖昏迷，給予葡萄糖；肺性腦病給予納絡酮；心力衰竭給予呋塞米；脫水給予補液等。病因明確后給予相應的針對治療。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計數資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病因構成 肺性腦病、腦出血、腦梗死、心性腦病、低血糖昏迷這5種病因發生率高于其它病因，差異有統計學意義（χ2=800、 df=135、 P＜0.05）見表1。

2.2 死亡分布 本組經急診搶救無效死亡31例，病死率13.48%，在前5位昏迷原因中病死率最高的是心性腦病，其次依次是腦出血、腦梗塞、低血糖昏迷、肺性腦病，心性腦病與其它各病因的病死率比較差異有統計學意義（P＜0.05），但其它各病因間比較差異無統計學意義（P＞0.05）見表1。

2.3 昏迷程度與死亡的關系 輕度昏迷79例，死亡2例；中度昏迷82例，死亡6例；重度昏迷69例，死亡23例。各組昏迷程度比較，差異有統計學意義（χ2=32.215、 df=2、 P＜0.05），表明昏迷程度越重、病死率越高。

表1 昏迷病因與死亡例數分布表

3 討論

老年昏迷是急診內科常見的急危重癥，常發病急、病情重、合并癥多、病死率高且發病原因復雜，而昏迷患者無法提供病史，更無法配合診治，為搶救帶來一定的困難，以往研究表明早期診斷在救治昏迷患者過程中起重要作用［3］，故及時準確的診斷和迅速有效的治療是急診科醫師急需解決的問題。

本資料顯示本院急診內科老年昏迷患者的病因較為復雜，但最常見病因依次為：（1）肺性腦病，占36.52%。（2）腦出血，占16.95 %。（3）腦梗死，占16.52%。（4）心性腦病，占10.87% 。（5）低血糖昏迷，占5.65%；以上占昏迷患者86.52%。與唐蕓等報道的內科昏迷的病因前三位是中毒性腦病、急性腦血管病、代謝性腦病有所不同［4］，分析其原因：（1）樣本的范疇不同。（2）伴隨人口老齡化，慢阻肺發病率增加。也與王珊珊近期報道急性腦血管病是首位病因，低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病相關性疾病是第二位病因，呼吸衰竭是位于第三位的病因［5］有所差異。可能與本地區醫療保健水平及老年化程度相對較高有關。本資料表明，心腦血管病、代謝性疾病是老年昏迷患者的主要原因，而各種急性中毒，特別是酒精中毒在老年昏迷患者中比例較小，這與老年疾病譜相一致。

本組中心性腦病病死率最高，達44%，分析其原因主要在于發病突然、無治療期過長、錯過搶救的最佳時間。本組心性腦病死亡者中院外心源性猝死7例有6例搶救無效，這與唐蕓等［5］報道一致，因此，心肺復蘇術基本生命支持技術的普及和提高，仍需進一步的努力。

患者就診后病因常不明。首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，行心電圖檢查，了解基本情況后，再進行有序檢查。病史是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據。通過病史采集要達到：（1）昏迷發生的原因、誘因。（2）確定昏迷前患者的狀態。（3）劃定昏迷的原發疾病范圍。（4）排除功能性疾病。體檢重點關注體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚與黏膜、腦膜刺激征、瞳孔、體位、不隨意運動及抽搐等。實驗室檢查有三大常規、血糖、電解質、肝腎功能、血氨、D-二聚體、血氣分析、排泄物潛血試驗或毒物檢測。頭顱CT檢查盡快進行。

急救原則：先救命、后辨病。治療次序：先生命體征維護，再對癥處理和病因治療。具體為清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止嘔吐窒息。吸氧，呼吸興奮劑的應用，必要時氣管插管輔助通氣。維持有效血壓，給予強心、升壓藥物，糾正休克。對癥治療：顱壓高者給予降顱壓藥物，抗感染治療，控制高血壓及過高體溫，用地西泮（安定）、苯巴比妥等制止抽搐。病因明確后盡早病因治療。

1 徐來長，尚紅超，年文艷.昏迷患者30例Glasgow評分及預后分析.中華全科醫學，2009，7（5）：495～496.

2 賈建平，陳生弟.神經病學.北京：人民衛生出版社，2013：65.

3 Jockers K， Szutowicz S， Villanueva G， et al. HCN and CN in Comet 2P/Encke： Models of the non-isotopic， rotation-modulated coma and CN parent life time . Icarus ， 2011， 215（1）：153～185.

4 唐蕓，吳永剛.急診內科昏迷患者374例臨床分析.臨床急診雜志，2009，10（2）：95～97.

5 王珊珊，馬桂琴.急診老年昏迷患者265例病因分析.寧夏醫學雜志，2012，34（6）：558～559.

·病例報告·

201399 復旦大學附屬浦東醫院急診科