丙泊酚靜脈麻醉對前列腺電切術后患者血清NGF NSE及認知功能的影響

王飛 姚欣耀 聶杰

丙泊酚靜脈麻醉對前列腺電切術后患者血清NGF NSE及認知功能的影響

王飛 姚欣耀 聶杰

目的 探討丙泊酚靜脈麻醉對前列腺電切術后老年患者血清神經生長因子（NGF）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）及認知功能的影響。方法 擇期行前列腺電切術的老年患者60例，隨機分為觀察組（輸注丙泊酚）和對照組（輸注異氟醚），每組各30例。分別于術前，術后6、24、72h檢測血清NGF、NSE水平并采用簡易智能狀態檢查量表（MMSE）進行評價認知功能。結果 術前兩組患者NGF、NSE水平及MMSE評分差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后6h、24h血清NGF水平較麻醉前明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），觀察組下降幅度明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組術后6、24 h血清NSE水平均較麻醉前明顯上升（P＜0.05或P＜0.01），且觀察組上升幅度明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組術后72h血清NGF及NSE水平均恢復至麻醉前水平（P＞0.05）；兩組術后6、24 h MMSE評分均較麻醉前明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），且觀察組下降幅度明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組術后72h MMSE評分均恢復至麻醉前水平。觀察組麻醉術后認知障礙的發生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。相關性分析顯示，術后MMSE評分與血清NGF水平呈正相關（r=0.413，P＜0.01），而與NSE水平負相關（r= -0.402，P＜0. 01）。結論 兩組麻醉方式均可出現老年患者術后早期認知功能障礙，可能與NGF下降、NSE升高有關，但丙泊酚對老年患者影響更小，其作用與降低血清NSE水平密切相關。

丙泊酚 神經生長因子 神經元特異性烯醇化酶 術后認知功能障礙

術后認知功能障礙（POCD）在臨床上并不罕見，老年人更易發生。老年患者麻醉術后出現早期認知功能障礙發生率為3%～61%［1］。最近研究表明，全麻術后老年患者POCD發病率為32.7%［2］。目前，POCD的發病機理尚不完全明確。丙泊酚是目前臨床常用的靜脈全身麻醉用藥，可降低機體的腦氧代謝，維持中樞神經遞質系統的平衡，術中起到良好的腦保護作用［3］。血清神經生長因子（NGF）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）是評估認知功能損傷的比較敏感的血清標志物。目前有關丙泊酚對NGF、NSE水平的影響國內尚未見報道。本資料通過觀察丙泊酚對老年手術患者血清NGF、NSE及認知功能的影響，進一步探討NGF、NSE在認知功能障礙發病機制中的作用，現報道如下。

回首來路，備嘗艱辛。自然災害、金融危機、突發事件不時來襲。觀乎今日，挑戰考驗接踵而至，捧殺唱衰此伏彼起。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2011年4月至2014年6月擇期行經尿道前列腺電切術治療的前列腺增生老年患者60例。年齡65～81歲，體重52～86kg。術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級：I級23例、II級20例、III級17例。術前合并冠心病23例、高血壓41例、糖尿病11例、慢性阻塞性肺病19例、腦血管疾病6例。術前血糖、血壓均控制在正常范圍，認知功能檢查正常。采用隨機數字表將患者隨機分為觀察組（輸注丙泊酚）和對照組（輸注異氟醚），每組各30例。兩組患者年齡、體重和合并疾病、ASA分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 （1）麻醉前管理：冠心病患者控制心律失常，高血壓患者術前收縮壓控制＜150mmHg，舒張壓控制＜95mmHg，糖尿病患者空腹血糖控制＜7～9mmol/L，腦梗死患者術前停用抗凝藥物2周，其他慢性病患者對癥處理，預防術中并發癥。（2）麻醉方法：入手術室后持續面罩高濃度吸氧，監測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度（SpO2）。開放靜脈通道，輸入林格液。靜脈推注瑞芬太尼1～2μg/kg、咪達唑侖0.03～0.04mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg誘導后氣管插管。丙泊酚組予以3～12 mg/（kg·h）丙泊酚微泵注入靜脈維持麻醉；異氟醚組持續吸入1%～3%異氟醚維持麻醉，術中間斷給予瑞芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。維持患者術中血流動力學指標穩定。觀察兩組患者麻醉前，術后6、24和72h血清NGF、NSE水平及認知功能的變化。

