老年腦梗死患者血尿酸水平與頸動脈硬化及顱內動脈血流動力學變化的相關性研究

李太勇 姜輝★ 方燁 李娟

老年腦梗死患者血尿酸水平與頸動脈硬化及顱內動脈血流動力學變化的相關性研究

李太勇 姜輝★ 方燁 李娟

目的 探討老年腦梗死患者血尿酸（UA）水平與頸動脈硬化及顱內動脈血流動力學變化之間的關系。方法 住院治療＞60歲腦梗死患者186例，記錄臨床資料，測定血尿酸，根據尿酸水平，分為高尿酸血癥組（104例）及尿酸正常組（82例），比較兩組的基線資料、臨床特征及頸動脈彩色多普勒（CDFI）及經顱多普勒（TCD）檢查結果，并分析頸動脈硬化的影響因素。另選40例健康體檢老年人作為對照組。結果 高尿酸血癥組患者頸動脈內中膜厚度及頸動脈斑塊發生率明顯高于尿酸正常組和對照組（P＜0.05），尿酸增高組頸動脈內中膜厚度較對照組明顯增加（P＜0.05），腦梗死尿酸增高組患者頸總動脈和頸內動脈收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、血流最大剪切率（SR）減少，低于對照組（P均＜0.01），血管阻力指數（RI）較對照組明顯增大（P＜0.05）。結論 老年腦梗死患者存在頸動脈結構及血流動力學改變，且頸動脈硬化程度與高尿酸有關。提示高尿酸血癥是動脈硬化的獨立危險因素。彩色多普勒及經顱多普勒聯合檢測對預防腦梗死的發生、判斷預后、指導早期治療具有重要作用。

腦梗死 高尿酸血癥 頸動脈 彩色多普勒 經顱多普勒

隨著人們生活水平的提高以及飲食結構的改善，我國高尿酸血癥和動脈硬化的發病率均逐年上升。研究表明，＞60歲的老年人隨著年齡的增高，患高尿酸血癥的比例也逐漸升高［1］。尿酸增高可誘發或加重動脈粥樣硬化，是心腦血管疾病的危險因素［2］。由于頸動脈粥樣硬化時頸動脈內膜中層厚度（IMT）改變早于斑塊發生，臨床上采用頸動脈超聲測量IMT反映動脈硬化程度［3］。目前有關高血糖、高血脂、高血壓等與IMT的相互關系報道較多，但老年腦梗死患者合并高尿酸血癥是否會導致IMT的增加，加重動脈粥樣硬化的相關研究報道較少［4］。因此，本研究旨在通過分析老年腦梗死患者血尿酸水平與頸動脈硬化及顱內動脈血流動力學變化之間的關系，了解尿酸增高對頸動脈粥樣硬化的影響，為老年腦梗死患者病情評估及判斷預后、指導早期治療提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2006年1月至2014年6月本院門診和住院患者中隨機選擇年齡＞65歲的腦梗死患者186例為觀察對象，其中男105例，女81例；年齡65～86歲，平均（67.36±2.12）歲。全部病例均經頭顱CT和MRI確診。收集納入對象吸煙、高血壓病史、糖尿病史等臨床資料。根據尿酸水平分為：高尿酸血癥組104例，其中男58例，女46例；平均年齡（68.38±3.27）歲。尿酸正常組82例，其中男47例，女35例；平均年齡（66.74±1.16）歲。選取門診體檢健康的老年人40例為對照組，其中男18例，女22例；年齡65～81歲，平均年齡（68.53±3.13）歲。

1.2 方法 （1）生化檢查：入院次日早晨（24 h內）空腹肘靜脈采血，送本院實驗室，全自動生化儀測定UA、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的濃度。高尿酸血癥患者符合以下診斷標準［5］：1980年全國正常人血清尿酸水平調查均值男≥420μmol/L，女≥360μmol/L，其余為正常。（2）頸動脈超聲（CDFI）：采用美國GE公司LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，周圍血管探頭頻率為7.5MHz。被檢者取仰臥位，頭略向后仰。檢測頸總動脈、頸內動脈內徑及IMT，并觀察有無斑塊形成及斑塊性質。選取雙側頸總動脈遠段及頸內動脈近段距離分叉膨大部均為1.0～1.5 cm處血管壁，分別測量動脈前、后壁內膜表面間的垂直距離及管腔內膜界面與IMT［1］。頸動脈IMT正常值＜1.0mm，1.0mm≤IMT≤1.5mm為內中膜增厚。管壁不規則隆起增厚，IMT≥1.5mm，且凸向管腔的局部結構變化，視為粥樣硬化斑塊形成。分別計算各組受檢者頸動脈斑塊檢出率。（3）經顱彩色多普勒超聲（TCD）：采用丹麥TC2020型經顱多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2MHz，測量頸總動脈（CCA）和頸內動脈（ICA）、大腦中動脈（MCA）的收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、血管阻力指數（RI），應用下列公式：血流最大剪切率（SR）=峰值流速×2/血管半徑（D/2），計算SR。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組均數比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線特征 186例患者中發現高尿酸血癥患者共104例（55.91%），兩組之間比較，高血壓、糖尿病及UA、總膽固醇、甘油三酯差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、吸煙、HDL-C和LDL-C差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 各變量基線特征比較（±s）

