超聲引導下椎旁神經阻滯在腎臟手術中的應用

盧珺

超聲引導下椎旁神經阻滯在腎臟手術中的應用

盧珺

目的 通過臨床雙盲試驗檢驗超聲引導下椎旁神經阻滯（PVB）在腎臟手術中的應用效果。方法 選擇擇期施行腎臟、上段輸尿管手術患者60例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；隨機分成全身麻醉（全麻）復合PVB組（n=30）和單純全麻組（G組，n=30）。PVB組在超聲監測和引導下行PVB，G組行全麻。記錄兩組切皮前、插管后手術前及切皮后5min、手術結束前和手術后2h的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；觀察術后0h、2h、4h、12h、24h視覺模擬評分（VAS）；記錄術后4h、8h和24h舒芬太尼的PCIA用量。結果 與PVB組比較，G組切皮后5min MAP明顯升高、HR明顯加快（P＜0.05）； PVB組在各時刻靜態和動態VAS評分低于G組，其中術后2h（T1）、4h （T2）和12h（T3）時刻靜態和動態VAS評分PVB組明顯低于G組（P＜0.05），與G組比較，PVB組經靜脈自控鎮痛（PCIA）芬太尼總使用量明顯減少，自控鎮痛（PCA）按壓次數也明顯減少，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 在超聲下引導行PVB，操作簡單，安全可靠，可應用于腎臟手術患者，手術中平穩，手術后鎮痛效果確切，值得臨床推廣。

椎旁神經阻滯 術后鎮痛 腎臟手術

椎旁神經阻滯（PVB）能夠單純阻滯手術一側體神經，對人體影響小，近年來受到臨床重視。有報道應用在乳房手術、開胸手術的麻醉和手術鎮痛，效果良好［1］。另外，隨著可視化技術發展，超聲下引導使PVB穿刺更安全可靠［2］。本文擬應用在超聲下引導行PVB，探討其在腎臟手術中及手術后的鎮痛效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月本院收治，擇期行腎臟、上段輸尿管手術患者60例，男32例，女28例；年齡17～67歲，平均（46.4±5.5）歲；體重41～76kg，平均（56.5±7）kg； 美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表分法分成全身麻醉（全麻）復合PVB組（n=30）和單純全麻組（G組，n=30）。兩組患者年齡、性別、體重、麻醉時間和手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理會批準，所有患者均簽署同意書，自愿接受鎮痛方案。排除凝血功能障礙、局部區域破損或者感染者。

1.2 麻醉方法 所有患者不使用術前用藥。患者入手術室后，開放外周靜脈，連接監護儀常規監護血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）等。PVB組取側臥位（手術側在上），弓背低頭，在胸椎T10～12間隙旁1.5～2cm取穿刺點，使用美國Sonosite便攜式M型B超，探頭頻率6～13MHz，探頭用消毒薄膜包裹，其中一位麻醉醫生在穿刺點附近掃查，探頭與脊柱垂直，獲取椎旁間隙后固定，另一位麻醉醫生使用16G硬膜外穿刺針，在探頭一側進針，實時觀察超聲圖像引導穿刺針依次進入皮膚、椎旁肌肉和肋間肌膜到達椎旁間隙，回抽無血，注射0.5%羅哌卡因12～15ml。在超聲下可見胸膜被推向腹膜側，椎旁間隙陰影增大。椎旁阻滯后開始全麻誘導。順序靜脈注射咪達唑侖0.04mg/kg、異丙酚1.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、愛可松0.6 mg/kg。手術中靜脈注射異丙酚3～6mg/kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h），吸入麻醉藥七氟烷0.5%～1.5%，間斷注射阿曲庫銨維持肌松。PVB組20min內開始手術，手術切皮前不加鎮痛藥。所有手術后48h內接入靜脈鎮痛泵經靜脈自控鎮痛（PCIA），藥物為芬太尼10μg/kg+生理鹽水稀釋至100ml，給藥速度2ml/h，自控鎮痛（PCA）為0.5ml，鎖定時間15min。鎮痛效果不佳時靜脈注射芬太尼0.2μg/kg。

1.3 觀察指標 記錄兩組切皮前、插管后手術前及切皮后5min、手術結束前和手術后2h的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；疼痛評分：觀察術后2h（T1）、4h（T2）、12h（T3）、24h（T4）和48h（T5）視覺模擬評分（VAS）靜態和動態評分（評分標準：0分為無痛、1～2分感覺良好，輕微不適、3～4分一般疼痛、＞5分明顯疼痛、10分劇痛）；記錄4h、8h和24h芬太尼的PCIA用量和PCA次數；記錄兩組不良事件如穿刺并發癥等。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2或者U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時刻MAP和HR比較 與G組比較，切皮后5min MAP明顯升高、HR明顯加快，差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時刻MAP和HR比較

2.2 兩組各時刻靜、動態VAS評分比較 全麻復合椎旁神經阻滯組在各時刻靜態和動態VAS評分要低于于單純全麻組，其中在2h（T1）、4h（T2）和12h（T3）時刻靜態和動態VAS評分椎旁神經阻滯組明顯低于單純全麻組，差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各時刻靜、動態VAS評分比較（±s）