1.3 觀察指標 （1）血清NGF、NSE檢測：麻醉誘導前，手術后6、24和72h抽取靜脈血5ml，立即4℃，2500 r/min，離心10min，分離血漿，保存于-70℃冰箱待測。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定NGF和NSE濃度。NGF試劑盒為美國PROMEGA公司產品，NSE試劑盒購自上海川翔生物有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。（2）認知功能評估：采用簡易精神狀況檢查量表（MMSE）對觀察對象進行認知功能評估，MMSE量表定向力、記憶力、計算能力、命名能力、邏輯思維能力及視空間能力等指標。總分0～30分。正常界值標準：文盲者≥17分，小學≥20分，初中及以上者≥24分。術后與術前基礎值比較，MMSE評分低于術前基礎值2分，即認為有認知功能下降。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內比較采用方差分析，兩變量之間的相關性采用Spearmen秩相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

學習蘇教版《雨后》一課時，由圖入文，帶出生字。老師一開始出示插圖，說：“老師給小朋友們帶來了一些小伙伴，你們看，他們在干啥？快樂嗎？”小朋友們立刻回答說：“那是兩個赤腳的孩子，一個哥哥，一個妹妹。”還有孩子說：“他們在踩水！他們玩得很開心！”老師隨即追問：“‘赤’字你還可以給它交哪些朋友？”“小手們”立即來了勁：赤身，赤膊，赤手空拳……“那把生字放入句中讀讀吧，看你能不能把這幅畫讀出來？”學生找到句子讀：“水里一群赤腳的孩子，快樂得好像神仙一樣。”

表1 各組患者各時間點NGF、NSE水平檢測（±s）

表1 各組患者各時間點NGF、NSE水平檢測（±s）

注： 與麻醉前比較，*P＜0.05，#P＜0.01；與對照組比較，▲P＜0.05

組別n麻醉前術后6h 術后24h術后72h NGF觀察組30347.61±34.64 278.61±42.52*▲292.19±38.36*▲331.45±29.58 （pg/ml）對照組30336.25±38.11234.70±47.79#257.21±40.32#318.39±35.63 NSE觀察組306.12±1.39 8.74±1.63*▲9.67±1.34*▲6.83±1.74 （ng/ml）對照組306.76±1.30 10.71±1.97#12.03±2.12#7.13±1.61

2.3 兩組患者認知障礙的發生率 見表3。

表2 兩組患者MMSE評分比較（±s）

表2 兩組患者MMSE評分比較（±s）

注： 與麻醉前比較，*P＜0.05，#P＜0.01；與對照組比較，▲P＜0.05

組別n麻醉前術后6h術后24h術后72h觀察組3028.87±2.4022.03±2.62*▲24.13±2.57*▲27.86±2.48對照組3028.13±2.3516.67±2.29#18.85±2.28#26.13±2.31

2.2 MMSE評分情況 見表2。

表3 兩組患者認知障礙的發生率［n（%）］

POCD是老年患者術后早期經常遇到的問題，也受到越來越多麻醉醫師的重視。目前盡管在麻醉技術、手術操作等方面有了明顯的提高，但POCD患者仍較多。本資料結果顯示，兩種麻醉方式均引起老年患者早期出現認知功能下降，但丙泊酚術后認知功能障礙發生率低于異氟醚，說明丙泊酚較異氟醚更安全，副作用更小。

3 討論

2.4 血清NGF、NSE水平與 MMSE 分值的相關性分析 相關性分析顯示，術后MMSE評分與血清NGF水平呈正相關（r=0.413，P＜0.01），而與血清NSE水平負相關（r=-0.402，P＜0.01）。

