DPNS冰刺激療法聯合針灸治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效觀察

周惠婷 邵宇祺 江仁榮 朱利月★ 林堅

DPNS冰刺激療法聯合針灸治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效觀察

周惠婷 邵宇祺 江仁榮 朱利月★ 林堅

目的 觀察深層咽肌神經刺激療法（DPNS）冰刺激療法聯合針灸治療腦卒中后吞咽障礙的療效。方法 腦卒中后吞咽障礙患者100例，將其分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組患者均給予常規吞咽訓練，觀察組在上述基礎上輔以DPNS冰刺激法及針灸治療。于治療前及治療1、2、3、4 周后分階段觀察各組患者吞咽功能改善情況，并采用吞咽功能評分（SSA）進行評價。結果 兩組患者吞咽功能均較治療前明顯好轉，經治療4周后，對照組SSA評分下降了10分左右，而觀察組SSA評分下降明顯。在治療后第2、3、4 周，觀察組明顯低于相應時間點的對照組（P＜0.05）。結論 在常規吞咽訓練基礎上，輔以DPNS冰刺激療法及針灸治療能進一步改善腦卒中患者吞咽功能，該聯合療法值得臨床推廣、應用。

DPNS冰刺激 針灸治療 腦卒中 吞咽障礙

隨著中國逐步進入老齡化，我國腦卒中成為常見病。吞咽障礙是腦卒中的常見臨床并發癥，據報道，腦卒中有51%～73%的患者發生吞咽障礙［1］。吞咽障礙的發生，降低了患者的營養狀況，增加了肺部感染機會，并使住院時間延長，住院費用增加，以及病死率升高。早期開展腦卒中后吞咽困難訓練能降低卒中并發癥，進而加速患者康復。工作中作者發現深層咽肌神經刺激療法（DPNS）綜合療法效果顯著。2014年8月至2015年9月，本院康復科、神經內科收治的腦卒中吞咽障礙患者在基本治療基礎上綜合運用DPNS冰刺激療法結合針灸中西醫結合方法治療，療效顯著。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腦卒中后吞咽障礙患者100例，將其分為觀察組（53例）和對照組（47例）。觀察組中男33例，女20例；平均年齡（66.4±10.3）歲；平均病程（22.0±9.5）d。對照組男25例，女22例；平均年齡（65.2±10.3）歲；平均病程（27.3±12.5）d。入選標準［2］：（1）均經頭顱CT或MRI證實確診腦卒中。（2）生命體征穩定、意識清醒，能配合治療者。（3）具有飲水嗆咳、吃飯時間延長、噎塞、吞咽困難的主癥。（4）洼田飲水能力評定法［3］評定存在吞咽功能障礙者。（5）自愿參加本課題研究。

1.2 方法 兩組患者均使用活化劑、營養支持治療及常規吞咽康復訓練，研究組患者在上訴基礎上輔以DPNS冰刺激療法及針灸治療。30min/次，2次/d，5d/周。于治療前，治療后1、2、3、4周進行標準吞咽功能評估（SSA）。（1）常規吞咽康復訓練、口唇閉鎖訓練、下頜運動訓練、舌體運動訓練和喉上抬訓練等。（2）DPNS冰刺激療法：對舌后根部、軟腭部、舌旁、舌中央、咽喉壁、懸雍垂使用冰凍檸檬棉棒涂擦刺激。用物準備：冷凍檸檬棉棒；患者準備：在空腹或餐后2h進行，避免引起嘔吐。深層咽肌神經刺激療法：囑患者張開嘴，用冰凍檸檬棉棒刺激以下部位。①雙邊軟腭平滑刺激：從弱平滑至健壯部位1～3s。②三邊軟顎刺激：軟腭由前往后、由弱至強，平滑刺激 1～3s。③舌后根刺激：從舌后根味蕾部位，由弱平滑至健側1～3s。④舌旁刺激：從舌前外周往舌根味蕾部位平滑；換另一邊舌側平滑刺激2～3s。⑤舌中央刺激：從舌中間部位往前平滑。⑥雙邊咽喉壁緊縮反射刺激：由弱至舌后咽喉壁處刺激1～2s，換健側刺激。⑦舌后根回縮反射力量刺激：在懸雍垂上輕點一下，觀察舌后根回縮的反應；刺激1～2s。⑧小舌頭/懸雍垂刺激：沿著懸雍垂兩旁劃線，由弱部位劃線刺激1～2s，換健側。DPNS冰刺激療法操作過程中注意事項：患者意識清楚、生命體征平穩、神經系統癥狀不再進展48h后；冷刺激操作要在空腹或餐后2h進行，以免引起嘔吐；每個部位涂擦刺激時間≥3s。（3）針灸治療：①頭皮針：按頭皮針穴名國際化標準方案取穴，取頂中線（MS5）、頂斜1 線、頂旁線、頂斜2線，用不銹鋼毫針，自后向前或向外斜前沿皮刺進針1.5寸，采用提插捻轉手法，邊行針邊讓患者做吞咽動作。②體針：取雙側風池、曲池、內關、列缺、足三里等腧穴，用不銹鋼毫針，針灸得氣后也采用提插捻轉手法，邊行針邊讓患者做吞咽動作。③舌三針：取廉泉、左右旁廉泉穴，三穴均向舌根方向進針，深度為30～40mm，采用平補平瀉法，使患者有舌根酸脹麻痛感為佳。

