TEP與改良Kugel補片疝修補術比較

黎亮 閔捷 周俊 徐鹿平★

TEP與改良Kugel補片疝修補術比較

黎亮 閔捷 周俊 徐鹿平★

目的 比較腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）與改良Kugel補片用于腹股溝疝修補的臨床療效。方法 回顧性分析2012年5月至2013 年5月腹股溝疝患者的臨床資料，其中腹腔鏡修補組（TEP）45例，改良Kugel補片組64例，從手術時間、術中出血量、復發率、住院時間等方面量化指標進行分析。結果 兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），TEP組術中出血量、住院天數均少于Kugel組（P＜0.05），兩組術后復發率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 腹腔鏡腹股溝疝修補術較改良Kugel補片植入術更具微創特點，但改良Kugel手術應用范圍較為廣泛，兩種術式臨床上具有一定的互補性。

腹股溝疝 腹腔鏡腹股溝疝修補術 改良Kugel補片 疝修補術

腹股溝疝是常見的腹壁疾病，自Lichtenstein提出無張力疝修補技術以來，無論網片材質、網片形狀，還是手術方式，均出現了不少變革。在各種無張力疝修補術中，Kugel補片和改良Kugel補片的應用最符合解剖學原理［1］，實現了理想的全腹股溝區無張力修補，適合于所有腹股溝疝。腹腔鏡腹股溝疝修補術，尤其是全腹膜外補片植入術（TEP），是在無張力疝修補術基礎上發展起來的一種技術，原則等同于開放式Kugel術等手術［2］。作者對本院2012年5月至2013年5月間接受這兩種術式的腹股溝疝患者進行回顧性對照觀察，探討兩種術式的臨床安全性、有效性及互補性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文腹股溝疝患者109例，其中男95例，女14例；年齡29～84歲。根據患者意愿所選術式的不同分為腹腔鏡腹股溝疝修補組（TEP組）（45例）和改良Kugel補片修補組（Kugel組）（64例）。其中TEP組平均年齡（58.8±14.2）歲，Kugel組平均年齡（59.8±12.4）歲。兩組患者的年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。但TEP組發現2例隱匿疝，而Kugel組未發現。

1.2 手術方法 （1）TEP術式：均采用氣管插管麻醉，術前留置尿管，患者仰臥頭低足高位。臍上緣作一1.0cm切口，分離至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下稍作分離進入腹膜前間隙，然后直接插入腹腔鏡沿該間隙向恥骨結節方向及患側腹股溝區分離，常規插入直徑12mm Trocar，置入腹腔鏡。注氣時氣壓維持在12～15mmHg。另2個5mm Trocar在臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入，分離出腹股溝區重要解剖標志，包括恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索，充分顯露Bogros間隙。在分離過程中需要將精索與腹膜分開，視野下方必須清楚顯露向外下方走行的精索血管、向內下方走行的輸精管及走行在兩者之間的髂窩血管，即清楚顯示“危險三角”。直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理，如斜疝疝囊已進入陰囊，將精索游離后結扎切斷疝囊頸，遠端保留不需處理。如疝內容物與疝囊粘連，需打開疝囊，游離粘連，將疝內容物送入腹腔后，再縫合關閉內環口處腹膜。將3D-MAX疝補片，卷成卷后將其從主操作孔送入。補片放置的要求是內側越過中線，外側覆蓋內環和精索并延伸至腰大肌表面，上方應覆蓋直疝三角，下方進入恥骨后間隙，即將補片完全覆蓋患側恥骨肌孔，如果是雙側的疝修補需要將兩塊補片在中線處重疊。將補片鋪平后，用無創抓鉗暫時固定補片防止移位，在腹腔鏡直視下將CO2氣體釋放，腹膜自然復位壓迫固定補片。取出Trocar，縫合腹直肌前鞘及皮膚戳口。（2）改良Kusel術式：采用連續硬膜外麻醉，在恥骨結節與髂前上棘連線中點作長4～5cm的切口，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，向深面鈍性分離腹股溝管，暴露腹股溝韌帶、聯合肌腱，游離精索及疝囊，疝囊分離后直接內翻入腹腔，如為較大疝囊，可予橫斷、結扎后再翻入腹膜腔，但不必高位結扎；經疝環口處切開腹橫筋膜，出現腹膜外脂肪為進入腹膜前間隙的標志；如疝環小或粘連不易分離，可在直疝三角處顯露腹股溝管后壁的腹橫筋膜，切開并進入腹膜前間隙。分離范圍為上至腹內斜肌深面、下至恥骨梳韌帶、外至髂腰肌、內至恥骨聯合后方。將補片完全覆蓋整個恥骨肌孔區域，補片的3/5位于腹股溝韌帶的上方，2/5位于下方。固定補片，縫合重建新的內環口。間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環口后關腹。術后患側腹股溝區均用小沙袋壓迫止血24h。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血（紗布稱重法，1g=lml）、術后血清腫、住院天數、恢復正?；顒訒r間、隨訪＞1年的復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 統計軟件包。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥及預后指標的比較 見表1。