2.1 血清NGF和NSE水平變化 見表1。

中樞膽堿能系統與認知功能密切相關，參與了學習與記憶的形成過程［4］。NGF主要是β亞基二聚體，其合成的重要場所集中在海馬等腦區，海馬組織中NGF的含量比全腦NGF含量高3倍。來源于大腦皮質和海馬的NGF，被膽堿能神經元攝取至胞體，有促進神經元生長、分化、存活等作用。早期的研究發現，NGF水平下降，可影響前腦基底核膽堿能神經元的正常功能，膽堿水平下降，導致認知功能降低。因此NGF在學習、記憶方面具有重要的作用［5］。本資料結果顯示，術后血清NGF水平較麻醉前明顯下降，丙泊酚麻醉組NGF下降幅度明顯低于異氟醚麻醉組（P＜0.05）。丙泊酚、異氟醚都可引起MMSE評分下降，以術后6h下降程度最大，此外，丙泊酚麻醉時MMSE評分下降程度要低于異氟醚麻醉，隨著NGF水平下降，評分呈下降趨勢，兩者呈正相關，說明丙泊酚對POCD的影響更小，持續時間更短，POCD的發生與NGF水平下降有一定的關系。

（曇無）讖所出諸經，至元嘉中方傳建業。道場慧觀法師，志欲重尋《涅槃后分》，乃啟宋太祖資給，遣沙門道普，將書吏十人西行尋經。至長廣郡，舶破傷足，因疾而卒。普臨終嘆曰：“《涅槃后分》與宋地無緣矣。”普本高昌人，經游西域，遍歷諸國，供養尊影，頂戴佛缽，四塔道樹，足跡形像，無不瞻覿。善梵書，備諸國語，游履異域，別有大傳④〔梁〕釋慧皎：《高僧傳》卷2《曇無讖傳》，中華書局，1992年，第80-81頁。。

學校逐漸認識到兒童閱讀的重要性，一些學校把兒童閱讀作為學校辦學的一大特色。成都市龍王廟小學是一所“袖珍”學校，由于辦學規模小，幾度被列為“拆、并、轉”學校。近年來，學校把“翰墨飄香”作為辦學方向，將書法和兒童閱讀結合起來，每周開設課外閱讀指導課和書法課。在濃濃的讀書氛圍里，學生們讀了很多課外書。在成都市不定期舉行的“成都市閱讀專項調研考試”中，該校成績多次遠超同類學校，名列全市前茅。學生自信有禮、知識面廣、學習能力強，很受中學的歡迎，得到社會好評。正因為如此，這所學校不但沒有被拆掉，還在錦江區構建“優質教育鏈”（教育集團）中，成為“鏈頭”（龍頭）學校，“兼并”了比它規模大得多的學校。

另外，兩組患者術后血清NSE水平均顯著升高，丙泊酚組NSE上升幅度低于異氟醚，并且MMSE評分較術前明顯降低，NSE水平與MMSE評分呈負相關，提示POCD的發生可能與NSE水平增高有關。由于NSE不僅在神經元中表達，還包括許多腫瘤細胞也會出現NSE表達增高，臨床上將其作為腫瘤的標記物之一。因此，NSE有可能會受到麻醉手術以外因素的影響，則不能準確反映腦組織的損害程度。

1 Lowentritt JE，Kawahara K，Human LG，et al.Bacterial infection in prostatodynia.J Urol， 1995，154（3）：1378～1381.

2 Tsai TL，Sands LP，Leung JM.An Update on Postoperative cognitive dysfunction. Adv Anesth，2010，28（1）：269 ～284.

3 夏凱，呂波.丙泊酚不同靶控濃度輸注對嚴重顱腦損傷患者腦氧代謝的影響.中國醫藥指南， 2010，8（18）：118～119.

4 樊睿，朱昭瓊.海馬蛋白與學習記憶的研究.現代醫藥衛生，2011，27（24）：3745～3747.

5 Henriksson BG，Sodertstrom S，Gower AJ，et al.Hippocampal nerve growth factor levels arc related to spatial learning abiity in aged rat.Hehav Bnun Res，1992，33（5）：26.

·綜述·

521011 廣東省潮州市 中國人民解放軍第188醫院麻醉科