表2 兩組各時刻靜、動態VAS評分比較（±s）

注：與PVB組比較，*P＜0.05

指標組別nT1T2T3T4T5靜態PVB組302.5±0.92.6±1.3*2.9±0.9*2.4±1.22.7±0.8 G組 304.3±1.44.5±2.54.9±1.93.0±1.42.9±1.2動態PVB組 303.3±1.23.6±1.0*3.9±0.9*3.4±1.02.9±0.8 G組 304.7±2.45.0±2.55.9±2.33.6±1.63.1±1.2

2.3 兩組舒芬太尼用量和按壓次數比較 與G組比較，PVB組PCIA芬太尼總使用量明顯減少，PCA按壓次數也明顯減少，兩組比較差異存在統計學意義（P＜0.05）。兩組均未發生不良事件。見表3。

表3 兩組舒芬太尼用量和按壓次數比較（±s）

表3 兩組舒芬太尼用量和按壓次數比較（±s）

注：與G組比較，*P＜0.05

組別n芬太尼用量（μg）按壓次數（次）PVB組30108±14*15.1±5.8* G組30160±2233.3±6.3

3 討論

PVB是用穿刺針經椎板外側緣穿刺至椎間孔外口即椎旁間隙，附近有出椎間孔脊神經，經穿刺針將局麻藥注射至椎間孔外口或者椎旁間隙，使局麻藥充分作用，阻滯同側軀體神經的一種方法。有研究報道［3］，PVB效果與椎管內麻醉相當，并且其并發癥和手術后不良反應均低于椎管內麻醉。另外，與椎管內麻醉相同，一個節段PVB，藥物同樣可以向上、向下多節段擴散［4］。然而，PVB的解剖標志棘突、橫突、椎板和椎體，結構位置深淺不定，具體個人差異較大，穿刺位置、深度和方向難以把握，給穿刺帶來困難。所以，傳統盲探穿刺方法多依賴個人操作經驗［5］，失敗率高，也經常出現不良事件；有報道指出其失敗率＞10%。因此，臨床上操作較少和難以廣泛推廣，僅適用于一些特殊患者。

隨著可視化技術發展，超聲引導下神經阻滯得到臨床重視，近年發展迅速。國內外陸續有報道超聲引導下行PVB，獲得良好效果，尤其是應用于乳房手術和開胸手術。本資料中超聲下穿刺30例100%成功，說明超聲可以明顯改善阻滯穿刺的成功率，減少并發癥。

PVB在腎臟手術中的應用，少見報道。作者認為，PVB完全可以應用于腎臟手術，相比較于G組，血流動力學指標MAP、HR更加平穩，PVB組PCIA阿片類藥物使用量明顯減少；另外，至少在12h內，PVB組在各時刻靜態和動態鎮痛效果優于G組。因此，PVB在腎臟手術中的應用，具有一定優勢。

本資料中并未與硬膜外阻滯效果比較，也未使用持續留管阻滯方式是缺陷之處。但是，有報道與硬膜外阻滯比較，PVB在血流動力學指標更有優勢，而硬膜外阻滯在全麻下容易導致血流動力學的不穩定。持續留管阻滯方式也有報道，對于手術后持續鎮痛優勢明顯，然而由于考慮留管與腎臟手術切口比較靠近，最終，未采用留管阻滯方式。

本研究并未比較與硬膜外阻滯效果，也未使用持續留管阻滯方式是缺陷之處。但是，與硬膜外阻滯比較，椎旁神經阻滯在血流動力學指標更有優勢，而硬膜外阻滯在全麻易引發血流動力學的不穩定。持續留管阻滯方式對于手術后持續鎮痛優勢明顯，然而由于考慮到留管與腎臟手術切口比較靠近，最終，未采用留管阻滯方式。

綜上所述，在超聲下引導行椎旁神經阻滯，操作簡單，安全可靠，完全可以應用于腎臟手術患者，手術中平穩，手術后鎮痛效果確切，值得臨床推廣。

1 張勇，陳肖，曹蘇，等.超聲引導下連續椎旁神經阻滯對開胸手術炎性反應的影響. 中華臨床醫師雜志（電子版），2014，8（24）：71～75.

2 程震，鄭浩，張先蘭.超聲引導下連續椎旁神經阻滯在乳腺癌根治術中的應用. 江蘇醫藥，2014，40（23）：2926～2927.

3 張高峰，孫立新，陳懷龍，等.不同鎮痛方式在胸腔鏡肺葉切除術患者術后鎮痛效果的比較. 臨床麻醉學雜志，2014，30（10）：984～988.

4 章蔚，李娟，耿擎天，等.單點或多點胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術后鎮痛的臨床研究. 臨床麻醉學雜志，2014，30（2）：109～113.

5 何建華，馬曙亮，顧連兵.超聲引導椎旁神經阻滯在開胸手術中的應用.臨床麻醉學雜志，2013，29（1）：1736～1737.

313300 浙江省安吉縣人民醫院麻醉科