1.3 評定工具 標準吞咽功能評定（SSA）是由Ellul等［4］于1996年首先報道的，適用于評價患者的吞咽功能。SSA分為3部分，評定內容由易至難，可避免引起部分重度吞咽困難患者的強烈反應，各條目得分累加即為總分。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前及治療不同時間點SSA評分比較 綜合治療組和對照組治療前后在不同時間點吞咽功能情況相比較，在治療前及治療1周，兩組SSA評分差異無統計學意義（P＞0.05）；在治療后2、3、4 周各相應時間點觀察組比對照組SSA評分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前及治療不同時間點SSA評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前及治療不同時間點SSA評分比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n治療前治療1周治療2周治療3周治療4周觀察組5036.2±4.7 35.7±4.530.6±4.1*27.3±3.9*21.6±3.3*對照組5036.9±4.9 35.9±4.633.9±4.430.8±4.125.2±3.9

2.2 吞咽造影對比個案 見圖1。

圖1 吞咽造影正側位片［吞咽造影至會厭區嚴重受阻，通過緩慢，部分食物在口腔兩側頰部，會厭區及兩側梨狀窩處殘留（a.會厭區 b.梨狀窩 c.兩頰部）］

3 討論

腦卒中患者吞咽功能障礙病情復雜，容易引發多種并發癥，早期對患者的口、面部、舌、喉等肌群進行訓練，可防止咽部肌群發生廢用性萎縮，越早治療，咽反射越容易恢復，吞咽障礙改善越明顯。但是，在早期康復干預中，常規的訓練方法存在局限性。在腦卒中吞咽障礙后患者中存在認知減退，理解能力下降等問題，患者口咽反應時間延長，口、面部、舌、喉等肌群運動失去協調性和靈活性，這些客觀因素減弱了康復效果，延長了康復時間。

DPNS冰刺激療法是利用冰凍檸檬棒刺激咽喉的反射功能，加強基本反射、改善吞口水或排痰力量，增加咽喉肌肉力量，增進口腔肌肉功能與咽喉反射，以達到增強吞咽功能；DPNS冰刺激療法強調三個反射區：舌根部、軟腭、上咽與中咽縮肌。DPNS冰刺激療法認為，中樞神經系統在結構或功能上具有重組能力。冰凍檸檬棉棒涂擦刺激法是利用反復的機械、溫度及壓力刺激，提高相應區域的神經末梢敏感性。Logemann JA［5］提出卒中后吞咽困難的治療通常從行為方法開始，利用冰凍棉棒刺激咽喉的基本反射功能，以便加快口咽吞咽的觸發，適用于認知障礙及理解力下降的患者。

現代醫學研究表明相應頭部區針灸治療可刺激大腦皮質腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位，迅速建立腦血管側支循環，促進損傷部位的血流量增加，局部腦微循環的改善對腦組織細胞的保護及神經功能的好轉均有重要意義。同時通過刺激舌咽肌群，促進運動神經元興奮，可加快患者的隨意性舌運動的徑向時間，增加與吞咽有關肌肉運動的協調性。

SSA評分由3部分組成。（1）臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、咽反射和自主咳嗽。（2）讓患者吞咽5ml水，觀察有無喉運動、吞咽后喉功能等情況。（3）如上述無異常，讓患者吞咽60ml水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等。該量表最低分為17分，最高分為46分，分數越高說明吞咽功能越差。本資料中，觀察組治療前后及與對照組治療后的SSA評分均有顯著降低（P＜0.05）；可見中西醫結合綜合治療具有獨特的優勢。傳統醫學與現代康復醫學在治療腦卒中后吞咽障礙方面各具特點和優勢，可以相互取長補短，兩者有機結合可以有效促進患者吞咽功能改善。總之，在常規吞咽訓練基礎上輔以DPNS冰刺激療法及針灸治療，能進一步改善腦卒中患者吞咽功能，提高患者生活質量，該聯合療法值得臨床推廣應用，并有待進一步觀察遠期療效。

1 Co1a MG，Danie1s SK，Corey DM，et a1.Re1evance of subcortica1 stroke in dysphagia.Stroke，2010，41（3）：482～486.

2 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點.中華神經科雜志，1996，12（6）：379～380.

3 大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價與訓練.中國康復醫學雜志，1997，12（3）：171.

4 E11u1 J， Barer D. On beha1f of ESDB/COSTAR co11aborative dysphasia study. Interobserver re1iabi1ity of a Standardized Swa11owing Assesmen（SSA）Cerebrovas Dis，1996，6（Supp12）：152～153.

5 Logemann JA.The effects of Vita1stim on c1inica1 and research thinking in dysphagia.Dysphagia，2007，22（1）：11～12.

浙江省科技廳公益技術研究社會發展項目（2015C33121）；浙江省中醫藥管理局項目（2016ZB014）

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