表1 兩組患者術后并發癥及預后指標的比較（±s）

表1 兩組患者術后并發癥及預后指標的比較（±s）

TEP（n=45）Kugel（n=64）F（χ2）值P值手術時間（min）38.2±9.739.8±7.92.4350.122術中出血（min）36.7±11.451.3±17.86.7870.010血清腫（n）13104.9380.000住院天數（d）4.3±0.86.4±1.35.4380.022恢復自由活動時間（d）1.0±0.13.4±0.5189.2660.000

2.2 隨訪 術后均獲得門診或電話隨訪，隨訪時間均＞1年，兩組1年的復發率均為零。

3 討論

本文兩種方法均為補片放置于腹膜外間隙覆蓋整個恥骨肌孔修補腹股溝疝。TEP為腹腔鏡手術，而Kugel為開腹手術。腹腔鏡腹股溝疝修補術主要有腹腔內補片平鋪術（IPOM）及TEP術。IPOM因防粘連補片價格昂貴的限制，目前臨床主要用于切口疝的治療，在治療腹股溝疝方面遠不如TEP普及。TEP手術操作直接在腹膜前間隙進行而不進入腹腔，因保持了腹膜的完整性，可避免損傷腹腔內臟器的風險，且補片不會與腸管粘連，技術上更合理，由于腹膜前間隙分離充分，可以放置足夠大的補片，減少了因補片回縮造成腹股溝疝復發的可能。TEP已成為腹腔鏡腹股溝疝修補的主流術式。TEP的優勢在于補片植入腹膜前間隙后利用腹腔自身的壓力，補片會像“三明治”一樣夾在腹橫筋膜和腹膜之間，不易引起移位和卷曲，同時減少了因使用專用氣囊和釘合器所產生的費用，有效地防止了因釘合而引起的神經和血管的損傷，明顯減輕術后腹股溝區不適感和慢性疼痛的發生率，而且能獲得更大的衛生經濟學效益。雖然有研究認為當疝環直徑＞4cm時強調補片要固定以預防復發［3］，但Parshad等［4］認為只要選擇合適患者進行TEP，其復發率和并發癥發生率并未升高。

Kugel補片為聚丙烯編織的雙層網片，該材料具有良好的穩定性、抗壓性、組織相容性和抗感染力，周邊防皺裙帶有獨特的記憶彈力環。該補片具有8cm×12cm的受力面積，腹腔內壓力均勻分散于整個補片，將補片固定在腹膜前間隙，并封堵整個恥骨肌孔區，從而實現了全腹股溝無張力修補［5］，在治療上符合人體的生理解剖結構和無張力的要求，再加上平片進一步加強腹股溝管后壁，有效的防止疝的復發。本組資料表明腔鏡全腹膜外不釘合補片植入術手術時間與改良Kugel開放手術相仿，這是因為該術式將一種腹壁的簡單手術轉化成一種技術相對簡單的深部手術，但是，該手術腹部切口小，術中出血少，術后疼痛輕，恢復快，能早期下床活動，縮短住院時間，較快恢復日?；顒?，突出了微創手術的特點［6，7］。然而本組資料表明其微創效果不如TEP。

此外TEP手術可以在不增加手術切口的情況下同時修補兩側腹股溝疝，而且可以探查發現隱匿性疝，并進行相應的處理，這是開放式Kugel腹股溝疝修補術無法做到的。但是難復性疝、術后復發疝、下腹部有手術瘢痕者，不適宜行TEP。此時又顯示改良Kugel手術的優勢?？傊琓EP與改良Kugel開放手術是相同層次、不同路徑的修補術式，本組資料表明，兩種術式均是安全有效的，但TEP具有更微創的特點，能處理復合疝。改良Kugel手術無需腹腔鏡手術設備及全身麻醉，具備應用范圍廣的特點，因此，在臨床上兩種術式具有互補性，對不同的患者選擇個體化治療可獲得更佳的臨床效果。

1 Kuge1 RD.The Kuge1 repair for groin hernias.Surg C1in North Am，2003，83（5）：1119～1139.

2 張燕忠，張彧，田志宏，等.腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術10例分析.山西醫藥雜志，2009，38（10）：896～897.

3 Schwab R，Wi11ms A，Kroger A，et a1.Less chronic pain fo11owing mesh fixation using a fibrin sea1ant in TEP inguina1 hernia repair.Hernia， 2006，10（3）：272～277.

4 Parshad R，Kumar R，Hazrah P，et a1.A randomized comparison of the ear1y outcome of stap1ed and unstap1ed techniques of 1aparoscopic tota1 extraperitonea1 inguina1 hernia repair.JSLS，2005，9（4）：403～407.

5 施毓謙，王堅.Kuge1補片腹膜前修補腹股溝疝改良術式介紹.中國現代普通外科進展，2007，10（4）：348～350.

6 沈韌斌，夏庚元.改良Kuge1補片在老年腹股溝疝修補術中的應用.中國現代醫藥雜志，2009，11（8）：49～51.

7 Singha1 T，Ba1akrishnan S，Paix A，et a1.Ear1y experience with 1aparoscopic inguina1 hernia repair in a district genera1 Nationa1 Hea1th Services Hospita1.J Laparoendosc Adv Surg Tech，2005，15（3）：285～289.

浙江省嘉興市醫學重點學科項目（04-F-15）

314000 浙江省嘉興市第一醫院普通外科