微創PSF聯合PVP預防骨質疏松性椎體壓縮性骨折再骨折的療效分析

陳恩良 李長明 許建柱 趙士杰 全仁夫

微創PSF聯合PVP預防骨質疏松性椎體壓縮性骨折再骨折的療效分析

陳恩良 李長明 許建柱 趙士杰 全仁夫

目的 探討微創椎弓根螺釘內固定（PSF）聯合經皮椎體成形術（PVP）預防胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）再骨折的臨床療效。方法 選取2011年7月至2013年5月收治的胸腰椎OVCF且無合并神經癥狀的患者56例，隨機分為對照組（n=29例）和觀察組（n=27例）。對照組只行雙側PVP，觀察組行PSF聯合PVP，比較兩組手術時間、骨水泥注入量、骨水泥分布和外漏情況，術前術后疼痛視覺模擬評分（VAS），測量患者術后X線片矢狀面Cobb角和椎體高度恢復情況。結果 對照組骨水泥注入量（5.1±1.2）ml，手術時間（31.2±3.8）min；觀察組骨水泥注入量（5.4±1.4）ml，手術時間（65.7±5.3）min。所有病例隨訪2年，觀察組術后14d、30d、2個月、6個月、1年、2年VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后Cobb’s角顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后各時點椎體高度恢復率顯著高于對照組（P＜0.05）。結論 微創PSF聯合PVP可以有效預防OVCF再骨折的發生。

骨質疏松 椎體壓縮性骨折 再骨折 經皮椎體成形術 椎弓根螺釘內固定

中老年患者，尤其是絕經期后婦女更容易發生骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）。目前針對此類患者的治療方法主要有保守治療、微創及開放性手術治療等［1］，經皮椎體成形術（PVP）和經皮后凸成形術（PKP）治療OVCF均能明顯緩解胸腰部疼痛，改善功能，獲得了良好的療效。但近年來關于PVP或PKP術后再發骨折的報道增多，因此本研究采用微創椎弓根螺釘內固定（PSF）聯合經皮椎體成形術治療OVCF，觀察其術后臨床療效，旨在闡明PSF聯合PVP比單純PVP 或PKP術更能預防再骨折的發生，給臨床治療OVCF提供一種更可靠的手術方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院自2011年7月至2013年5月收治的單節段胸腰椎新鮮屈曲型壓縮性骨折患者共56例，其中男18例，女38例；年齡61～87歲，平均年齡（75.2±5.7）歲。其中骨折部位：T9骨折2個，T10骨折3個，T11骨折7個，T12骨折7個，L1骨折13個，L2骨折8個，L3骨折12個，L4骨折3個，L5骨折1個。所有病例均為無明顯誘因起病致胸腰部疼痛，無雙下肢麻木、疼痛無力等神經根癥狀，體檢均胸腰部轉側活動障礙，壓痛陽性，四肢肌張力、肌力及感覺正常。AO分型為A1型，根據術前X線片（圖1A）、傷段CT及1.5T MRI檢查：Cobb角＞15°或高度丟失＞30%，CT示無明顯骨折塊突入椎管，MRI示無神經壓迫癥狀者納入治療隊列。根據患者意愿及經濟情況選擇術式，隨機分為對照組（n=29例）和觀察組（n=27例）。對照組行雙側PVP，觀察組行PSF聯合PVP。兩組病例年齡、性別及發病部位等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 患者入手術室后取俯臥位，實施心電監護，用細克氏針貼于皮膚作標志，C型臂X線機透視定位傷椎節段椎弓根（圖1B），劃線標識病椎。對照組消毒鋪巾后實施局部麻醉至骨膜，進針處作一約1cm切口，在C型臂X線機透視引導下將穿刺針緩慢穿刺至椎體前中1/3交界處，透視位置良好后拔除針芯，調和骨水泥（上海凱利泰科技股份有限公司）裝入專用注射器內，于“拉絲”期緩慢注入，透視監測骨水泥充盈情況，證實位置良好后，拔除針芯，術中反復詢問患者有無不適，至骨水泥凝固，拔針，局部紗布包扎按壓 5min止血。微創椎弓根觀察組行全身麻醉，經C型臂X線機透視后在腰背部正中旁開3cm處切開約1.5cm 4個Wiltse切口（圖1E），分離暴露傷椎上下各一個椎體的上關節突與橫突根部，C型臂X線機透視引導下調整角度打入兩對椎弓根螺釘（上海三友胸腰椎微創Zina）（圖1C）。然后在C型臂X線機透視引導下將穿刺針緩慢穿刺至雙側椎體前中1/3交界處，將骨水泥注入（方法同單純PVP組）（圖1D）。將連接棒預彎后皮下置入與椎弓根釘連接固定，并撐開復位，C型臂X線機透視位置良好，縫合。術后攝制X線片示椎弓根釘的位置和骨水泥在傷椎內的分布情況（圖1F），確定骨水泥未滲漏入椎管。術后平臥0.5h，第3天開始在腰圍保護下下床活動，開始功能鍛煉。

