單極電刀電凝法與低溫等離子射頻在扁桃體切除術中的療效對比

凌愷 王超 姚望

單極電刀電凝法與低溫等離子射頻在扁桃體切除術中的療效對比

凌愷 王超 姚望

目的 觀察單極電刀電凝法與低溫等離子射頻在扁桃體切除術中的療效。方法 將185例確診為慢性扁桃體炎或單純性扁桃體肥大且具有扁桃體手術指征的患者分為單極電刀組及低溫等離子射頻組。觀察各組采用單極電刀電凝法及低溫等離子射頻切除扁桃體，比較兩組術中出血量、手術時間、術后疼痛程度（第1天）、恢復正常飲食時間、偽膜脫落情況、術后出血情況。結果 單極電刀組較低溫等離子射頻組手術時間短（P＜0.01），單極電刀組術后疼痛程度、偽膜脫落時間明顯大于低溫等離子射頻組（P＜0.01），兩組術中出血量、恢復正常飲食時間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 低溫等離子射頻切除扁桃體具有術后疼痛輕、偽膜脫落時間早的優點，在不過分追求縮短手術時間及經濟條件較寬裕的前提下，值得推廣。由于不增加設備成本及患者經濟負擔，故可在基層醫院推廣單極電刀扁桃體切除術。

單極電刀 電凝法 低溫等離子射頻 扁桃體切除術

扁桃體切除術是耳鼻咽喉科最常見手術之一。傳統手術采用冷切法，但其術中出血多，視野不清晰。熱切法切除扁桃體可以有效控制出血，縮短手術時間，已逐步成為切除扁桃體的主要術式。熱切法包括了單極電刀、低溫等離子射頻、雙極電凝、超聲刀、射頻、激光等。本院耳鼻咽喉科對90例患者于全身麻醉下行單極電刀電凝法切除扁桃體，并與95例患者全身麻醉下低溫等離子射頻法切除扁桃體進行分析比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇于2014年1月至12月在本院住院行扁桃體切除術患者185例。按隨機數字表隨機分為單極電刀組（90例）和低溫等離子射頻組（95例）。單極電刀組中男62例，女28例；年齡4～55歲，平均年齡35.3歲；平均病程（20.5±6.8）個月；慢性扁桃體炎76例，單純性扁桃體肥大14例；采用單極電刀電凝法切除扁桃體。低溫等離子射頻組中男59例，女36例；年齡6～60歲，平均年齡38.7歲；平均病程（22.4±5.5）個月；慢性扁桃體炎78例，單純性扁桃體肥大17例；采用低溫等離子射頻法切除扁桃體。納入標準：所有患者均確診為慢性扁桃體炎或單純性扁桃體肥大，有明確的手術適應證，并嚴格排除手術禁忌證。兩組患者性別、年齡、病程、扁桃體腫大分度差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 手術由同一術者主刀完成，麻醉方法選用經口插管全麻。單極電刀法：取一普通長柄刀頭套16號硅膠導尿管一段，僅露出0.5cm左右金屬頭，有效避免灼傷周圍組織，將電刀電凝功率調至18W，使用長柄彎血管鉗夾持扁桃體，并牽拉向對側，使扁桃體周圍黏膜有一定張力，用電刀電凝功能自扁桃體上極切開舌腭弓黏膜，用電凝模式緊貼扁桃體沿著被膜間隙逐步分離及切除扁桃體，直至完全切除，偶有殘余出血點使用電刀電凝止血。低溫等離子射頻法：采用美國杰西Coblation II 等離子射頻手術系統，主要運用Evac70等離子射頻刀，將能量輸出檔位切割調至6檔，凝血調至3檔，消融刀頭朝向扁桃體包膜側，以減少對扁桃體周圍不必要的熱損傷［1］，用刀頭分離扁桃體，如遇血管用低溫等離子電凝止血。術后患者均常規抗感染、止血治療，流質飲食3d，半流質14d，4～6d出院，門診隨訪3個月。

1.3 觀察指標 （1）術中出血量：計算雙側扁桃體手術開始至結束的出血量，以吸引器吸出的血量及壓迫止血棉球的數量估計（標準小棉球2ml血浸透但不滴血，大棉球為2個標準的小棉球大?。＃?）手術時間：一側扁桃體切開黏膜至扁桃體切除止血完畢的時間，以兩側的平均值為準。（3）術后疼痛程度：采用數字疼痛分級評分法［2］，不痛為0分，極度疼痛為10分，由患者及家屬自行記錄。（4）恢復正常飲食時間：以能夠進食普食時間為準。（5）偽膜脫落情況：以術后偽膜全部脫落為準。（6）術后出血情況：術后至白膜完全脫離有無出血情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單極電刀組手術時間（6.5±3.4）min，較低溫等離子射頻組手術時間（17.1±5.2）min明顯短（P＜0.01），單極電刀組第1天疼痛程度（6.6±1.4）較低溫等離子射頻組術后第1天疼痛程度（3.1±0.9）明顯嚴重（P＜0.01）。單極電刀組偽膜脫落時間（13.3±1.6）d明顯大于低溫等離子射頻組偽膜脫落時間（9.2±0.8）d （P＜0.01）。兩組術中出血量、恢復正常飲食時間差異無統計學意義（P＞0.05）。單極電刀組2例術后出血，口含冰塊及腎上腺素棉球壓迫后血止。低溫等離子射頻組也有2例術后出血，1例口含冰塊及腎上腺素棉球壓迫后血止，1例門診雙極電凝止血后血止。見表1。

