半臥位轉(zhuǎn)頭低頜法對(duì)減少PICC導(dǎo)管異位的效果觀察

何佩娟 余婉芬★ 李文娟 張燕飛 賀亞娟

半臥位轉(zhuǎn)頭低頜法對(duì)減少PICC導(dǎo)管異位的效果觀察

何佩娟 余婉芬★ 李文娟 張燕飛 賀亞娟

經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）可以有效減少重復(fù)靜脈穿刺及化療藥物或高滲性液體對(duì)血管的刺激，具有操作安全、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，是目前最安全的中心靜脈輸液工具之一，已經(jīng)在臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用，為腫瘤化療患者、腸外營(yíng)養(yǎng)和早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)等建立可靠的靜脈通路［1］。導(dǎo)管異位是PICC最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可高達(dá)34.2%［2］，其中頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位最常見(jiàn)［3，4］，若不及時(shí)正位可能導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，造成二次置管或其他損傷［5］。為了減少PICC導(dǎo)管置入時(shí)導(dǎo)管移位至頸內(nèi)靜脈，本院PICC小組現(xiàn)采用輔助半臥位轉(zhuǎn)頭低頜法置管，預(yù)防導(dǎo)管移位，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至12月本院乳腺科住院患者，據(jù)病情治療所需行上臂PICC置管共176例納入本資料，其中男2例，女174例；其中6例為乳腺癌的新輔助化療前置管，其余均為術(shù)后化療和術(shù)后復(fù)發(fā)化療，排除雙側(cè)乳腺癌患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化的方法分為觀察組和對(duì)照組，每組各88例，全組因治療需要先后≥2次置管6例，其中同靜脈置管 2 例（乳腺癌），相隔時(shí)間分別為363d和367d，4例為對(duì)側(cè)上臂置管。兩組患者年齡、性別、病種、術(shù)前和術(shù)后、置管先后序循等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）物品準(zhǔn)備：4Fr單腔三向瓣膜式PICC，醫(yī)用無(wú)菌保護(hù)套，PICC穿刺護(hù)理包，超聲導(dǎo)引系統(tǒng)一臺(tái)，PICC導(dǎo)管套件及附件，生理鹽水，2%利多卡因，20ml注射器2個(gè)，1ml注射器1個(gè)，75%酒精，3MTM葡萄糖酸氯已定皮膚消毒液等。（2）操作者和助手的選擇：根據(jù)2014年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定：操作者由具有經(jīng)過(guò)PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且具有臨床PICC操作經(jīng)驗(yàn)8年的專科護(hù)士完成，助手由熟悉PICC穿刺過(guò)程的護(hù)士擔(dān)任。（3）穿刺置管靜脈的選擇：無(wú)特別因素則首選右側(cè)貴要靜脈，乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后僅選擇健側(cè)上臂靜脈穿刺。實(shí)際穿刺結(jié)果如下：右側(cè)穿刺，貴要靜脈113例，肱靜脈5例（其中左側(cè)乳腺癌59例）；左側(cè)穿刺，貴要靜脈51例，肱靜脈7例（其中右側(cè)乳腺癌58例）。所有患者均在超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)于上臂穿刺置管，其中≥2次置管者6例；所有患者中貴要靜脈不具備穿刺條件的改選為肱靜脈共12例。（4）PICC置管流程及患者體位干預(yù)方法：①醫(yī)生開具PICC穿刺醫(yī)囑，向患者及家屬告知置管的必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，講解和示范穿刺過(guò)程中需要配合的動(dòng)作，并簽定知情同意書。②觀察組：搖高床頭約30°，使患者處于半臥位，頭下墊20cm枕頭，穿刺側(cè)上肢外展90°，墊上開口朝向頸部的對(duì)折枕頭，約呈斜坡20°，在超聲引導(dǎo)下選擇適宜的靜脈，首選貴要靜脈，測(cè)量預(yù)置長(zhǎng)度，準(zhǔn)備用物，按PICC置管規(guī)程準(zhǔn)備，操作者按六步法洗手，消毒患者前臂和上臂皮膚，消毒巾對(duì)折包裹前臂和手部，使手臂形成無(wú)菌區(qū)域，并用無(wú)菌大單覆蓋患者全身，僅露出穿刺部位。在超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)于上臂穿刺，穿刺成功后送管至15～20cm，由助手協(xié)助患者下頜緊貼胸骨轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)肩部（即正確采用轉(zhuǎn)頜低頭的方法），操作者將導(dǎo)管勻速送至預(yù)測(cè)的長(zhǎng)度，超聲橫、縱向探視穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈有無(wú)導(dǎo)管進(jìn)入的異常強(qiáng)回聲點(diǎn)或強(qiáng)回聲的條索狀異物，若有及時(shí)在超聲下退出導(dǎo)管至10～15cm后重新送管，見(jiàn)超聲下靜脈腔內(nèi)無(wú)異物后，撤出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管和固定，再行影像科拍攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。記錄置管相應(yīng)資料。③對(duì)照組：采取傳統(tǒng)的平臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°，消毒鋪巾、選擇靜脈和置管方法同觀察組，同樣送管至15～20cm處時(shí)，囑患者自行將下頜轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)肩部并低頭，操作者再繼續(xù)送管，超聲探查方法同觀察組。矯正方法：搖高床頭改為半臥位，并由助手協(xié)助患者下頜緊貼胸骨轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)肩部，然后重新送管。