圖1 PF聯合PVP X線片

1.3 觀察指標 （1）臨床療效：觀察兩組手術時間，骨水泥注入量，骨水泥分布和外漏情況；術后常規攝正側位X線片，觀察有無骨水泥慘漏。（2）臨床療效：疼痛緩解情況分別在術前，術后2h、14d、30 d、2個月、6個月、12個月、2年進行視覺模擬評分法（VAS）評分：一條10cm 的直線，左端為無疼痛（0 分），右端為劇烈疼痛（10分），從左向右代表疼痛加重。評價時可讓患者對照此直線估計自己的疼痛程度。（3）影像學評估：患者術后X線片矢狀面Cobb角和椎體高度恢復情況。Cobb's 角度：術前術后攝脊柱X線側位片，分別在傷椎上一節椎體上終板及傷椎下一節椎體下終板處作平行線，兩條平行線的垂直線相交所得角度即為 Cobb's 角度；高度恢復率=（術前壓縮率-術后壓縮率）/術前壓縮率，其中椎體壓縮率=椎體原始前壁高度-傷椎前壁高度/椎體原始前壁高度。（4）再骨折例數：觀察術后兩組隨訪兩年期間內再骨折或鄰近椎體數量。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間VAS評分、Cobb's角及椎體高度比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后情況比較 所有病例均得到有效隨訪，平均隨訪24～28個月。兩組術后均無明顯神經受損及其他并發癥等。兩組手術時間、骨水泥注入量、骨水泥分布和外漏情況，見表1。

表1 兩組術中、術后情況比較（±s）

表1 兩組術中、術后情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別骨水泥注入量（ml）手術時間（min）觀察組5.4±1.465.7±5.3*對照組5.1±1.231.2±3.8

2.2 兩組患者手術前后 VAS 評分比較 兩組VAS評分在術后14d、30 d、2個月、6個月、1年、2年差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術前、術后2h差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后VAS評分均顯著低于術前，見表2。

表2 兩組患者手術前后 VAS 評分比較（±s）

表2 兩組患者手術前后 VAS 評分比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別術前術后2h14d30d2個月6個月1年2年觀察組8.9±0.72.6±1.02.1±1.2*1.7±0.9*1.4±0.6*1.2±0.7*0.8±1.2*0.6±1.1*對照組8.9±0.82.5±1.32.4±0.92.7±1.42.2±1.31.7±1.11.3±1.61.0±1.2

2.3 影像學評價 各組病例分別于各個時間點進行X線片檢查。對照組3例少量骨水泥外漏至椎體前緣，無明顯癥狀，隨訪過程中出現2例術后再骨折，6例術后出現相鄰椎體骨折現象。觀察組所有病例X線片顯示椎弓根螺釘位置良好，2例患者出現少量骨水泥滲入至椎體前緣，無明顯癥狀，隨訪過程中無1例出現術后傷椎再骨折或鄰近椎體骨折現象。兩組病例Cobb's角和椎體高度恢復情況見表3、4。