表1 各變量基線特征比較（±s）

變量高尿酸血癥組（n=104）尿酸正常組（n=82）P值年齡68.38±3. 2766.74±1. 160.623性別（男/女）（n）58/4647/350.351吸煙（有/無）（n）69/3533/490.176高血壓病史（有/無）（n）79/2529/530.013糖尿病病史（有/無）（n）39/6515/670.028 HDL-C（mmol/L）1.23±0.341.14±0.260.412 LDL-C（mmol/L）2.769±0.792.563±0.980.165 TG（mmol/L）1.73±0.841.43±0.690.023 TC（mmol/L）4.59±1.044.16±0.960.012 UA（μmol/L）451.31±85.64287.65±64.980.000

2.2 CDFI檢測結果 186例腦梗死患者中發現頸動脈斑塊153例（82.26%）。其中，尿酸增高組104例中92例檢出有頸動脈斑塊，檢出率88.46%；尿酸正常組檢出率74.39%（61/82）；對照組檢出率17.5%（7/40）。與對照組比較，腦梗死組頸總動脈內徑逐漸增大，尿酸增高組增大更明顯，后者與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），尿酸增高組IMT較正常對照組明顯增加（P＜0.05），見表2。另外，頸動脈斑塊組的年齡與血尿酸水平顯著高于非斑塊組（P＜0.01），見表3。

表2 各組間頸總動脈、頸內動脈內徑、IMT及斑塊檢出例數比較［mm，（±s）］

表2 各組間頸總動脈、頸內動脈內徑、IMT及斑塊檢出例數比較［mm，（±s）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別n內徑IMT斑塊頸總動脈頸內動脈頸總動脈頸內動脈高尿酸血癥組1048.51±1.37*6.08±1.04*1.53±0.17*1.28±0.23*92尿酸正常組827.52±0.985.68±0.871.18±0.260.98±0.1761對照組407.08±0.585.21±0.770.88±0.120.81±0.157

表3 頸動脈斑塊與年齡、尿酸關系的分析比較（±s）

表3 頸動脈斑塊與年齡、尿酸關系的分析比較（±s）

危險因素斑塊組（n=153）無斑塊組（n=82）P值年齡（歲）76.58±1.1766.54±1.060.003尿酸（μmol/L）350.11±95.64247.15±69.180.000

2.3 TCD檢測結果 與對照組比較，腦梗死尿酸增高組患者頸總動脈和頸內動脈PSV、EDV、SR減少，RI增大，兩組間差異有統計學意義（P均＜0.01），見表4、5。腦梗死患者中，尿酸增高組MCA血流速度均明顯慢于尿酸正常組（P＜0.01，P＜0.05），而反映血管阻力指標的RI則相反，尿酸增高組明顯高于尿酸正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表4 各組間PSV、RI之間的比較（±s）

表4 各組間PSV、RI之間的比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別nPSV（cm/s）RI CCAICACCAICA尿酸增高組10448.35±13.26*51.40±12.32*0.79±0.07*0.74±0.03*尿酸正常組8260.51±18.3757.32±17.470.68±0.060.61±0.07對照組4063.12±15.3662.15±11.440.54±0.020.51±0.05

表5 各組EDV、SR之間的比較（±s）

表5 各組EDV、SR之間的比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01

組別nEDV（cm/s）SR（s）CCAICACCAICA尿酸增高組10428.16±10.36*27.42±11.14*214.1±81.32*253.54±99.12*尿酸正常組8234.54±16.1736.42±14.07258.75±76.49301.62±91.48對照組4046.15±10.3645.19±12.44307.35±105.13331.74±111.59

表6 兩組腦梗死患者MCA血流參數值±s）

表6 兩組腦梗死患者MCA血流參數值±s）

組別nPSV（cm/s）EDV（cm/s）RI尿酸增高組10449.52±10.0627.87±11.030.72±0.31尿酸正常組8267.48±11.1832.65±9.350.58±0.12 t值2.3681.9132.015 P值＜0.01＜0.05＜0.05

3 討論

目前腦梗死病因臨床上以動脈粥樣硬化最為常見，占全部的75%左右。其中，頸動脈粥樣硬化斑塊形成是缺血性腦梗死的一個重要因素［6］。本資料中，腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的發生率為82.26% （153/186）。

