單極電刀電凝法與低溫等離子射頻在扁桃體切除術(shù)中的療效對比

凌愷 王超 姚望

單極電刀電凝法與低溫等離子射頻在扁桃體切除術(shù)中的療效對比

凌愷 王超 姚望

目的 觀察單極電刀電凝法與低溫等離子射頻在扁桃體切除術(shù)中的療效。方法 將185例確診為慢性扁桃體炎或單純性扁桃體肥大且具有扁桃體手術(shù)指征的患者分為單極電刀組及低溫等離子射頻組。觀察各組采用單極電刀電凝法及低溫等離子射頻切除扁桃體，比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度（第1天）、恢復(fù)正常飲食時間、偽膜脫落情況、術(shù)后出血情況。結(jié)果 單極電刀組較低溫等離子射頻組手術(shù)時間短（P＜0.01），單極電刀組術(shù)后疼痛程度、偽膜脫落時間明顯大于低溫等離子射頻組（P＜0.01），兩組術(shù)中出血量、恢復(fù)正常飲食時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 低溫等離子射頻切除扁桃體具有術(shù)后疼痛輕、偽膜脫落時間早的優(yōu)點(diǎn)，在不過分追求縮短手術(shù)時間及經(jīng)濟(jì)條件較寬裕的前提下，值得推廣。由于不增加設(shè)備成本及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故可在基層醫(yī)院推廣單極電刀扁桃體切除術(shù)。

單極電刀 電凝法 低溫等離子射頻 扁桃體切除術(shù)

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科最常見手術(shù)之一。傳統(tǒng)手術(shù)采用冷切法，但其術(shù)中出血多，視野不清晰。熱切法切除扁桃體可以有效控制出血，縮短手術(shù)時間，已逐步成為切除扁桃體的主要術(shù)式。熱切法包括了單極電刀、低溫等離子射頻、雙極電凝、超聲刀、射頻、激光等。本院耳鼻咽喉科對90例患者于全身麻醉下行單極電刀電凝法切除扁桃體，并與95例患者全身麻醉下低溫等離子射頻法切除扁桃體進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇于2014年1月至12月在本院住院行扁桃體切除術(shù)患者185例。按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為單極電刀組（90例）和低溫等離子射頻組（95例）。單極電刀組中男62例，女28例；年齡4～55歲，平均年齡35.3歲；平均病程（20.5±6.8）個月；慢性扁桃體炎76例，單純性扁桃體肥大14例；采用單極電刀電凝法切除扁桃體。低溫等離子射頻組中男59例，女36例；年齡6～60歲，平均年齡38.7歲；平均病程（22.4±5.5）個月；慢性扁桃體炎78例，單純性扁桃體肥大17例；采用低溫等離子射頻法切除扁桃體。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為慢性扁桃體炎或單純性扁桃體肥大，有明確的手術(shù)適應(yīng)證，并嚴(yán)格排除手術(shù)禁忌證。兩組患者性別、年齡、病程、扁桃體腫大分度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 手術(shù)由同一術(shù)者主刀完成，麻醉方法選用經(jīng)口插管全麻。單極電刀法：取一普通長柄刀頭套16號硅膠導(dǎo)尿管一段，僅露出0.5cm左右金屬頭，有效避免灼傷周圍組織，將電刀電凝功率調(diào)至18W，使用長柄彎血管鉗夾持扁桃體，并牽拉向?qū)?cè)，使扁桃體周圍黏膜有一定張力，用電刀電凝功能自扁桃體上極切開舌腭弓黏膜，用電凝模式緊貼扁桃體沿著被膜間隙逐步分離及切除扁桃體，直至完全切除，偶有殘余出血點(diǎn)使用電刀電凝止血。低溫等離子射頻法：采用美國杰西Coblation II 等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)，主要運(yùn)用Evac70等離子射頻刀，將能量輸出檔位切割調(diào)至6檔，凝血調(diào)至3檔，消融刀頭朝向扁桃體包膜側(cè)，以減少對扁桃體周圍不必要的熱損傷［1］，用刀頭分離扁桃體，如遇血管用低溫等離子電凝止血。術(shù)后患者均常規(guī)抗感染、止血治療，流質(zhì)飲食3d，半流質(zhì)14d，4～6d出院，門診隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中出血量：計(jì)算雙側(cè)扁桃體手術(shù)開始至結(jié)束的出血量，以吸引器吸出的血量及壓迫止血棉球的數(shù)量估計(jì)（標(biāo)準(zhǔn)小棉球2ml血浸透但不滴血，大棉球?yàn)?個標(biāo)準(zhǔn)的小棉球大小）。（2）手術(shù)時間：一側(cè)扁桃體切開黏膜至扁桃體切除止血完畢的時間，以兩側(cè)的平均值為準(zhǔn)。（3）術(shù)后疼痛程度：采用數(shù)字疼痛分級評分法［2］，不痛為0分，極度疼痛為10分，由患者及家屬自行記錄。（4）恢復(fù)正常飲食時間：以能夠進(jìn)食普食時間為準(zhǔn)。（5）偽膜脫落情況：以術(shù)后偽膜全部脫落為準(zhǔn)。（6）術(shù)后出血情況：術(shù)后至白膜完全脫離有無出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單極電刀組手術(shù)時間（6.5±3.4）min，較低溫等離子射頻組手術(shù)時間（17.1±5.2）min明顯短（P＜0.01），單極電刀組第1天疼痛程度（6.6±1.4）較低溫等離子射頻組術(shù)后第1天疼痛程度（3.1±0.9）明顯嚴(yán)重（P＜0.01）。單極電刀組偽膜脫落時間（13.3±1.6）d明顯大于低溫等離子射頻組偽膜脫落時間（9.2±0.8）d （P＜0.01）。兩組術(shù)中出血量、恢復(fù)正常飲食時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單極電刀組2例術(shù)后出血，口含冰塊及腎上腺素棉球壓迫后血止。低溫等離子射頻組也有2例術(shù)后出血，1例口含冰塊及腎上腺素棉球壓迫后血止，1例門診雙極電凝止血后血止。見表1。