表3 兩組患者手術前后 Cobb's角比較（±s）

表3 兩組患者手術前后 Cobb's角比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別術前術后2h術后14d術后30d術后2個月術后6個月術后1年術后2年觀察組20.3±3.79.8±4.0*10.1±3.7*10.2±4.7*10.4±3.8*10.4±3.9*10.4±4.0*10.4±3.7*對照組20.8±4.114.1±3.816.0±3.116.2±3.216.5±4.216.6±3.716.6±4.916.6±3.9

表4 兩組患者手術前后椎體高度恢復率比較（±s）

表4 兩組患者手術前后椎體高度恢復率比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別術后2h術后14d術后30d術后2個月術后6個月術后1年術后2年觀察組67.5±12.3*56.9±9.7*56.6±10.3*56.5±11.2*56.3±9.3*56.2±12.1*56.2±10.4*對照組45.9±10.929.4±13.128.8±13.928.6±10.728.6±10.528.6±9.728.6±11.3

2.4 再骨折例數 所有病例均得到有效隨訪，隨訪期限為2年。觀察組隨訪2年發現，復查X線片未見有明顯骨水泥滲漏，椎體高度尚可，未發現有再次骨折現象；而在對照組的2年隨訪期內，共有4例患者發生傷椎再骨折現象，3例出現相鄰椎體骨折現象。見表5。

表5 兩組患者術后隨訪再骨折或相鄰椎體骨折現象比較（n）

3 討論

隨著我國人口老齡化的進程加快，老年性骨質疏松及其繼發的椎體壓縮性骨折患者數量逐年遞增。由骨質疏松引起的骨折好發于股骨近端及脊柱的胸、腰段，而對于老年患者尤其絕經后婦女，由于骨量減低、骨強度下降、骨脆性增加，日常活動中輕微損傷即可造成脆性骨折，其中以脊柱椎體壓縮性骨折多見?；仡櫺匝芯堪l現，在＞70歲人群中OVCF的發生率＞20%［2］。目前，OVCF的治療方法包括保守療法和手術療法，但是保守治療無法糾正脊柱畸形，且患者腰背痛無法緩解。目前無相關研究表明，保守治療中每個方法的治療時間與療效的關系，如臥床時間與骨折愈合的關系等。目前開展較成熟的微創手術主要為PVP和PKP［3］，微創手術可以達到穩定骨折、恢復椎體力學強度、防止椎體進一步壓縮和緩解疼痛的目標，使患者早期恢復正?；顒?。對于OVCF，雖然無研究明確證明PVP或PKP術比保守治療效果好，但通過臨床經驗，作者認為早期行微創手術治療是OVCF治療的最佳方法。但是在臨床上及通過文獻查詢［2，4］發現PVP或PKP術后引起的椎體再骨折及相鄰椎體骨折不容忽視，究其原因主要有以下幾方面：（1）高齡，骨質疏松嚴重。骨質疏松患者發生骨折的風險比正常人高，其原因在于骨質疏松患者的骨小梁結構稀疏，骨骼的強度下降，其脆性增加，輕微的外傷，甚至彎腰、打噴嚏均可引起相應椎體骨折的發生，而椎體成形術后再骨折亦是骨質疏松疾病發展過程中最常見的并發癥。（2）椎體生物力學改變。椎體成形術后，原病椎體的強度、剛度明顯增加，骨小梁分散應力的作用下降，導致強化椎體的終板內陷受阻，其后應力集中在鄰近椎體，這可能是鄰近節段骨折高發的力學基礎。（3）骨水泥因素。材料、量及分布，骨水泥滲漏都是首發骨折及鄰近椎體再骨折的危險因素。（4）椎體因素：椎體畸形，椎體內裂隙等。PVP或PKP術后發生再骨折的因素較多，但尚無統一定論，亦無有效的方法進行解決。因此尋求一種安全、簡便且能有效預防再次骨折的方法顯得尤其重要。

Padányi Csaba等［5］經椎弓根螺釘與骨水泥填充治療12例椎體壓縮性骨折，不僅脊柱的穩定性比術前提高，且無明顯骨水泥滲漏以及未發現神經傳導阻滯征象進展或螺釘松動。Fuentes等［6］采用短節段PSF聯合PKP術治療18例無明顯神經癥狀的椎體爆裂骨折，術后椎體高度平均恢復25%，Cobb's角平均減少11.28°，直至隨訪后期也未發生椎體高度及后凸角的明顯改變。因此，推測聯合PVP治療能有效預防OVCF再骨折的發生。