1.3 觀察指標(biāo) 送入導(dǎo)管后，首先進(jìn)行超聲探查，即在胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)行橫向超聲探查，觀察頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)是否有點(diǎn)狀的異常超聲強(qiáng)回聲光點(diǎn)，且在頸外側(cè)行縱向超聲探查，再探查是否有條索狀強(qiáng)回聲的異物。然后常規(guī)行 X 線胸片拍攝，確定導(dǎo)管尖端位置。中心靜脈導(dǎo)管尖端理想位置位于上腔靜脈內(nèi)靠近右心房連接處［6］，若導(dǎo)管末端位于頸內(nèi)靜脈，則認(rèn)為是PICC頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管異位，當(dāng)PICC尖端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、奇靜脈或心房、心室等其他部位時(shí)則記作其他部位的異位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管異位情況 觀察組在PICC置管中共有5例導(dǎo)管異位，其中頸內(nèi)靜脈異位4例，對(duì)側(cè)頭臂靜脈1例。對(duì)照組共有14例導(dǎo)管異位，其中頸內(nèi)靜脈 12 例，頸外靜脈1例，鎖骨下繞圈1例；兩組中導(dǎo)管異位數(shù)和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組導(dǎo)管首次置管異位情況比較［n（%）］

2.2 矯正結(jié)果 所有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位的患者全部采取半臥位（18例）或坐位（1例），由助手協(xié)助患者下頜緊貼胸骨轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)肩部，分別經(jīng)過(guò)1～3次矯正，7例在推注生理鹽水同時(shí)完成送管，矯正后導(dǎo)管尖端位于第6～8胸椎，完成置管。

3 討論

3.1 PICC誤入頸內(nèi)靜脈解剖學(xué)上的原因分析 上腔靜脈收集范圍包括頭頸、上肢、胸壁和部分胸腔器官回流的靜脈血，其由左、右頭臂靜脈匯合而成。PICC穿刺血管無(wú)論是貴要靜脈、肱靜脈還是頭靜脈，均將經(jīng)鎖骨下靜脈進(jìn)入頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈則在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈一起匯入頭臂靜脈，匯合處的夾角稱為靜脈角，左右頭臂靜脈向下匯合形成上腔靜脈. 左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)角為79.4°，當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角時(shí)，由于靜脈角角度較大，所以導(dǎo)管較容易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，形成PICC頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位。