表1 兩組患者的比較（±s）

表1 兩組患者的比較（±s）

恢復正常飲食時間（d）單極電刀組906.5±3.46.6±1.413.3±1.66.2±1.513.3±1.4低溫等離子射頻組9517.1±5.23.1±0.99.2±0.85.9±1.812.9±1.9 u值- -16.48520.1157.5931.2351.633 P值-＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05組別n手術時間（min）術后疼痛程度（第1天）偽膜脫落時間（d）術中出血量（ml）

3 討論

扁桃體切除術是一種具有較長歷史的耳鼻咽喉頭頸外科常見術式之一［3］。以往常規術式均為冷器械切除法，包括扁桃體剝離術和擠切術［4］。扁桃體的主要供血動脈有腭降動脈、腭升動脈、面動脈扁桃體支、咽升動脈扁桃體支、舌背動脈扁桃體支，均來自頸外動脈，同時還有伴行的靜脈及靜脈叢，因此扁桃體為“富血器官”，手術時容易出血，出血太多可影響手術的進行并容易出現各種并發癥。因此冷切法的缺點顯而易見，鈍性分離對血管進行撕拉，容易導致出血量大，而在出血情況下術野不清楚，最終導致手術時間延長、術中出血量大、損傷周圍正常組織、扁桃體殘留、術后遲發性出血、術后疼痛情況加重等。在國外熱切法取代傳統的冷切法已經成為事實，并認為合理的技術條件和熟練的技巧可以降低熱損傷、不增加術后疼痛。

單極電刀使組織由于高溫而爆發性蒸發飛散，留下組織創傷創面，但是在離創面6mm深處仍有較明顯的組織形態學損傷性改變，故對組織的直接和間接損傷均較大，術后患者疼痛感較明顯。而低溫等離子射頻是利用等離子高頻所產生的能量，將等離子電極和組織之間的電解質轉換為等離子體的蒸汽層，等離子體中的帶電粒子打開細胞間分子結合鍵，使細胞逐漸分解為碳水化合物等。由于工作溫度低，使組織等離子氣化，而非高溫凝固壞死，另外電極發出等離子高頻離子電流，激發組織細胞進行離子震蕩，使細胞帶電離子高速運動，病變組織升溫，溫度維持在60℃～70℃，使水分蒸發，蛋白變性，使組織周圍的血管收縮、凝固。本資料結果表明，低溫等離子射頻和單極電刀在術后疼痛情況及偽膜脫落時間的對比上，低溫等離子射頻法較單極電刀法具有顯著優勢，差異有統計學意義（P＜0.01）。但在手術時間上，由于低溫等離子射頻對于組織的切割作用不如單極電刀明顯，故低溫等離子射頻在遇到扁桃體與周圍組織粘連明顯時不易分離，從而導致手術時間的延長，與單極電刀比較差異具有統計學意義（P＜0.01）。另外，兩種方法在恢復正常飲食時間、術中出血量方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

因此，作者認為：（1）無論使用單極電刀或低溫等離子射頻切除扁桃體，均需熟悉扁桃體及其周圍的解剖結構，兩種方法均縮短了手術時間，減少了手術中的出血，這是在常規冷器械的基礎上更進一步的手術方式。（2）采用血管鉗替代扁桃體抓鉗夾住扁桃體被膜，能更好的向對側牽拉扁桃體，并始終保持一定的張力，可加大扁桃體被膜與咽上縮肌距離，減少電凝對周圍組織的熱損傷［5］，盡量調低電刀的功率，如有條件可讓助手在單極電刀頭上連續滴注冷生理鹽水以降低刀頭溫度。（3）低溫等離子射頻在剝離扁桃體上極時，如等離子刀頭較大不易剝出，可使用彎血管鉗深入扁桃體包膜和舌腭弓之間，在不出血的情況下做輕微的鈍性分離，直至扁桃體上極完全暴露。（4）如扁桃體下極偏低或靠近舌根部，可在殘留部分扁桃體的情況下先行離斷扁桃體，再用單極電刀電凝或低溫等離子射頻對殘留的扁桃體進行燒灼，避免扁桃體組織殘留及窩底淋巴濾泡增生。（5）手術過程中應采用較快的鹽水滴注速度，將扁桃體充分浸于鹽水中，從而便于術中等離子場的形成，同時又降低了手術創面的溫度，從而減輕熱損傷。

1 Maqdy EA，E1wany S， As e1-Da1y AS，et a1，Cob1ation tonsi11ectomy：a prospective，doub1e-b1ind，randomised，c1inica1 and histopatho1ogica1 comparison with dissection1igation，monopo1ar e1ectrocautery and 1aser tonsi11ectomies.J Laryngo1 Oto1. 2008 Mar，122（3）：282～290.

2 Temp1e RH，Timms MS.Paediatric cob1ation tonsi11ectomy.Int J Pediatr Otorhino1aryngo1，2001，61（3）：195～198.

3 Younis RT，Lazar RH.History and current practice of tonsi11ectomy. Laryngoscope，2002，112（8 Pt 2 Supp1 100）：3～5.

4 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學.北京：人民衛生出版社，1998.368～375.

5 許振躍，沈偉林，方銘達，等.單極電刀切除治療扁桃體病變122例臨床觀察.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（20）：949～950.

314000 嘉興醫學院附屬第一醫院耳鼻咽喉科