作者以PSF聯合PVP治療OVCF27例，患者Cobb's角由術前20.3°明顯降低至9.8°，椎體高度恢復率為67.5%，且連續隨訪2年發現，患者的Cobb's角有明顯變化，末次隨訪與術后2h相比，Cobb's角僅丟失0.6°，基本可忽略不計，隨訪2年未發現有椎體再骨折及相鄰椎體骨折現象。而單純PVP組患者Cobb's角由術前20.8°降低至14.1°，連續兩年的隨訪期發現，患者的Cobb's角有明顯變化，末次隨訪與術后2h相比，Cobb's角只丟失4.2°，較觀察組的0.6°多丟失3.6°，而椎體高度恢復率為45.9%，末次隨訪椎體高度恢復率為28.6%，椎體高低降低明顯，明顯增加了再骨折的風險。對照組隨訪2年內再骨折數達7例，占總數的24%。而觀察組無1例發生再骨折現象，說明微創PSF+PVP聯合治療OVCF能有效預防再骨折的發生。

本資料中所選病例均為老年人，且都有骨質疏松，微創PSF聯合PVP治療能有效減小上下椎弓根釘的應力，對前柱有較好的保護作用，因此能有效預防螺釘松動、斷釘及斷棒的情況。且傳統手術以棘突為中心做一長約10cm正中切口，術中出血多，且手術時間也相應增加，術后增加了皮膚不易愈合的可能性，本手術采用離棘突旁開約3cm處切開1.5cm 4個Wiltse切口，不僅切口小，且術中出血少，較傳統切口縮短了手術時間（比單純PVP術多約30min），也增加了美觀性。相較于單純PVP術，微創PSF聯合PVP術中骨水泥增加了約0.3ml，有助于恢復椎體高度，且術后2h VAS評分也較術前明顯降低，術后14d、30d、2個月、6個月、1年、2年兩組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明微創PSF聯合PVP比單純PVP具有更好的臨床療效。

綜上所述，微創PSF聯合PVP治療OVCF具有更好的療效，而且能有效預防傷椎及相鄰椎體再骨折的發生，值得臨床上廣泛使用。

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5 Padányi Csaba，Misik F，Papp Z，et a1.Treatment of osteoporotic vertebra1 compression fractures with PMMA～augmented pedic1e screw fixation.Ideggyogy Sz，2015，68（1～2）：52～58.

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Objective To evaluate the preventive effect ofminimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebral angioplasty in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures. Methods 56 patients in our hospital from July 2011 to May 2013 in our hospital were selected，who sustained thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures and no complicated with nervous symptoms of patients were randomly divided into 2 groups：29 cases of PVP group（control group），27 cases ofminimally invasive pedicle screw internal fixation combined with PVP group（experimental group），the control group only underwent bilateral percutaneous vertebroplasty operation，experimental group underwent pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebroplasty surgery，compared with two groups of surgical operation time，bone cement injection volume，bone cement distribution and leakage，preoperative and postoperative pain visual analogue scale （VAS）measurement in patients with postoperative X-ray sagittal plane Cobb angle and vertebral height restoration. Results In control group，bone cement injection volume was（5.1 + 1.2）ml，operation time was（31.2 + 3.8）min，bone cement injection volume of the experimental group was（5.4 + 1.4）ml，operation time was（65.7 + 5.3）min. All patients were followed up for 2 years，after operation in the experimental group was 14 days，30 days，2 months，6 months，1 year，2 years VAS score was significantly lower than that of control group（P＜0.05）；experimental group after Cobb's angle was significantly lower than that of control group（P＜0.05）；after surgery in the experimental group at each time point in the vertebral height restoration was significantly higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusion Minimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebral angioplasty can effectively prevent the occurrence of OVCF re fracture.

Osteoporosis Vertebral compression fractures Refracture Percutaneous vertebroplasty Pedicle screw fixation

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