3.2 半臥位轉(zhuǎn)頜低頭法在預(yù)防頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位中的作用 本組研究中的觀察組在置管過(guò)程中采取半臥位，床頭抬高30°，頭下墊20cm枕頭，結(jié)果顯示觀察組發(fā)生頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位4例，發(fā)生率為4.55%，明顯低于對(duì)照組頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生率13.64%，說(shuō)明輔助患者采取半臥位轉(zhuǎn)頭低頜法在預(yù)防頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位有良好的效果。分析原因：（1）抬高床頭，可增加上腔靜脈的回血流量與流速，血流作用于導(dǎo)管，促使其向下進(jìn)入靜脈。（2）半臥位后，肩部高于心房平面，進(jìn)入頭臂靜脈的PICC 導(dǎo)管可以依靠重力作用，增加向下行進(jìn)的機(jī)率，避免進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。（3）對(duì)照組低頭法在置管前告知患者做相應(yīng)的配合，但由于不同患者的理解能力和合作程度均有區(qū)別，加之患者此時(shí)心理處于緊張狀態(tài)，可能出現(xiàn)肌肉僵硬、血管平滑肌痙攣收縮等情況，容易導(dǎo)致導(dǎo)管異位；半臥位轉(zhuǎn)頭低頜法，由助手協(xié)助患者下頜緊貼穿刺側(cè)肩部阻斷頸內(nèi)靜脈進(jìn)行送管，解決了患者理解能力和合作程度的差異，心理緊張等因素造成的頸內(nèi)靜脈阻斷不理想，從而降低導(dǎo)管異位風(fēng)險(xiǎn)，助手與患者的接觸也可以為患者提供一定的心理支持。半坐臥位（床頭抬高45°）能有效降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率，在實(shí)際操作中45°的斜面不利于穿刺物品的擺放，容易造成物品的滑落，不利操作和增加污染的風(fēng)險(xiǎn)。觀察組采用抬高床頭30°，頭下墊20cm枕頭的方法，可以妥善放置物品，同樣能增加血流和重力的作用；而且枕頭（頸部）抬高20cm，相當(dāng)于頭頸部抬高至500的角度，當(dāng)出現(xiàn)個(gè)體差異，PICC導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的交匯處，或患者低頭不到位時(shí)，頸部更強(qiáng)的重力和血流作用，也能促使導(dǎo)管向下進(jìn)入上腔靜脈。

2.3 半臥位轉(zhuǎn)頭低頜法患者容易接受 在PICC置管的過(guò)程中，采用傳統(tǒng)的低頭法使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成銳角防止導(dǎo)管異位，患者需努力轉(zhuǎn)頭、低頭，迫使下頜盡量靠近肩部，動(dòng)作難度較大，用勁力度大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，置管結(jié)束后患者常有較強(qiáng)的不適感和疲憊感，且頸部阻止壓迫的力度不夠；半臥位轉(zhuǎn)頭低頜法由助手協(xié)助患者轉(zhuǎn)頭、低頭，雙手自然重力用力力度較對(duì)照組大，并幫助患者半臥位維持此體位至送管結(jié)束，可以減輕用勁力度，患者的頭部有支撐點(diǎn)，無(wú)需自己用力，減輕了患者的不適感和疲憊感，更易被患者所接受。

綜上所述，在PICC置管操作中，半臥位轉(zhuǎn)頭低頜法能降低頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的發(fā)生率，且操作方法簡(jiǎn)單易行，易被患者接受，配合的有效性增加，助手配合作用遠(yuǎn)較患者自行轉(zhuǎn)頭效果更確切有效，同時(shí)能減輕患者的緊張心理和不適感，更易被患者接受，從而提高操作一步到位率，降低頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管異位率，可以減少或避免矯正次數(shù)，降低污染風(fēng)險(xiǎn)，避免反復(fù)矯正過(guò)程中導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的摩擦損傷，減少機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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