動脈粥樣硬化危險因素包括高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙和年齡。本資料結果顯示，186例腦梗死患者中高尿酸血癥檢出率為55.91%（104/186），在腦梗死高尿酸血癥組中，頸動脈斑塊檢出率為88.46% （92/104），較其他兩組均明顯增高。此外，還發現頸動脈斑塊組的年齡與血尿酸水平顯著高于非斑塊組（P＜0.01），表明高尿酸血癥與腦梗死有關。曾有國外研究發現，人類動脈粥樣斑塊中有較高的尿酸水平，提示尿酸可能參與了血管炎癥反應，對動脈粥樣硬化形成有直接作用［7］。美國學者采用CT檢測冠狀動脈鈣化的方法評估亞臨床動脈硬化，發現高尿酸血癥是亞臨床動脈硬化的一個獨立危險因子［8］。由于頸動脈粥樣硬化時IMT改變早于斑塊發生，臨床上通過超聲測量頸動脈IMT反映全身動脈硬化的一個“窗口”［9］。美國國家心肺和血液研究所（NHLBI）進行的一項納入4866例參與者的大型研究中發現，與心血管的危險因素相似，尤其是在男性人群中，血尿酸增高與頸動脈IMT有著顯著相關［10］。國內研究結果顯示在排除高血壓、高血脂、高血糖后，高尿酸血癥患者IMT較健康人增加，且隨著IMT增厚程度的增加，血尿酸水平相應增高。本資料結果顯示，高尿酸血癥組頸動脈IMT較尿酸正常組增加，較正常對照組則明顯增加（P＜0.05），說明高尿酸血癥可能會引起頸動脈IMT的增加，導致或加重動脈粥樣硬化。侯蕾蕾等［11］進行Meta分析后，提出高尿酸血癥是動脈硬化的一個重要危險因素，尿酸可促進動脈硬化的進展并加重其程度。尿酸增高是動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一，與冠心病、心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件發生率、病死率呈正相關［12］。高尿酸血癥引起或加重動脈硬化的程度，其原因與可溶性尿酸可直接損害血管，并導致動脈硬化有關。吳振等［13］研究發現，高濃度尿酸鹽可直接引起血管內皮細胞的損傷。另一方面，尿酸鹽結晶可引起炎癥反應，直接造成內皮細胞損傷，釋放多種與動脈硬化發生密切相關的炎癥因子，引起動脈硬化。

腦梗死的發生、發展及預后與腦血流的變化密切相關。高剪切力能防止動脈粥樣病變的發生［14］。動脈水平的剪切力有誘導內皮細胞的抗粥樣硬化基因的表達，而低的剪切應力部位多易于發生且刺激該處內皮細胞基因的表達。研究發現健康男性剪切力與頸動脈IMT厚度有關。IMT與PSV及SR呈負相關，與頸總動脈內徑呈正相關，表明SR的降低是頸動脈粥樣硬化的重要危險因素［15］。本資料結果顯示頸總動脈和頸內動脈PSV、EDV、SR下降，高尿酸血癥組各指標較對照組明顯降低，表明低剪切力是動脈粥樣硬化形成的主要危險因素。顱外段頸動脈粥樣硬化病變導致動脈彈性下降，順應性降低，由于EDV下降，必然會影響遠端組織的血供。根據血流動力學原理，血流速度與遠端的血管阻力成反比，且RI是反映動脈硬化、血管外周阻力的有效指標。隨著血管阻力增高，動脈彈性逐漸降低。研究結果顯示高尿酸血癥組頸總動脈和頸內動脈RI較對照組明顯增大，說明腦梗死患者尿酸增高組腦血管阻力明顯增高，這與文獻報道一致［16］。

綜上所述，高尿酸血癥可誘發和加重頸動脈硬化疾病，提示高尿酸血癥是動脈粥樣硬化的重要危險因素之一。早期降低血尿酸水平可使IMT減小，減少動脈粥樣硬化的發生，同時通過頸動脈彩色多普勒及經顱多普勒聯合檢測能比較準確的判斷顱內外動脈病變情況，這對預防腦梗死的發生、判斷預后、指導早期治療具有重要參考價值。

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Objective To investigate the relationship between serum uaic acid（UA）level and carotid artery arteriosclerosis and blood hemodynamics changes of intracranial arteries in elder patients with cerebral infarction. Methods A total of 186 cases of cerebral infarction patients aged 60 years or older who were admitted to our hospital，were selected as study subjects，clinical information was recorded，levels of serum UA were measured.According to the Results of UA，patients were divided into two groups as hyperuricemia group（104 cases）and normal uric acid group（82 cases）.40 healthy people were selected as control group.The basal data，clinical feature and color doppler flow imaging（CDFI）and transcranialdoppler（TCD）results were compared between the two groups.the influencing factors for carotid artery arteriosclerosis were analyzed. Results The carotid artery intima-media thickness（IMT），the incidencerate of plaque in hyperuricemia group was higher than without hyperuricemia group and control group（P＜0.05）.IMT in the patient with hyperuricemia group was higher than it in the normal control group （P＜0.05）.the PSV，EDV，SR were significantly lower than that in control group（P＜0.01）.RI was higher than in control group（P＜0.05）. Conclusion Hyperuricemia is a major risk factor for carotid artery IMT hyperplasia and the development of plaquea theromatous of cerebral infarction. And it influence on intracranial artery blood flow.It plays an important role in preventing the occurrence of cerebral infarction，and predicting prognosis and guiding the early treatment by use of CDFI and TCD.

Cerebral infarction Hyperuricemia Carotid arteries Color doppler flow imaging Transcranial Doppler

430070 廣州軍區武漢總醫院干部病房一科