表1 兩組患者的比較（±s）

表1 兩組患者的比較（±s）

恢復(fù)正常飲食時間（d）單極電刀組906.5±3.46.6±1.413.3±1.66.2±1.513.3±1.4低溫等離子射頻組9517.1±5.23.1±0.99.2±0.85.9±1.812.9±1.9 u值- -16.48520.1157.5931.2351.633 P值-＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05組別n手術(shù)時間（min）術(shù)后疼痛程度（第1天）偽膜脫落時間（d）術(shù)中出血量（ml）

3 討論

扁桃體切除術(shù)是一種具有較長歷史的耳鼻咽喉頭頸外科常見術(shù)式之一［3］。以往常規(guī)術(shù)式均為冷器械切除法，包括扁桃體剝離術(shù)和擠切術(shù)［4］。扁桃體的主要供血動脈有腭降動脈、腭升動脈、面動脈扁桃體支、咽升動脈扁桃體支、舌背動脈扁桃體支，均來自頸外動脈，同時還有伴行的靜脈及靜脈叢，因此扁桃體為“富血器官”，手術(shù)時容易出血，出血太多可影響手術(shù)的進(jìn)行并容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此冷切法的缺點(diǎn)顯而易見，鈍性分離對血管進(jìn)行撕拉，容易導(dǎo)致出血量大，而在出血情況下術(shù)野不清楚，最終導(dǎo)致手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量大、損傷周圍正常組織、扁桃體殘留、術(shù)后遲發(fā)性出血、術(shù)后疼痛情況加重等。在國外熱切法取代傳統(tǒng)的冷切法已經(jīng)成為事實(shí)，并認(rèn)為合理的技術(shù)條件和熟練的技巧可以降低熱損傷、不增加術(shù)后疼痛。

單極電刀使組織由于高溫而爆發(fā)性蒸發(fā)飛散，留下組織創(chuàng)傷創(chuàng)面，但是在離創(chuàng)面6mm深處仍有較明顯的組織形態(tài)學(xué)損傷性改變，故對組織的直接和間接損傷均較大，術(shù)后患者疼痛感較明顯。而低溫等離子射頻是利用等離子高頻所產(chǎn)生的能量，將等離子電極和組織之間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)換為等離子體的蒸汽層，等離子體中的帶電粒子打開細(xì)胞間分子結(jié)合鍵，使細(xì)胞逐漸分解為碳水化合物等。由于工作溫度低，使組織等離子氣化，而非高溫凝固壞死，另外電極發(fā)出等離子高頻離子電流，激發(fā)組織細(xì)胞進(jìn)行離子震蕩，使細(xì)胞帶電離子高速運(yùn)動，病變組織升溫，溫度維持在60℃～70℃，使水分蒸發(fā)，蛋白變性，使組織周圍的血管收縮、凝固。本資料結(jié)果表明，低溫等離子射頻和單極電刀在術(shù)后疼痛情況及偽膜脫落時間的對比上，低溫等離子射頻法較單極電刀法具有顯著優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但在手術(shù)時間上，由于低溫等離子射頻對于組織的切割作用不如單極電刀明顯，故低溫等離子射頻在遇到扁桃體與周圍組織粘連明顯時不易分離，從而導(dǎo)致手術(shù)時間的延長，與單極電刀比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。另外，兩種方法在恢復(fù)正常飲食時間、術(shù)中出血量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

因此，作者認(rèn)為：（1）無論使用單極電刀或低溫等離子射頻切除扁桃體，均需熟悉扁桃體及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，兩種方法均縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)中的出血，這是在常規(guī)冷器械的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步的手術(shù)方式。（2）采用血管鉗替代扁桃體抓鉗夾住扁桃體被膜，能更好的向?qū)?cè)牽拉扁桃體，并始終保持一定的張力，可加大扁桃體被膜與咽上縮肌距離，減少電凝對周圍組織的熱損傷［5］，盡量調(diào)低電刀的功率，如有條件可讓助手在單極電刀頭上連續(xù)滴注冷生理鹽水以降低刀頭溫度。（3）低溫等離子射頻在剝離扁桃體上極時，如等離子刀頭較大不易剝出，可使用彎血管鉗深入扁桃體包膜和舌腭弓之間，在不出血的情況下做輕微的鈍性分離，直至扁桃體上極完全暴露。（4）如扁桃體下極偏低或靠近舌根部，可在殘留部分扁桃體的情況下先行離斷扁桃體，再用單極電刀電凝或低溫等離子射頻對殘留的扁桃體進(jìn)行燒灼，避免扁桃體組織殘留及窩底淋巴濾泡增生。（5）手術(shù)過程中應(yīng)采用較快的鹽水滴注速度，將扁桃體充分浸于鹽水中，從而便于術(shù)中等離子場的形成，同時又降低了手術(shù)創(chuàng)面的溫度，從而減輕熱損傷。

1 Maqdy EA，E1wany S， As e1-Da1y AS，et a1，Cob1ation tonsi11ectomy：a prospective，doub1e-b1ind，randomised，c1inica1 and histopatho1ogica1 comparison with dissection1igation，monopo1ar e1ectrocautery and 1aser tonsi11ectomies.J Laryngo1 Oto1. 2008 Mar，122（3）：282～290.

2 Temp1e RH，Timms MS.Paediatric cob1ation tonsi11ectomy.Int J Pediatr Otorhino1aryngo1，2001，61（3）：195～198.

3 Younis RT，Lazar RH.History and current practice of tonsi11ectomy. Laryngoscope，2002，112（8 Pt 2 Supp1 100）：3～5.

4 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.368～375.

5 許振躍，沈偉林，方銘達(dá)，等.單極電刀切除治療扁桃體病變122例臨床觀察.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（20）：949～950.

314000 嘉興醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科